后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的臨床研究*

陳永飛

(廣西壯族自治區(qū)寧明縣人民醫(yī)院， 廣西 寧明 532500)

后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的臨床研究*

陳永飛

(廣西壯族自治區(qū)寧明縣人民醫(yī)院， 廣西 寧明 532500)

目的:探討后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的療效。方法:選取我院2010年至2012年脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折20例患者，調(diào)查患者病情，并對其行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療。結(jié)果:治療后對所有患者進(jìn)行24個月回訪，所有患者術(shù)后均得到骨性愈合，無神經(jīng)、血管損傷，無感染或固定失敗情況發(fā)生。按照Kellgren－Lawrence膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行功能評定，優(yōu)12例，占60%，良6例，占30%，優(yōu)良率達(dá)90%。結(jié)論:對患者行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折，能直視骨折位置，便于操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛骨骨折; 內(nèi)固定; 后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折臨床上并不常見，但隨著生活的不斷發(fā)展，目前該疾病的發(fā)病率已逐漸上升。資料顯示，患者脛骨平臺后內(nèi)側(cè)一般容易發(fā)生骨折，由于該位置往往比較厚，因此難以解剖，且容易產(chǎn)生誤診或漏診現(xiàn)象，在治療時若使用前側(cè)入路方式，則很難確定骨折位置，術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎、復(fù)位不良等情況［1］。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折患者行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療具有良好的治療效果［2］，我院取2010年至2012年脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折20例患者行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，取得良好的效果，現(xiàn)將其內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取從2010年至2012年在我院接受診斷與治療的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折患者20例作為本文研究對象，其中男14例，女6例，患者年齡為29～56歲，平均年齡為(33.7±5.6)歲?；颊咧聜虬?高處墮落傷11例，車禍傷9例。所有患者均為閉合性骨折。受傷時間為48h內(nèi)，其中Moore I型骨折11例，Moore II型骨折9例。骨折位置為左側(cè)12例，右側(cè)8例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)過CT檢查符合骨折標(biāo)準(zhǔn)，患者無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):無重要血管及神經(jīng)損傷，無合并其它部位骨折等情況。

1.2 方法:對所有患者進(jìn)行X線片、CT掃描等，確定患者的骨折種類、是否發(fā)生移位及塌陷，以求采取適當(dāng)?shù)姆绞絹磉M(jìn)行骨骼內(nèi)固定。取患者俯臥位，在可透X射線平臺上，將氣墊或針頭墊在患者胸部的兩側(cè)處，使患膝彎曲約30°，仔細(xì)察看患者的后內(nèi)側(cè)切口所在的部位，沿著腓腸肌與半腱肌之間的縫隙緩慢進(jìn)入，進(jìn)入后向外掀開腓腸肌內(nèi)側(cè)與外側(cè)脛神經(jīng)，并向內(nèi)掀開半腱肌，切開其后關(guān)節(jié)囊上附著，顯露骨折塊，并進(jìn)行橫行切開關(guān)節(jié)囊，掀開內(nèi)側(cè)半月板，讓脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面充分顯露于視野下，讓手術(shù)者將骨折塊遠(yuǎn)端精確復(fù)位，最后選用T型鋼板頂彎塑性后用螺釘固定。此外，本研究對1例脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者行內(nèi)側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定，固定后改成仰臥位，在脛骨平臺下建立骨隧道，使用鋼絲固定，固定后透視可見患者骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定植入無誤。在進(jìn)行手術(shù)后，根據(jù)病情合理使用抗生素以及促進(jìn)骨骼愈合藥物，應(yīng)抬高患者患肢，從而有利于消腫及促進(jìn)血液循環(huán)。患者麻醉作用消失后幫助患者股四頭肌進(jìn)行收縮伸展運動。手術(shù)后3d左右在護(hù)理人員以及CPM機(jī)的幫助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運動，在治療21d后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后12周左右根據(jù)患者狀況可拄拐行走，治療后4個月后根據(jù)患者骨折愈合情況適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉，在此期間注意跟蹤記錄好患者骨折愈合時間、有無并發(fā)癥出現(xiàn)等情況。

1.3 功能評定:本研究將功能評定分成優(yōu)、良、差，優(yōu):患者骨折壓痛局部、骨折部位活動無異常情況，經(jīng)X線觀察骨折線模糊。良:患者骨折壓痛局部緩解，經(jīng)X線觀察骨折線清晰。差:患者骨折壓痛局部明顯，出現(xiàn)感染現(xiàn)象，骨折不愈合，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)異常。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)時間及住院時間:本次研究對所有患者治療后進(jìn)行隨訪分析，隨訪時間為8～24個月，平均時間為(14.6±5.2)個月。所有患者無血管、神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者手術(shù)時間、平均住院時間等方面統(tǒng)計，見表1。

表1 患者手術(shù)時間、平均住院時間統(tǒng)計

2.2 患者并發(fā)癥情況分析:按照Kellgren－Lawrence標(biāo)準(zhǔn)分析，患者并發(fā)癥情況見表2。

表2 患者并發(fā)癥情況分析 n(%)

2.3 患者典型病例影像學(xué)治療分析:患者典型病例影像學(xué)治療分析，見圖1所。

圖1 患者典型病例影像學(xué)顯示

2.4 Kellgren－Lawrence膝關(guān)節(jié)功能評定:在經(jīng)過治療后對所有患者進(jìn)行24個月回訪，所有患者術(shù)后均得到骨性愈合，無神經(jīng)、血管損傷，無感染或固定失敗情況發(fā)生。按照Kellgren－Lawrence膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行功能評定，優(yōu)12例，占60%，良6例，占30%，優(yōu)良率達(dá)90%。詳細(xì)如表3所顯示。

表3 膝關(guān)節(jié)功能評定 n(%)

3 討 論

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折骨折線偏后，一些患者會伴隨外側(cè)平臺后內(nèi)側(cè)骨折塌陷，治療時難以固定或顯露位置，根據(jù)相關(guān)研究顯示［3］，目前治療方法多從膝關(guān)節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)方向進(jìn)行內(nèi)固定，但由于脛骨平臺后側(cè)骨折固定系統(tǒng)缺乏，導(dǎo)致手術(shù)后患者恢復(fù)效果不如人意。本研究主要采用后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折，有效修復(fù)外側(cè)平臺骨折缺陷情況，治療內(nèi)側(cè)韌帶及半月板損傷，具有良好的治療效果。

3.1 脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折分型方法:脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折往往伴隨其他損傷，如膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)脫位等現(xiàn)象［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Moore分型將脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折分成I型和II型，其中I型骨折位于脛骨內(nèi)側(cè)踝冠狀面，其可導(dǎo)致一半以上關(guān)節(jié)面受累［5］，偶爾情況也會累及外側(cè)平臺。此外，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，容易導(dǎo)致股骨內(nèi)側(cè)后半脫位，加重骨折移位。II型骨折主要累及整個脛骨內(nèi)側(cè)，并容易導(dǎo)致外側(cè)骨折塌陷［6］，而內(nèi)側(cè)副韌帶受損甚至斷裂則需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。此外，一些研究人員還利用CT重新建立起立體結(jié)構(gòu)，然后再確定脛骨平臺的分型，及外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)三柱分型，其亦能有效評估患者骨折類型及位置，為術(shù)中尋找切口位置提供指導(dǎo)，是極具價值的分型方法。

3.2 脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折損傷機(jī)制:脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折往往是因為膝關(guān)節(jié)屈曲后便會到縱向的暴力作用，股骨和脛骨平臺后內(nèi)側(cè)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺凹面，外側(cè)平臺凸面。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，脛骨上端關(guān)節(jié)后傾角為1～18度，內(nèi)腳髁平臺后傾角20度，在進(jìn)行屈膝時，患者外側(cè)髁向后移位同時產(chǎn)生股骨外旋，左右以前后兩點形成20度角，后內(nèi)側(cè)劈裂情況嚴(yán)重，骨片較大。

3.3 手術(shù)固定方式:脛骨平臺后內(nèi)固定具有多種方式，但行前內(nèi)側(cè)拉力螺釘內(nèi)固定，由于其切口小，后側(cè)線路視野不充分，醫(yī)生難以在清晰視野下復(fù)位，此外，利用前后固定的螺釘具有把持力不夠的缺點，其強(qiáng)度性較差，容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失或固定不良等現(xiàn)象。

值得注意的是，用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折進(jìn)行治療，能充分暴露患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，有效測定半月板損傷情況，從而有利于固定術(shù)后修復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，手術(shù)過程中可以充分暴露脛骨平臺內(nèi)，讓手術(shù)者對骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和鋼板固定，然而，該手術(shù)方式對脛骨平臺后側(cè)進(jìn)行暴露過程中，容易造成組織張力過高，導(dǎo)致平臺后側(cè)暴露不充分，對膝蓋關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重影響，損害膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)容易導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)屈曲痙縮，嚴(yán)重者更會攣縮成45度，而經(jīng)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)則能避免對膝關(guān)節(jié)造成損傷，有助于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

相關(guān)研究人員對體外模擬脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折進(jìn)行了模擬實驗，并且對四種不同的固定方式進(jìn)行仔細(xì)對比，其中后內(nèi)側(cè)T型支撐鋼板固定脛骨平臺后骨折，能承載最大的支撐力，該方法使骨塊垂直移位最小，力學(xué)穩(wěn)定性相當(dāng)好，所以采用支撐鋼板內(nèi)固定能達(dá)到最佳的力學(xué)效果。此外，內(nèi)側(cè)骨折線多為斜線方向，內(nèi)后側(cè)入路可導(dǎo)致骨折線走向位于正骨塊后方，并使用螺釘垂直骨折線自后向前擰入，能獲得良好的復(fù)位效果。本文研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)對患者采用T型支撐鋼板固定后，發(fā)現(xiàn)效果很好，并沒有出現(xiàn)固定物斷裂情況或復(fù)位丟失的現(xiàn)象。

［1］俞光榮，張世民，夏江，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺單純后側(cè)、后外側(cè)骨折的初步報告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3):207～211.

［2］陳紅衛(wèi)，趙綱生，王子陽，等.脛骨平臺后髁骨折的CT分型［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(3):180～184.

［3］仲飆，張弛，孫輝，等.后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折的臨床研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，10:11.

［4］陳挺，湯欣.改良后內(nèi)側(cè)，后外側(cè)人路治療脛骨平臺后髁骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(11):945～949.

［5］李增春，李國風(fēng)，韓寧，等.經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的手術(shù)療效［J］.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，39 (2):172～175.

［6］明文義，溫宏，吳旭東，等.改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(18):3106～3108.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.02.046

1006－6233(2015)02－0309－03

廣西壯族自治區(qū)崇左市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目，(編號:13060911)