經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉(zhuǎn)移瘤

褚彥青，馮和林，王 進(jìn)，許建發(fā)，馮 奇，馮建剛

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科，河北石家莊050011)

經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉(zhuǎn)移瘤

褚彥青1，馮和林2*，王 進(jìn)2，許建發(fā)2，馮 奇2，馮建剛2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科，河北石家莊050011)

目的探討經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉(zhuǎn)移瘤的臨床價(jià)值。方法 對(duì)23例(股骨近端轉(zhuǎn)移瘤17例19個(gè)病灶，髖臼轉(zhuǎn)移瘤6例7個(gè)病灶)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療。分別于術(shù)后2 d、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行疼痛緩解程度評(píng)估。術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力(Barthel指數(shù))評(píng)分對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果本組經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療均成功。術(shù)中發(fā)生骨水泥髖部滲漏2例，停止注射骨水泥同時(shí)給予激素靜脈注射治療;術(shù)中注射骨水泥時(shí)下肢出現(xiàn)刺激性疼痛1例，停止注射后疼痛緩解。術(shù)中均未出現(xiàn)肺栓塞、病理性骨折等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。術(shù)后2 d及6個(gè)月疼痛緩解有效率分別為91.3%、78.3%。術(shù)后隨訪(fǎng)局部均未發(fā)生病理性骨折。術(shù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉(zhuǎn)移瘤創(chuàng)傷小、療效確切，能顯著提高患者生活質(zhì)量，可作為一種治療方法，但是要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

腫瘤轉(zhuǎn)移;骨水泥成形術(shù);髖

惡性腫瘤大約80%最終會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［1］，而脊柱、股骨近端和骨盆髖臼是最常見(jiàn)的受累部位，髖部轉(zhuǎn)移后會(huì)造成患者嚴(yán)重的疼痛甚至病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已被廣泛應(yīng)用于椎體骨折［2］、腫瘤的治療，其創(chuàng)傷小，止痛效果明顯［3-4］。我們應(yīng)用PVP治療技術(shù)治療髖部轉(zhuǎn)移瘤23例，以經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2013年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的髖部轉(zhuǎn)移瘤患者23例，男性10例，女性13例，年齡35～65歲。平均(53.6± 8.5)歲。其中股骨近端轉(zhuǎn)移瘤17例19個(gè)病灶，髖臼轉(zhuǎn)移瘤6例7個(gè)病灶;乳腺癌9例，肺癌8例，食管癌4例，肝癌1例，宮頸癌1例。術(shù)中取活組織病理檢查與原發(fā)腫瘤一致。2例為雙側(cè)股骨近端轉(zhuǎn)移，1例為雙側(cè)髖臼轉(zhuǎn)移。術(shù)前給予X線(xiàn)、骨掃描(emission computed tomography，ECT)、CT、MRI檢查。均伴有不同程度的髖部疼痛，按照視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VRS)［5］評(píng)估疼痛程度。0級(jí):無(wú)痛;Ⅰ級(jí)(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾;Ⅱ級(jí)(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾;Ⅲ級(jí)(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。本組Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)12例。

1.2 手術(shù)方法 本組23例先行穿刺活檢再應(yīng)用PVP技術(shù)行經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療。術(shù)中骨水泥注入量5～10 m L?；贾珷恳宦酝庹?，局部麻醉，透視定位確定穿刺點(diǎn)和穿刺角度，定位于大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處或者髖臼外上方進(jìn)針，在穿刺過(guò)程中透視及時(shí)調(diào)整穿刺角度直至髖部轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)，取出部分組織送病理檢查，更換套管，配制骨水泥于稀糊期抽入加壓注射器向病灶部位灌注，透視下監(jiān)視骨水泥注入情況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向髖部軟組織內(nèi)滲漏立即停止操作或調(diào)整穿刺針位置再行灌注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征尤其是血氧飽和度情況，記錄注射量并及時(shí)拔除穿刺針，保持體位15 min，待骨水泥固化后返回病房，記錄患者疼痛變化情況。

1.3 療效評(píng)定 分別于術(shù)后2 d及6個(gè)月時(shí)采用VRS進(jìn)行疼痛程度評(píng)估:0、Ⅰ級(jí)為有效，Ⅱ級(jí)以上(包括Ⅱ級(jí))為無(wú)效。采用日常生活能力(Barthel指數(shù))評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組術(shù)中髖部轉(zhuǎn)移瘤穿刺骨水泥灌注均獲得成功，其中2例患者行雙側(cè)股骨近端轉(zhuǎn)移瘤穿刺骨水泥灌注。術(shù)中發(fā)生骨水泥髖部軟組織滲漏2例;下肢刺激性疼痛1例，停止注射后疼痛緩解。無(wú)肺栓塞、病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)術(shù)后4個(gè)月時(shí)2例發(fā)生腦轉(zhuǎn)移死亡。其余21例患者，術(shù)后2 d疼痛緩解有效率為91.3%(VRS 0級(jí)13例、Ⅰ級(jí)8例)，6個(gè)月時(shí)疼痛緩解有效率為78.3%。術(shù)后6個(gè)月時(shí)(21例患者)Barthel指數(shù)評(píng)分為(74.8±13.1)分，與術(shù)前的(43.6±11.4)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.233，P＜0.05)。

3 討 論

股骨近端及髖臼是在椎體轉(zhuǎn)移之外最容易發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移的附肢骨骼部位，股骨近端具有豐富的血管是股骨近端容易發(fā)生轉(zhuǎn)移最大的原因［6-7］。股骨近端轉(zhuǎn)移瘤的治療方法包括姑息性放療、手術(shù)切除+骨水泥及內(nèi)固定重建、瘤段骨切除腫瘤髖關(guān)節(jié)假體置換，但放療顯效較慢且對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的溶骨性破壞療效較差，也不能有效地恢復(fù)骨轉(zhuǎn)移溶骨性破壞。有研究報(bào)道采用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨近端骨腫瘤可以取得滿(mǎn)意療效［8-9］。許良等［10］報(bào)道進(jìn)行股骨近端腫瘤假體置換時(shí)一定要注意假體周?chē)能浗M織重建，避免假體脫位導(dǎo)致手術(shù)失敗。楊毅等［11］采用2種手術(shù)方式治療股骨近端轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行比較，假體置換和髓內(nèi)針/接骨板內(nèi)固定均為股骨近端轉(zhuǎn)移癌的重要手術(shù)方式，2種重建方法的圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后早期功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髓內(nèi)針/接骨板內(nèi)固定的遠(yuǎn)期失敗率較高，對(duì)預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)，假體置換是比較好的選擇。另外，許多晚期癌癥患者無(wú)法忍受一些痛苦大、風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用高的創(chuàng)傷性外科手術(shù)。

PVP已有廣泛的應(yīng)用，包括頸椎、胸椎和腰椎，術(shù)后疼痛緩解率為80%～100%，多數(shù)患者可在術(shù)后6～72 h內(nèi)止痛［5，12］。有研究顯示，對(duì)惡性轉(zhuǎn)移瘤所致的椎體骨折，82%的患者在PVP后疼痛得到緩解，52%的患者活動(dòng)能力恢復(fù)［13］。

應(yīng)用PVP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的同時(shí)擴(kuò)大其治療適應(yīng)證治療髖部轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部骨轉(zhuǎn)移瘤明顯緩解局部疼痛，溶骨性破壞病灶填充重建穩(wěn)定防止病理性骨折［13-16］。PVP應(yīng)用于髖部轉(zhuǎn)移瘤，可以明顯緩解患者疼痛，在溶骨性病變區(qū)域中填充大量的骨水泥可以穩(wěn)定地重塑結(jié)構(gòu)，這將進(jìn)一步阻止病理性骨折。本研究結(jié)果表明骨水泥灌注在一定程度上相對(duì)安全和可行。

本組結(jié)果顯示，術(shù)后2 d疼痛緩解有效率為91.0%，6個(gè)月時(shí)為78.3%;無(wú)病理性骨折發(fā)生;術(shù)后6個(gè)月時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分為(74.8±13.1)分，與術(shù)前的(43.6±11.4)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明患者的日常生活自理能力明顯得到改善。但是經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療股骨近端骨轉(zhuǎn)移瘤不能防止腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，本組隨訪(fǎng)4個(gè)月死亡2例，均為腦轉(zhuǎn)移，因而局部骨水泥灌注治療后行進(jìn)一步放化療及針對(duì)原發(fā)腫瘤治療依然是必要的。

經(jīng)皮穿刺灌注骨水泥治療髖部骨轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)證:①一般情況可，無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾患;②局部無(wú)炎癥或破潰，局部溶骨性破壞為主，病灶周?chē)瞧べ|(zhì)較完整且未發(fā)生病理性骨折。注意事項(xiàng):①為在局部灌注較大量的骨水泥，因此骨水泥應(yīng)在黏糊期前加壓注入，同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察血氧，避免肺栓塞;②骨水泥滲漏是PVP常見(jiàn)并發(fā)癥，本組治療中也有發(fā)生，注意在透視下操作或及時(shí)調(diào)整注射方向可以減少滲漏。

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(本文編輯:許卓文)

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B

1007-3205(2015)02-0199-03

2014-11-05;

2014-12-03

褚彥青(1973-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail:fenghelin0311@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.029