微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流治療慢性硬膜下血腫的臨床研究*

李東海， 方孟秋

(廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣西 崇左 532200)

微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流治療慢性硬膜下血腫的臨床研究*

李東海， 方孟秋

(廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣西 崇左 532200)

目的:觀察微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流與傳統(tǒng)鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫(Chronic subdural haematoma，CSDH)的療效對(duì)比。方法:臨床納入CSDH患者70例，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組。研究組進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)。觀察兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣、引流時(shí)間以及臨床療效。結(jié)果:治療前，兩組患者硬膜下血腫量差異無顯著性(P＞0.05)。研究組拔針前殘液量為(11.85±6.22)mL、顱內(nèi)積氣(4.34±2.35)mL、引流時(shí)間(3.71±0.66)d;對(duì)照組拔針前殘液量為(21.39±10.70)mL、顱內(nèi)積氣(14.65±9.68)mL、引流時(shí)間(4.85±0.80)d，差異均有顯著性(P＜0.05)。研究組治愈率為57.14%，對(duì)照組治愈率為31.43%，差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論:微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流治療CSDH的臨床療效確切，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床治療CSDH的首選。

微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流; 傳統(tǒng)鉆孔引流; 慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫 (chronic subdural haematoma，CSDH)是腦外科日常工作中較多遇到的一類疾病［1］。目前，對(duì)于CSDH的治療，以保守治療與手術(shù)治療為主。其中，手術(shù)治療是臨床上治愈CSDH最為有效的一種治療方法，而傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)則是臨床上采用最多的一種手術(shù)［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，目前微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室。本院采用微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)治療CSDH，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究共納入CSDH患者70例，均為2012年1月至2014年1月收治入院的手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組。研究組進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)，每組35例。研究組:男性24例，女性11例，年齡45～79歲，平均年齡(67.2±9.6)歲。血腫部位:單側(cè)血腫26例，雙側(cè)血腫9例。手術(shù)類型:單針微創(chuàng)穿刺21例，雙針微創(chuàng)穿刺11例，一側(cè)雙針微創(chuàng)穿刺加對(duì)側(cè)微創(chuàng)穿刺2例;對(duì)照組:男性25例，女性10例，年齡48～78歲，平均年齡(67.3±9.4)歲。血腫部位:單側(cè)血腫25例，雙側(cè)血腫10例。手術(shù)類型:單孔鉆孔引流23例，雙側(cè)單孔鉆孔引流10例，雙孔鉆孔引流2例。兩組患者性別、年齡、血腫部位等差異無顯著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法:所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查，確定血腫位置。①單針微創(chuàng)穿刺:穿刺點(diǎn)選擇血腫最為厚實(shí)的部位，局麻下針體于電動(dòng)驅(qū)動(dòng)下進(jìn)針，針尖進(jìn)入顱內(nèi)0.5cm。然后拔出針鉆頭，放置引流管。使用注射器抽吸硬膜的積血，同時(shí)記錄積血量。結(jié)束后使用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，以沖洗液變?yōu)榍辶翞橐?。最后接引流裝置進(jìn)行持續(xù)性引流，若發(fā)現(xiàn)引流液顏色變深，可再使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗;②雙針微創(chuàng)穿刺:穿刺點(diǎn)選擇為血腫長(zhǎng)徑兩端距邊緣2cm處，兩針間距離大于5cm，穿刺方法同上。使用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，以沖洗液變?yōu)榍辶翞橐?。最后接引流裝置，夾閉其中一支引流管，開放另一支引流管進(jìn)行持續(xù)性引流。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色變深，用輸液器經(jīng)夾閉的引流管滴入生理鹽水，直到開放支引流管的引流液變?yōu)榍辶?，每天?duì)流沖洗1～2次;③單孔鉆孔引流:選擇全麻或局麻，穿刺點(diǎn)選擇在血腫最厚實(shí)的部位。做一3cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，“十”字切開硬腦膜，放置一條引流管，不同方向使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗，直到?jīng)_洗液變的清亮為止，引流管頭端指向額部，縫合頭皮，接引流裝置進(jìn)行持續(xù)性引流;④雙孔鉆孔引流:選擇全麻或局麻，穿刺點(diǎn)選擇在血腫長(zhǎng)徑兩端距邊緣2cm處，做一3cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，切開硬腦膜各放置一引流管，用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)對(duì)流沖洗，直到?jīng)_洗液變的清亮為止，然后撥除低位引流管，縫合頭皮，最后高位引流管接引流裝置進(jìn)行持續(xù)性引流。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察兩組患者治療療效:治愈:CT檢查提示血腫消失，患者癥狀與體征消失，能夠進(jìn)行正常的生活及工作;好轉(zhuǎn):CT檢查提示血腫消失，患者癥狀好轉(zhuǎn)，但遺留有神經(jīng)功能的障礙，日常生活能夠自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力;未愈:CT檢查提示血腫沒有完全消失，患者癥狀與體征無明顯改善，生活不能自理。②觀察兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣以及引流時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較:研究組治愈率為57.14%，好轉(zhuǎn)率為42.86%、未愈率為0%;對(duì)照組治愈率為31.43%，好轉(zhuǎn)率為48.57%、未愈率為20.00%。研究組痊愈率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣以及引流時(shí)間比較:鉆孔前，兩組患者血腫量無明顯差異(P＞0.05)。研究組拔針前殘液量為(11.85±6.22)mL、顱內(nèi)積氣(4.34±2.35)mL、引流時(shí)間(3.71±0.66)d;對(duì)照組拔針前殘液量為(21.39±10.70)mL、顱內(nèi)積氣(14.65± 9.68)mL、引流時(shí)間(4.85±0.80)d，差異均有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療療效比較 n(%)

表2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣以及引流時(shí)間比較 (n，±s)

表2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣以及引流時(shí)間比較 (n，±s)

組別 例數(shù) 治療前(mL) 拔針前殘液量(mL) 顱內(nèi)積氣(mL) 引流時(shí)間(d)研究組 35 114.90±27.61 11.85±6.22 4.34±2.35 3.71±0.66對(duì)照組 35 113.67±24.56 21.39±10.70 14.65±9.68 4.85±0.80 t 0.20 4.56 6.12 6.50 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

CSDH屬于臨床上較多見的一種疾病，多見于老年人群。目前，臨床上對(duì)于CSDH的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解。但是，經(jīng)過多年的研究，國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)與老年性腦萎縮以及腦血管硬化等存在較為密切的聯(lián)系［3～5］。腦萎縮能夠造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙的增寬，導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，而硬膜與蛛網(wǎng)膜間隙疏散。因此，輕微的頭部外傷亦可能造成充盈延長(zhǎng)的橋靜脈發(fā)生撕裂，引發(fā)硬膜下積血［6，7］。硬膜下積血發(fā)生后，在一些炎癥介質(zhì)的作用下，如血管舒緩素、緩激肽以及血小板活化因子的分泌增加，積血周圍能夠形成一層纖維素薄膜。纖維素薄膜能夠不斷的增厚，同時(shí)伴有外膜新生毛細(xì)血管的增生、破裂出血，最終導(dǎo)致CSDH的發(fā)生［8］。臨床上關(guān)于CSDH最早的學(xué)說是“滲透壓梯度及半透膜學(xué)說”，隨著對(duì)CSDH臨床研究的深入，該學(xué)說已經(jīng)被證明錯(cuò)誤。目前，國(guó)內(nèi)外較為統(tǒng)一的CSDH學(xué)說為“血腫包膜出血、局部凝血障礙理論”。但是，機(jī)體內(nèi)哪種因子起到了主要作用，以及各因子間是否存在相互關(guān)聯(lián)，尚待進(jìn)一步研究。

手術(shù)是目前臨床上治療CSDH的一種有效方法，也是唯一能夠治愈本病的方法。在微創(chuàng)手術(shù)開展以前，傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)在臨床上的應(yīng)用最多。但是，傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)需要的時(shí)間較長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)被應(yīng)用于各類外科手術(shù)中。微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)遵循了傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)治療CSDH的基本原理。但是其對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。手術(shù)過程中不要進(jìn)行全麻，安全性較高。但是，筆者在查閱相關(guān)資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床上治療CSDH往往采用單針微創(chuàng)穿刺。對(duì)于血腫量較大的患者來說，該方法抽吸的積血有限，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在相關(guān)臨床癥狀與體征。本研究就中，對(duì)于CSDH積血較多的患者，進(jìn)行了雙針微創(chuàng)穿刺，從而避免了單針微創(chuàng)穿刺的缺點(diǎn)。

本研究分別采用微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流與傳統(tǒng)鉆孔引流治療CSDH。首先，療效學(xué)方面，研究組治愈率為57.14%，明顯高于對(duì)照組的31.43%(P＜0.05)。說明微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流能夠有效清除CSDH患者的積血。究其原因，我們認(rèn)為治療CSDH的核心在于徹底沖洗血腫腔以及持續(xù)性通暢引流。微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)能夠進(jìn)行持續(xù)性閉式引流，術(shù)中與術(shù)后可以多次進(jìn)行反復(fù)的沖洗。特別是采用雙針微創(chuàng)穿刺的患者，能夠進(jìn)行多次對(duì)流沖洗，可以在短時(shí)間內(nèi)能徹底清除陳舊性積血以及血凝塊。從鉆孔前后血腫量、顱內(nèi)積氣以及引流時(shí)間來看，研究組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明微創(chuàng)手術(shù)沖洗引流術(shù)能夠最大程度上清除患者的積血與血凝塊。此外，由于引流方式得當(dāng)，患者并不需要較長(zhǎng)的引流，從而可以有效避免長(zhǎng)期放置引流管引發(fā)的感染等情況。

［1］Kaliaperumal C，Khalil A，F(xiàn)enton E，et al.A prospective randomised study to compare the utility and outcomes of subdural and subperiosteal drains for the treatment of chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochirurgica，2012，154 (11):2083～2088.

［2］Tahsim－Oglou Y，Beseoglu K，Hnggi D，et al.Factors predicting recurrence of chronic subdural haematoma:The influence of intraoperative irrigation and low－molecular－weight heparin thromboprophylaxis［J］.Acta Neurochirurgica，2012，154(6):1063～1067.

［3］袁盾，趙杰，劉勁芳，等.417例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，38(5): 517～520.

［4］楊承勇，熊云彪，楊恒，等.內(nèi)鏡輔助下鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8):743～745.

［5］王慧曉，沈益金，陸洲，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(7):684～686.

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［8］田昵軍，姜武.微創(chuàng)錐孔引流與常規(guī)鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床療效對(duì)照分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，(11):1822～1824.

Minimally Invasive Surgical Irrigation and Drainage of CSDH

LI Donghai， FANG Mengqiu
(The People＇s Hospital of Chongzuo，Guangxi Chongzuo532200，China)

Objective:To compare effect of minimally invasive surgical irrigation and drainage and traditional drilling drainage on CSDH.Method:70 cases of patients with CSDH were selected and divided into research group and control group based on different surgical plans.Research group was given minimally inva-sive surgical irrigation and drainage，while control group was given traditional drilling drainage.The hematoma volume，pneumocephalus，drainage time，and clinical effects of both groups were observed.Result:Before treatment，there was no significant difference between hematoma in both groups(P＞0.05).For research group，the residue amount was(11.85±6.22)mL，pneumocephalus(4.34±2.35)mL，and drainage time(3.71±0.66)days;for control group，the residue amount was(21.39±10.70)mL，pneumocephalus(14.65±9.68)mL，and drainage time(4.85±0.80)days.The differences were statistically significant(P＜0.05).The cure rate of research group was 57.14%，while 31.43%for the control group.The difference was significant(P＜0.05).Conclusion:The clinical effect of minimally invasive surgical irrigation and drainage of CSDH is exact，with features of less trauma and simple operation，which can be used as preferred clinical treatment of CSDH.

Minimally invasive surgical irrigation and drainage; Traditional drilling drainage; CSDH

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.02.018

1006－6233(2015)02－0228－04

廣西壯族自治區(qū)崇左市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):崇科攻13090701)