低三碘甲狀腺原氨酸綜合征與陽虛證候相關(guān)性研究※

楊際平 邵 穎 郭宗兵

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟寧 272100)

低三碘甲狀腺原氨酸綜合征與陽虛證候相關(guān)性研究※

楊際平 邵 穎△郭宗兵

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟寧 272100)

目的 探討低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征與陽虛證候的相關(guān)性，為低T3陽虛證候的中醫(yī)辨證提供依據(jù)。方法 收集105例低T3綜合征患者為觀察組，選擇50例健康體檢者為對照組，借助現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法，研究低T3綜合征與陽虛證候的相關(guān)性。結(jié)果 觀察組血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平明顯低于對照組(P<0.05)，2組促甲狀腺激素(TSH)水平雖均在正常范圍內(nèi)，但觀察組與對照組相比較有所下降(P<0.05)。觀察組出現(xiàn)頻率最多的陽虛癥狀是畏寒肢冷(59.0%)，其次為倦怠乏力(54.3%)；觀察組陽虛證(脾陽虛證、腎陽虛證、脾腎陽虛證)共87例，占82.86%，比例最高；脾腎陽虛證TT3水平最低，與脾陽虛證、腎陽虛證及其他證型相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；脾腎陽虛證陽虛癥狀積分明顯高于脾陽虛證、腎陽虛證及其他證型(P<0.05)。結(jié)論 低T3綜合征中陽虛證占首位，其中脾腎陽虛證、脾陽虛證所占比例最高，以畏寒肢冷為主要臨床表現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷陽虛證型，低T3綜合征陽虛程度越重，T3水平越低。

功能正常甲狀腺病綜合征；陽虛；中醫(yī)證候

低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征是正常甲狀腺病態(tài)綜合征最常見的一種，是由非甲狀腺的全身性疾病、手術(shù)及禁食引起的甲狀腺功能異常，約占正常甲狀腺病態(tài)綜合征住院患者的25%～50%[1]。低T3綜合征出現(xiàn)及T3的下降程度與全身疾病嚴重程度有密切聯(lián)系，常出現(xiàn)畏寒肢冷、自汗乏力等癥狀。本研究通過收集105例低T3綜合征患者的臨床癥狀、體征、甲狀腺激素水平，并與50例體檢健康者對照，借助現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法研究低T3綜合征與陽虛證候的相關(guān)性，為低T3綜合征陽虛證候的中醫(yī)辨證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院中醫(yī)科2013-01—2013-12低T3綜合征患者105例(門診11例，住院94例)作為觀察組，其中男45例，女60例；年齡22～99歲，平均(63.09±16.66)歲；病程2.0～19.5個月，平均(12.37±7.21)個月；原發(fā)?。汗谛牟?0例，原發(fā)性高血壓35例，2型糖尿病33例，腦梗死22例，心律失常22例，感染性疾病13例，慢性腎病12例，腫瘤5例，其他疾病18例。隨機選取本院健康體檢中心無任何疾病健康體檢者50例作為對照組，其中男22例，女28例；年齡23～87歲，平均(47.12±15.84)歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)分泌學(xué)》中相關(guān)內(nèi)容[2]，主要診斷依據(jù)：①非甲狀腺本身病變，如嚴重疾病、饑餓等因素導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平減低；②無甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；③血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)濃度減低，血清反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)升高，血清總甲狀腺素(TT4)正常，血清游離甲狀腺素(FT4)濃度正?；蚱?，促甲狀腺激素(TSH)基本正常。

1.2.1.2 中醫(yī)辨證診斷標準 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》中陽虛證的診斷標準[3]。

1.2.2 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準者，血TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常。②同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①精神病患者；②患有甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎及甲狀腺切除術(shù)后等；③近期服用過影響甲狀腺激素水平的藥物，如雌激素、糖皮質(zhì)激素、呋塞米、胺碘酮、造影劑、鎮(zhèn)靜藥物、組胺類及多巴胺類藥物等；④不同意進入本項研究者。

1.3 研究方法 根據(jù)文獻[3]篩選常見陽虛癥狀、體征，編制成“低T3綜合征患者陽虛癥狀調(diào)查量表”。采用現(xiàn)場調(diào)查的方法，調(diào)查員根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容，與調(diào)查對象一對一逐條詢問，均必須認真、詳細記錄調(diào)查表的全部項目，同時記錄測定2組甲狀腺激素水平，F(xiàn)T4試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供，嚴格按照說明書操作，并建立數(shù)據(jù)庫。比較分析2組陽虛癥狀積分[3]情況，并對觀察組陽虛癥狀的發(fā)生頻率進行排列分析；參照文獻[3]，對觀察組患者辨證分析，比較各證型低T3綜合征的甲狀腺激素水平，分析其相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 2組年齡比較 低T3綜合征組年齡最小22歲，最大99歲，平均(63.09±16.66)歲；對照組最小23歲，最大87歲，平均(47.12±15.84)歲。2組年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示低T3綜合征常見于年齡較大者。

2.2 2組甲狀腺激素水平比較 見表1。

表1 2組甲狀腺激素水平比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，與對照組比較，觀察組TT3、FT3水平明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組TSH水平均在正常范圍內(nèi)(0.3～4.2 mU/L)，但觀察組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TT4、FT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組陽虛例數(shù)及癥狀積分[3]比較 見表2。

表2 2組陽虛例數(shù)及癥狀積分比較

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，觀察組陽虛癥狀積分明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 觀察組105例陽虛癥狀頻數(shù)及頻率 見表3。

表3 觀察組105例陽虛癥狀頻數(shù)及頻率

由表3可見，觀察組中出現(xiàn)頻率最多的陽虛癥狀是畏寒肢冷，其余依次為倦怠乏力、腰膝痠軟、腹脹、自汗、大便稀薄、精神萎靡、納少、夜尿多、下肢水腫、性欲減退。

2.5 觀察組105例各證型比較 觀察組105例中脾陽虛證39例(37.14%)，腎陽虛證15例(14.29%)，脾腎陽虛證33例(31.43%)，其他證型18例(17.14%)，包括心氣不足證7例，濕熱內(nèi)蘊證3例，氣滯血瘀證5例，肝腎陰虛證3例。

2.5.1 觀察組105例各證型陽虛癥狀積分比較 見表4。

表4 觀察組105例各證型間陽虛癥狀積分比較 分，±s

與脾陽虛證比較，*P<0.05；與腎陽虛證比較，△P<0.05；與其他證型比較，#P<0.05

由表4可見，脾陽虛證、腎陽虛證、脾腎陽虛證陽虛癥狀積分高于其他證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；脾腎陽虛證的陽虛癥狀積分高于脾陽虛證、腎陽虛證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，脾陽虛證與腎陽虛證比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5.2 觀察組105例各證型甲狀腺激素水平比較 見表5。

表5 觀察組105例各證型甲狀腺激素水平比較 ±s

與脾陽虛證比較，*P<0.05；與腎陽虛證比較，△P<0.05；與其他證型比較，#P<0.05

由表5可見，腎陽虛證、脾腎陽虛證分別與脾陽虛證、其他證型比較TT3水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，脾腎陽虛證與腎陽虛證比較TT3水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，脾陽虛證、其他證型比較TT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；脾腎陽虛證分別與脾陽虛證、腎陽虛證、其他證型比較FT3水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各證型間兩兩比較FT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TT4、FT4、TSH水平各證型間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

低T3綜合征患者一般甲狀腺本身功能正常，血清T3水平降低是其臨床特點[4]。低T3綜合征的出現(xiàn)及T3下降程度與全身疾病嚴重程度有密切聯(lián)系，提示病情比較嚴重，預(yù)后不良[5]。本研究結(jié)果顯示，低T3綜合征可見于多種疾病中，其本身并不是一種疾病，而是各種疾病發(fā)病時的一種機體狀態(tài)，可能是一種自我保護機制，也可能是疾病損傷性的結(jié)果。

低T3綜合征原發(fā)病多樣，病機復(fù)雜，臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝痠軟、腹脹、自汗、大便稀薄等陽虛癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，低T3綜合征的常見病因包括感染性疾病、膿毒血癥、各種外科手術(shù)后、頭部損傷、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代謝性疾病、異體骨髓移植、糖尿病、營養(yǎng)不良、饑餓、結(jié)締組織疾病(特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、精神性疾病以及應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療等[6-11]。低T3綜合征甲狀腺激素水平異常變化的原因并非甲狀腺本身病變的結(jié)果，主要是全身疾病時抑制下丘腦—垂體—甲狀腺系統(tǒng)，甲狀腺激素分泌減少，而產(chǎn)生低T3綜合征[12]。其主要作用機制可能是：①甲狀腺激素外周代謝障礙使5＇-脫碘酶活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)化減少，或T3的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T3轉(zhuǎn)化為rT3增加，故血清T3減低，rT3增高；②下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能紊亂；③甲狀腺激素結(jié)合球蛋白減少；④細胞因子如白細胞介素(IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)等的作用以及T3受體的調(diào)節(jié)受損等，均影響T4向T3轉(zhuǎn)化[13]。因各種原因?qū)е孪虑鹉X—垂體—甲狀腺軸、甲狀腺素與血漿蛋白的結(jié)合、組織對甲狀腺激素的攝取、甲狀腺素與受體間相互作用等的調(diào)節(jié)發(fā)生變化及甲狀腺激素代謝異常所致[14]。

低T3綜合征所呈現(xiàn)的虛寒征象源于疾病對機體的損傷。血清T3主要參與機體的分解代謝，T3水平降低可保護機體，減少消耗，但同時導(dǎo)致機體能量代謝低下、體熱不足，與陽虛證具有共同病理基礎(chǔ)，故屬于中醫(yī)虛損、虛勞范疇。在各種病因中，或是因虛致病，因病成勞，或是因病致虛，久虛不復(fù)成勞，主要為氣、血、陰、陽虛損，病位在五臟，以脾、腎兩臟尤甚。《素問·通評虛實論》曰“精氣奪則虛”，《證治匯補·虛損》也指出“虛者，血氣之空虛也；損者，臟腑之損壞也”，說明了虛損證的病機。中醫(yī)學(xué)主張“陽主動而陰主靜，陽主化氣陰主成形”，因此功能減退多屬陽虛陰盛。腎為先天之本，真陽所居，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衰，命火不足，導(dǎo)致脾陽不足，亦或兼心陽不足，故低T3綜合征病位主要在脾、腎二臟，可涉及心?；蛳忍煜虏蛔悖伢w陽虛，腎陽虛衰；或飲食不節(jié)、用藥不當，損傷脾胃，以致脾陽虧虛，脾失運化，無以滋養(yǎng)他臟；或久病傷陽，損傷脾腎，導(dǎo)致陽氣衰弱，發(fā)為本病。人至老齡，腎氣漸衰，腎陽不足，更易發(fā)生低T3綜合征。研究證實，溫補腎陽藥物能提高甲狀腺功能減退癥患者血清中甲狀腺激素的濃度，尤其是血清T3濃度[15]。張躍峰[16]對甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合征患者使用附子治療，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯改善，T3回升較快。由此可見低T3綜合征與脾腎陽虛關(guān)系密切。

本研究結(jié)果顯示，低T3綜合征可發(fā)生于各年齡階段，但在老年人中發(fā)生率更高。因為隨著年齡的增大，機體功能減退，各種老年常見病，如糖尿病、高血壓、冠心病、卒中、慢性呼吸道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率升高及其慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，均可導(dǎo)致低T3綜合征的發(fā)病率增加。孫思邈在《千金翼方·養(yǎng)老大例》中云：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰?！闭f明人至老年，陽氣漸衰，陰陽失衡，衰老征象漸現(xiàn)。老年人臟腑氣血陰陽俱衰，陽氣日微，陽虛為老年人常見表現(xiàn)，這與T3水平低的臨床表現(xiàn)相一致。

本研究結(jié)果還顯示，低T3綜合征組陽虛證例數(shù)及陽虛證候積分均明顯高于對照組，低T3綜合征組TT3、FT3水平明顯低于對照組。低T3綜合征組各陽虛證型間陽虛癥狀積分的對比表明，脾腎陽虛證積分明顯高于其他各組，陽虛程度較脾陽虛證、腎陽虛證加重(P<0.05)。各陽虛證型間甲狀腺激素水平的對比說明，脾腎陽虛證TT3、FT3水平較脾陽虛證、腎陽虛證均明顯降低，提示血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷陽虛證型。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互資助，若脾陽虛日久，后天之本累及先天，損及腎陽；同樣若腎陽不足，不能溫煦脾陽，均導(dǎo)致脾腎陽虛證。脾腎陽虛證陽虛程度較脾陽虛證、腎陽虛證進一步加重，陽虛癥狀積分升高，T3水平進一步下降，說明陽虛程度越重，T3水平也越低。麥美琪等[17]在研究甲狀腺激素水平與急性虛證及其分型關(guān)系時也提出，以氣虛證甲狀腺激素水平最高，血虛組次之，陽虛組最低。

從低T3綜合征的發(fā)病機制來看，它是機體的一種自我保護機制。無論哪種疾病，其本質(zhì)無非陰陽失衡，陰損及陽，陽虛為致病之根本，陽氣的盛衰提示疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。血清T3主要參與機體的分解代謝,體現(xiàn)人體陽氣的部分功能，其水平的高低也能夠反映病情的變化。本研究結(jié)果顯示,低T3綜合征脾腎陽虛證陽虛程度最重，T3水平最低，預(yù)后最差。所以，TT3、FT3水平有可能成為陽虛證型的客觀參考依據(jù)，也可用來幫助判斷陽虛程度的輕重。

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(本文編輯：石 康)

Investigation of the correlation of low triiodothyronine syndrome and Yang deficiency syndrome in traditional Chinese medicine

YANGJiping，SHAOYing，GUOZongbing.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine，F(xiàn)irstPeople'sHospitalofJiningCityinShandongProvince，Shandong，Jining272100

Objective To investigate the correlation of low triiodothyronine (T3) syndrome and Yang deficiency syndrome in traditional Chinese medicine (TCM)，to provide a basis of Yang deficiency type of TCM syndrome differentiation. Methods 105 patients with low-T3syndrome were collected in observation group.50 health controls were collected in control group.The correlation of low T3syndrome and yang deficiency syndrome was analyzed by modern statistics. Results The levels of serum total triiodothyronine (TT3) and free triiodothyronine (FT3) in observation group were obviously lower than those in control group (P<0.05).The content of thyroid stimulating hormone (TSH) at normal level in two groups，but the TSH content in observation group was decreased as compared with that in control group (P<0.05).The highest frequency syndrome of yang deficiency was extreme chilliness (59.0%) in observation gorup，next for lassitude and asthenia (54.3%).There were 87 patients with yang deficiency syndrome (spleen-yang deficiency syndrome，kidney-yang deficiency syndrome，spleen and kidney yang deficiency syndrome) in observation group，with the highest rate (82.86%).The level of TT3in syndrome of kidney-yang deficiency was the lowest as compared with that in syndrome of spleen-yang deficiency，kidney-yang deficiency and other syndrome (P<0.05).The symptom score of spleen and kidney yang deficiency type was obviously superior to that in the type of spleen-yang deficiency，kidney-yang deficiency and other syndrome (P<0.05).Conclusion The yang deficiency syndrome occupies the first place in low T3syndrome.The highest occurrence frequency symptom was extreme chilliness，that the spleen and kidney yang deficiency syndrome and spleen yang deficiency syndrome occupied the highest proportion.The change of serum thyroid hormone level can help to determine the yang deficiency syndrome.The more severe yang deficiency in low T3syndrome，the T3level was lower.

Euthyroid sick syndromes; Yang deficiency; Traditional Chinese medicine syndrome

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.006

※ 項目來源：2012年濟寧市科技計劃項目(編號：2012jnjz04)

楊際平(1962—)，男，主任醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向：內(nèi)分泌、呼吸等疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

R581；R581.904；R241.3

A

1002-2619(2015)09-1298-05

2014-07-31)

△ 通訊作者：山東省濟寧市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟寧 272100