妊娠期高血壓疾病、高血壓腦病致腦外傷抽搐誤診子癇1例分析

楊春芳，任雁林，王靜輝，喬建新

(1.河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站婦產(chǎn)科，河北萬全076250;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北張家口075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北張家口075000)

妊娠期高血壓疾病、高血壓腦病致腦外傷抽搐誤診子癇1例分析

楊春芳1，任雁林2，王靜輝3，喬建新3

(1.河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站婦產(chǎn)科，河北萬全076250;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北張家口075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北張家口075000)

高血壓;妊娠;高血壓腦病;誤診

患者，女性，25歲，孕7月，第一胎，抽搐3次、伴頭痛于2012年11月3日23:00急診轉(zhuǎn)入河北北方醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科。末次月經(jīng)不詳，孕早期超聲提示宮內(nèi)孕、單胎。孕4個月自覺出現(xiàn)胎動，無定期正規(guī)產(chǎn)檢。入院前2 h，患者起夜時突然暈厥跌倒抽搐，家人及時送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓160/110 mmHg，間斷性全身抽搐發(fā)作3次，伴短暫昏迷。無肢體癱瘓，意識清醒時煩躁、述頭痛。無高血壓和癲癇病史。查體:意識清楚，語言流利，困倦，煩躁，無惡心嘔吐;血壓180/110 mmHg，體溫36.8℃，呼吸20次/min，脈搏88次/min;雙側(cè)瞳孔等大正圓，反射靈敏，眼球活動自如，無復(fù)視，無眼震;全身無水腫;四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腹部檢查:膨隆，宮高26 cm，腹圍96 cm，胎位右枕前位，胎心 120次/min，無宮縮。白細胞28.31×109/L，中性粒細胞0.93;尿蛋白(++);凝血正常;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶97 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶130U/L，肌酐51μmol/L，乳酸脫氫酶1 710 U/L。初步診斷:晚期妊娠，妊娠期高血壓疾病，子癇，Hellp綜合征?甘露醇降顱壓、硫酸鎂解痙降壓治療時，出現(xiàn)宮縮、抽搐1次，口吐白沫，全身肌肉節(jié)律性收縮，昏迷，后恢復(fù)意識。冬眠藥物(氯丙嗪50mg，異丙嗪50 mg，杜冷丁100 mg)緊急處理后，全麻下剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩一980 g女活嬰，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。11月4日白細胞23.16×109/L，中性粒細胞0.93，血小板88×109/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶127 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶157 U/L。11月5日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，每6 h 1次口服硝苯地平降壓，血壓控制不平穩(wěn)，波動在120～180/ 80～110 mmHg，患者表情淡漠，述雙側(cè)顳部劇烈疼痛。白細胞22×109/L，中性粒細胞0.807，血小板73×109/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶97 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶112 U/L，乳酸脫氫酶1 666 U/L。體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)一般查體未見異常，腹部切口、子宮復(fù)舊良好，陰道惡露不多、無臭味。追述患者發(fā)病前跌倒病史、劇烈頭痛、血壓控制不穩(wěn)定、手術(shù)后血小板呈減少趨勢，提示可能有顱內(nèi)出血。靜臥，繼續(xù)甘露

醇降顱壓，頭顱MRI。MRI報告右側(cè)額、顳部硬膜下血腫(急性-亞急性早期)，右額葉腦挫裂傷，少量蛛網(wǎng)膜下出血及損傷。再次查體，頸項強硬，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科非手術(shù)治療腦外傷。11月13日白細胞11.6×109/L，中性粒細胞0.577，血小板335×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶48 U/L;尿蛋白(+)。11月21日頭痛加重，腦CT提示血腫較大，行鉆孔引流術(shù)，硬膜下陳舊性積血涌出。11月23日復(fù)查腦CT:腦膨脹良好。11月26日查體，腦膜刺激征均為陰性。高壓氧治療改善腦挫傷局部水腫。12月4日患者血壓 130/80 mmHg;尿蛋白(-);出院。

討 論 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，表現(xiàn)為高血壓，蛋白尿、水腫，嚴(yán)重者子癇抽搐、肝酶升高、血小板減少、溶血等。該患者高血壓，蛋白尿20 d(++降為+，轉(zhuǎn)陰)，肝酶升高持續(xù)10 d呈逐漸降低趨勢，血小板減少，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(胎兒8月齡，體質(zhì)量980 g)診斷妊娠期高血壓疾病明確。

妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重者發(fā)展為子癇前期和子癇，可并發(fā)罕見的各種非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后，體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)一般查體未見異常，腹部切口、子宮復(fù)舊良好，陰道惡露正常;但劇烈頭痛、血壓控制不穩(wěn)定、術(shù)后血小板呈減少趨勢。我們曾一度考慮患者可能為子癇并發(fā)顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血分為腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因是動脈瘤或動靜脈畸形破裂，發(fā)病時有劇烈頭痛、抽搐，甚至昏迷死亡;誤診很常見，延遲診斷及治療可達25%［1］?；颊哳^顱MRI報告右側(cè)額、顳部硬膜下血腫(急性-亞急性早期)，提示為創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。

患者診療過程中誤診之處:病史采集時，遺漏患者是突然暈厥致跌倒;忽視患者起病急驟，劇烈頭痛，頭痛部位在意識清楚時能確切定位;抽搐發(fā)作似子癇的全身性肌肉抽動，發(fā)病時因使用鎮(zhèn)靜藥物使腦膜刺激征陽性不典型，或系統(tǒng)查體時未能及時發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性;緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)前未做頭顱CT檢查不能發(fā)現(xiàn)外傷致硬膜下的血腫。所幸的是整個治療無不當(dāng)，絕對臥床休息，及時降顱壓、解痙、降血壓，足量的止痛、鎮(zhèn)靜，適時剖宮產(chǎn)終止妊娠、鉆孔引流術(shù)?；颊甙l(fā)病跌倒前突然暈厥，出現(xiàn)腦功能障礙，可能的病因是腦血管痙攣。妊娠期高血壓疾病使全身小動脈痙攣，包括腦血管痙攣，血壓驟然急劇升高引起急性全面性腦功能障礙，即高血壓腦病起病-暈厥。暈厥后跌倒，跌倒后腦外傷，腦外傷致顱內(nèi)血腫、高顱壓、腦血管痙攣，間斷性抽搐、子癇發(fā)作或似子癇，無深昏迷，誤為妊娠期高血壓疾病-子癇。我院產(chǎn)科醫(yī)師掌握“妊娠期高血壓疾病診療指南”［2］，當(dāng)孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時及時剖宮產(chǎn)終止妊娠，控制了病情進一步惡化。

患者無孕前體檢和定期正規(guī)產(chǎn)檢，缺乏既往基礎(chǔ)血壓及孕期血壓資料。如果患者或家屬能提供孕期血壓，醫(yī)生診病思路就不會僅僅局限于常規(guī)產(chǎn)科思維而會考慮神經(jīng)系統(tǒng)。規(guī)范的產(chǎn)前檢查能及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)護和處理孕婦的異常狀況，基層醫(yī)療保健管理分工不能無作為，監(jiān)管基層醫(yī)療的孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健管理的工作尤為重要。促進醫(yī)療改革，各級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)行為，對提高服務(wù)能力意義重大［3］。

［1］Craigo SD，Baker ER.妊娠合并癥［M］.楊慧霞主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:443-450.

［2］時春艷，林建華，楊慧霞.中華醫(yī)學(xué)會第九次全國婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)會議紀(jì)要(產(chǎn)科部分)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(3): 237-240.

［3］張為遠.產(chǎn)科領(lǐng)域面臨的機遇與挑戰(zhàn)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(4):261-263.

(本文編輯:許卓文)

R544.1

C

1007-3205(2015)02-0165-03

2013-10-15;

2014-01-19

河北省人口和計劃生育委員會科研計劃項目(2012-A29)

楊春芳(1973-)，女，河北萬全人，河北省萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦幼保健研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.016