楊春芳,任雁林,王靜輝,喬建新
(1.河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站婦產(chǎn)科,河北萬全076250;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北張家口075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,河北張家口075000)
妊娠期高血壓疾病、高血壓腦病致腦外傷抽搐誤診子癇1例分析
楊春芳1,任雁林2,王靜輝3,喬建新3
(1.河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站婦產(chǎn)科,河北萬全076250;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北張家口075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,河北張家口075000)
高血壓;妊娠;高血壓腦病;誤診
患者,女性,25歲,孕7月,第一胎,抽搐3次、伴頭痛于2012年11月3日23:00急診轉(zhuǎn)入河北北方醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科。末次月經(jīng)不詳,孕早期超聲提示宮內(nèi)孕、單胎。孕4個月自覺出現(xiàn)胎動,無定期正規(guī)產(chǎn)檢。入院前2 h,患者起夜時突然暈厥跌倒抽搐,家人及時送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,測血壓160/110 mmHg,間斷性全身抽搐發(fā)作3次,伴短暫昏迷。無肢體癱瘓,意識清醒時煩躁、述頭痛。無高血壓和癲癇病史。查體:意識清楚,語言流利,困倦,煩躁,無惡心嘔吐;血壓180/110 mmHg,體溫36.8℃,呼吸20次/min,脈搏88次/min;雙側(cè)瞳孔等大正圓,反射靈敏,眼球活動自如,無復(fù)視,無眼震;全身無水腫;四肢肌力、肌張力正常,病理反射未引出。腹部檢查:膨隆,宮高26 cm,腹圍96 cm,胎位右枕前位,胎心 120次/min,無宮縮。白細胞28.31×109/L,中性粒細胞0.93;尿蛋白(++);凝血正常;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶97 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶130U/L,肌酐51μmol/L,乳酸脫氫酶1 710 U/L。初步診斷:晚期妊娠,妊娠期高血壓疾病,子癇,Hellp綜合征?甘露醇降顱壓、硫酸鎂解痙降壓治療時,出現(xiàn)宮縮、抽搐1次,口吐白沫,全身肌肉節(jié)律性收縮,昏迷,后恢復(fù)意識。冬眠藥物(氯丙嗪50mg,異丙嗪50 mg,杜冷丁100 mg)緊急處理后,全麻下剖宮產(chǎn)終止妊娠,分娩一980 g女活嬰,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。11月4日白細胞23.16×109/L,中性粒細胞0.93,血小板88×109/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶127 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶157 U/L。11月5日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房,每6 h 1次口服硝苯地平降壓,血壓控制不平穩(wěn),波動在120~180/ 80~110 mmHg,患者表情淡漠,述雙側(cè)顳部劇烈疼痛。白細胞22×109/L,中性粒細胞0.807,血小板73×109/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶97 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶112 U/L,乳酸脫氫酶1 666 U/L。體溫正常,神經(jīng)系統(tǒng)一般查體未見異常,腹部切口、子宮復(fù)舊良好,陰道惡露不多、無臭味。追述患者發(fā)病前跌倒病史、劇烈頭痛、血壓控制不穩(wěn)定、手術(shù)后血小板呈減少趨勢,提示可能有顱內(nèi)出血。靜臥,繼續(xù)甘露
醇降顱壓,頭顱MRI。MRI報告右側(cè)額、顳部硬膜下血腫(急性-亞急性早期),右額葉腦挫裂傷,少量蛛網(wǎng)膜下出血及損傷。再次查體,頸項強硬,Kernig征(+),Brudzinski征(+),余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常,轉(zhuǎn)神經(jīng)外科非手術(shù)治療腦外傷。11月13日白細胞11.6×109/L,中性粒細胞0.577,血小板335×109/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶48 U/L;尿蛋白(+)。11月21日頭痛加重,腦CT提示血腫較大,行鉆孔引流術(shù),硬膜下陳舊性積血涌出。11月23日復(fù)查腦CT:腦膨脹良好。11月26日查體,腦膜刺激征均為陰性。高壓氧治療改善腦挫傷局部水腫。12月4日患者血壓 130/80 mmHg;尿蛋白(-);出院。
討 論 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,表現(xiàn)為高血壓,蛋白尿、水腫,嚴(yán)重者子癇抽搐、肝酶升高、血小板減少、溶血等。該患者高血壓,蛋白尿20 d(++降為+,轉(zhuǎn)陰),肝酶升高持續(xù)10 d呈逐漸降低趨勢,血小板減少,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(胎兒8月齡,體質(zhì)量980 g)診斷妊娠期高血壓疾病明確。
妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重者發(fā)展為子癇前期和子癇,可并發(fā)罕見的各種非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血?;颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后,體溫正常,神經(jīng)系統(tǒng)一般查體未見異常,腹部切口、子宮復(fù)舊良好,陰道惡露正常;但劇烈頭痛、血壓控制不穩(wěn)定、術(shù)后血小板呈減少趨勢。我們曾一度考慮患者可能為子癇并發(fā)顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血分為腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因是動脈瘤或動靜脈畸形破裂,發(fā)病時有劇烈頭痛、抽搐,甚至昏迷死亡;誤診很常見,延遲診斷及治療可達25%[1]?;颊哳^顱MRI報告右側(cè)額、顳部硬膜下血腫(急性-亞急性早期),提示為創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。
患者診療過程中誤診之處:病史采集時,遺漏患者是突然暈厥致跌倒;忽視患者起病急驟,劇烈頭痛,頭痛部位在意識清楚時能確切定位;抽搐發(fā)作似子癇的全身性肌肉抽動,發(fā)病時因使用鎮(zhèn)靜藥物使腦膜刺激征陽性不典型,或系統(tǒng)查體時未能及時發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性;緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)前未做頭顱CT檢查不能發(fā)現(xiàn)外傷致硬膜下的血腫。所幸的是整個治療無不當(dāng),絕對臥床休息,及時降顱壓、解痙、降血壓,足量的止痛、鎮(zhèn)靜,適時剖宮產(chǎn)終止妊娠、鉆孔引流術(shù)?;颊甙l(fā)病跌倒前突然暈厥,出現(xiàn)腦功能障礙,可能的病因是腦血管痙攣。妊娠期高血壓疾病使全身小動脈痙攣,包括腦血管痙攣,血壓驟然急劇升高引起急性全面性腦功能障礙,即高血壓腦病起病-暈厥。暈厥后跌倒,跌倒后腦外傷,腦外傷致顱內(nèi)血腫、高顱壓、腦血管痙攣,間斷性抽搐、子癇發(fā)作或似子癇,無深昏迷,誤為妊娠期高血壓疾病-子癇。我院產(chǎn)科醫(yī)師掌握“妊娠期高血壓疾病診療指南”[2],當(dāng)孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時及時剖宮產(chǎn)終止妊娠,控制了病情進一步惡化。
患者無孕前體檢和定期正規(guī)產(chǎn)檢,缺乏既往基礎(chǔ)血壓及孕期血壓資料。如果患者或家屬能提供孕期血壓,醫(yī)生診病思路就不會僅僅局限于常規(guī)產(chǎn)科思維而會考慮神經(jīng)系統(tǒng)。規(guī)范的產(chǎn)前檢查能及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)護和處理孕婦的異常狀況,基層醫(yī)療保健管理分工不能無作為,監(jiān)管基層醫(yī)療的孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健管理的工作尤為重要。促進醫(yī)療改革,各級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范服務(wù)行為,對提高服務(wù)能力意義重大[3]。
[1]Craigo SD,Baker ER.妊娠合并癥[M].楊慧霞主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:443-450.
[2]時春艷,林建華,楊慧霞.中華醫(yī)學(xué)會第九次全國婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)會議紀(jì)要(產(chǎn)科部分)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(3): 237-240.
[3]張為遠.產(chǎn)科領(lǐng)域面臨的機遇與挑戰(zhàn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(4):261-263.
(本文編輯:許卓文)
R544.1
C
1007-3205(2015)02-0165-03
2013-10-15;
2014-01-19
河北省人口和計劃生育委員會科研計劃項目(2012-A29)
楊春芳(1973-),女,河北萬全人,河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事婦幼保健研究。
10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.016