導(dǎo)管后端修剪聯(lián)合更換連接器在PICC患者導(dǎo)管堵塞中的應(yīng)用

鄒麗芳 ，鄭小君 ，董美媛 ，張維珍 ，陸麗娜 ，王信娟 ，王君芬

（浙江省舟山醫(yī)院 a.護理部；b.腫瘤科；c.血液科，浙江 舟山 316000）

※靜療護理

導(dǎo)管后端修剪聯(lián)合更換連接器在PICC患者導(dǎo)管堵塞中的應(yīng)用

鄒麗芳a，鄭小君b，董美媛a，張維珍a，陸麗娜a，王信娟c，王君芬c

（浙江省舟山醫(yī)院 a.護理部；b.腫瘤科；c.血液科，浙江 舟山 316000）

目的探討導(dǎo)管后端修剪聯(lián)合更換連接器在PICC患者導(dǎo)管堵塞中的應(yīng)用。方法12例患者置入后端修剪式PICC，發(fā)生連接器堵管，采取常規(guī)堵管處理無效時，經(jīng)后端修剪聯(lián)合更換連接器后，沖洗導(dǎo)管。結(jié)果12例患者中，8例患者行導(dǎo)管修剪并更換連接器后，用20 mL肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管通暢。4例患者行導(dǎo)管修剪并更換連接器后，沖洗導(dǎo)管仍有一定阻力，再給予稀釋尿激酶注射液進行溶栓處理，0.5～3 h后，導(dǎo)管通暢。結(jié)論對導(dǎo)管連接器發(fā)生堵管PICC患者，行后端修剪聯(lián)合更換連接器，方法安全簡單有效，避免拔除導(dǎo)管，不僅減少了患者醫(yī)療費用，而且避免患者再次置管的痛苦。

PICC；修剪；導(dǎo)管堵塞；護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將1根由硅膠或聚氯酯材料制成、標(biāo)有刻度，能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管從貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈插入并使其前端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管[1-2]?；熓菒盒阅[瘤患者綜合治療的措施之一，化療藥物對血管的刺激性大，置入PICC大大降低了因化療藥物所致的靜脈炎及因外滲所致的局部組織壞死的風(fēng)險。但PICC置管患者有多種的潛在并發(fā)癥，包括血管穿破、導(dǎo)管堵塞、心律失常、機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、感染等，其中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率高達21.3%[3]。目前，臨床上使用的PICC管有前端修剪和后端修剪2種類型，其中后端修剪型需外接連接器。2011年7月—2015年2月我院PICC門診共接診PICC導(dǎo)管維護患者2 800多例，12例患者置入后端修剪式PICC，發(fā)生連接器堵管，采取常規(guī)堵管處理無效時，即稀釋尿激酶溶栓時間長達12 h無效，經(jīng)后端修剪、更換連接器后導(dǎo)管通暢?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

本組發(fā)生PICC連接器堵管患者12例，均為女性，年齡42～73歲，其中乳腺腫瘤術(shù)后患者8例，白血病患者2例，胃癌術(shù)后患者1例，非霍杰金氏淋巴瘤患者1例。5例為外院置管，其中3例患者家住偏遠海島，日常維護在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行，出現(xiàn)堵管后來我院復(fù)診，7例為我院乳腺癌術(shù)后行PICC置管患者。12例患者PICC導(dǎo)管均選用美國巴德生產(chǎn)的Groshong PICC(簡稱三向瓣膜式)導(dǎo)管，導(dǎo)管類型為后端修剪型，4 Fr導(dǎo)管，長度65 cm。經(jīng)貴要靜脈置管8例，經(jīng)肘正中靜脈置管3例，經(jīng)頭靜脈置管1例。PICC置管長度43～51 cm，置管后均經(jīng)X線拍攝證實PICC頭端在上腔靜脈中下1/3處。

2 后端修剪聯(lián)合更換連接器的方法

目前臨床上使用的PICC根據(jù)導(dǎo)管修剪方式分前端修剪與后端修剪2種，其中后端修剪要求根據(jù)導(dǎo)管外露長度在體表外作修剪并接上配套的連接器。連接器再接肝素帽，封管后按要求進行固定。經(jīng)測量連接器長0.7 cm，管徑小，型號4 Fr。安裝連接器時需將連接器前端插入導(dǎo)管體外端。一旦發(fā)生連接器阻塞，直接拔出連接器會導(dǎo)致導(dǎo)管損壞，需沿導(dǎo)管與連接器連接處作修剪。本組患者均為后端修剪式PICC導(dǎo)管發(fā)生連接器堵管，采取常規(guī)堵管處理無效時，經(jīng)后端修剪、更換連接器和再溶栓處理后恢復(fù)通暢。具體方法：鋪無菌巾于患者手臂下，用鑷子夾持酒精棉球消毒3遍后用碘伏棉球消毒3遍，向外螺旋形消毒，范圍大于10 cm×10 cm。更換無菌手套，鋪無菌洞巾，導(dǎo)管外拉1～2 cm，沿連接器頭端位置用無菌剪刀進行修剪，修剪的導(dǎo)管長度1 cm，更換連接器，用20 mL肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管并正壓封管，如仍有一定阻力，再行稀釋尿激酶溶栓處理，直至導(dǎo)管通暢，回抽管內(nèi)尿激酶后用生理鹽水反復(fù)脈沖式?jīng)_管加肝素稀釋液正壓封管，接肝素帽。在靠近穿刺點1 cm處用樂思扣固定導(dǎo)管碟翼處，用透氣型自黏性敷貼和膠布妥善固定導(dǎo)管[4]。經(jīng)X線確定導(dǎo)管尖端位置。

3 結(jié)果

12例患者中，8例患者行導(dǎo)管修剪并更換連接器后，用20 mL肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管通暢。4例患者行導(dǎo)管修剪并更換連接器后，沖洗導(dǎo)管仍有一定阻力，再予稀釋尿激酶注射液進行溶栓處理，0.5～3 h后，導(dǎo)管通暢。修剪后查X胸部平片導(dǎo)管頭端均在上腔靜脈中上1/3處，并順利完成了化療療程，治療期間無再次發(fā)生堵管現(xiàn)象，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 后端修剪式PICC發(fā)生導(dǎo)管阻塞的原因分析 三向瓣膜是Groshong醫(yī)生設(shè)計，因此三向瓣膜式PICC又名GroshongPICC，其導(dǎo)管末端為導(dǎo)管的開口，由于其獨特的設(shè)計，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)負壓＜-8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時瓣膜向內(nèi)開放，可抽回血，導(dǎo)管內(nèi)壓力恢復(fù)正常時瓣膜關(guān)閉；當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)壓力＞80 mmHg時瓣膜向外開放，液體進入體內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)壓力恢復(fù)正常時瓣膜關(guān)閉；當(dāng)導(dǎo)管壓力為-8 mmHg～80 mmHg時，導(dǎo)管處于關(guān)閉狀態(tài)[5-6]，防止血液及氣體反流，各種原因?qū)е聦?dǎo)管腔內(nèi)壓力過高，可導(dǎo)致血液反流，引起管腔阻塞。另外，反復(fù)多次的送管可導(dǎo)致血栓形成，阻塞導(dǎo)管與連接器。但往往臨床上有一部分患者由于靜脈條件差，出現(xiàn)置管困難，送管時不能1次成功，反復(fù)多次來回送管，導(dǎo)致血栓形成可能。部分患者化療反應(yīng)重出現(xiàn)嘔吐，化療后呼吸道感染患者用力咳嗽導(dǎo)致腔靜脈壓力過高，進而導(dǎo)致導(dǎo)管壓力升高。當(dāng)導(dǎo)管壓力＞80 mmHg時[7]，瓣膜向外開放，可致血液反流。本組3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行維護發(fā)現(xiàn)堵管，采取常規(guī)堵管處理無效時，入我院進行處理。本組3例患者由于靜脈條件差，送管時未能1次成功，導(dǎo)致血栓形成，而患者對自身導(dǎo)管情況評估能力弱，未能及時發(fā)現(xiàn)，耽誤處理時間。有4例因化療致劇烈嘔吐，但患者未引起重視，未作日常評估，而引起導(dǎo)管堵塞。2例乳腺腫瘤患者由于存在消極逆反心理，不配合自我維護，頻繁過度地屈伸手臂使靜脈壓增大，血液回流導(dǎo)致堵管。

4.2 導(dǎo)管連接器處發(fā)生阻塞較隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)且溶栓困難 后端修剪式PICC置管，導(dǎo)管末端在上腔靜脈中下1/3，體表外導(dǎo)管外露約5～6 cm，用無菌剪刀作頭端修剪后與連接器相連并接上肝素帽。由于連接器是由不銹鋼材質(zhì)制作，管徑小，無彈性。一旦血液反流入連接器后形成血栓，尿激酶溶栓時很難溶解連接器內(nèi)的血栓。且連接器內(nèi)的血栓隱蔽，肉眼很難發(fā)現(xiàn)，日常護理時常被誤認為是導(dǎo)管其他部位發(fā)生阻塞，給予拔管處理，這樣不僅給患者造成不必要的經(jīng)濟損失，也增加了患者再置管的痛苦與風(fēng)險。上腔靜脈長度約7 cm[8-9]，經(jīng)測量連接器長度0.7 cm，一旦連接器阻塞行后端修剪更換連接器。修剪掉的導(dǎo)管長度約1 cm，行X線檢查證實導(dǎo)管末端在上腔靜脈中上1/3。行后端修剪聯(lián)合更換連接器，方法安全簡單有效，避免拔除導(dǎo)管，不僅減少了患者醫(yī)療費用，而且避免患者再次置管的痛苦。

4.3 規(guī)范化護理操作并加強導(dǎo)管維護，能有效降低連接器阻塞發(fā)生 在維護過程中，回抽回血，回抽壓力過大，導(dǎo)致三向瓣膜受損，血液逆流較易形成血栓，使導(dǎo)管管道或連接器發(fā)生阻塞；或當(dāng)輸入黏稠度較高的液體（如營養(yǎng)液）或血制品后，如沖管不充分，可導(dǎo)致脂質(zhì)或血細胞沉積物沉積，尤其是連接器管徑小、為不銹鋼材質(zhì)、無彈性，較易發(fā)生阻塞。本組患者中有3例家住偏遠海島，日常維護在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行，因條件受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未作正規(guī)培訓(xùn)致維護不到位發(fā)生堵管?？紤]本組3例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行維護致堵管，因此護理部申請PICC置管維護作為適宜技術(shù)推廣項目，將PICC置管維護技術(shù)以點帶面向基層醫(yī)院輻射。靜脈管理小組成員及專科護士不定期下海島，對海島偏遠地區(qū)衛(wèi)生院的護理人員進行授課與演示，以提升基層醫(yī)院護理人員的維護技術(shù)，規(guī)范全市的PICC維護，減輕偏遠海島患者PICC維護困難。該3例患者堵管形成后，常規(guī)處理失敗，即稀釋尿激酶溶栓時間長達12 h無效，在采用導(dǎo)管后端修剪，并更換連接器后，結(jié)合尿激酶進行溶栓后沖洗導(dǎo)管通暢。提高1次置管成功率，避免反復(fù)穿刺所致血栓的形成。告知患者置管后的注意事項及日常自我評估內(nèi)容，告知患者避免腔靜脈壓力過高的活動，當(dāng)患者用力咳嗽、劇烈嘔吐、用力大便后應(yīng)立刻沖管預(yù)防發(fā)生堵管，如有回血時及時沖管，正壓脈沖，沖管及時、徹底，避免回血凝固而堵管。若沖管不暢，已出現(xiàn)堵管時，切忌強行沖管，及時到醫(yī)院門診的PICC維護室進行溶栓處理。并告知維護的時間、地點及聯(lián)系方式，發(fā)放維護手冊及醫(yī)院自制的PICC宣教冊子。針對導(dǎo)管維護依從性較差，活動過頻過猛患者，護士一對一進行系統(tǒng)的健康宣教，反復(fù)宣教活動過頻過猛、過度伸屈、用力咳嗽及嘔吐的危害性，以及可能造成的后果，強調(diào)遵醫(yī)行為對導(dǎo)管維護的重要性。本組2例消極逆反心理患者護士定期電話回訪，隨時了解患者的心理情況和導(dǎo)管維護配合程度并給予及時的心理護理和正確指導(dǎo)。

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Effect of Backend Pruning and Connector Changing on Catheter Blockage of Patients with PICC

ZOU Li-fanga,ZHENG Xiao-junb,DONG Mei-yuana,ZHANG Wei-zhena,LU Li-naa,WANG Xin-juanc,WANG Jun-fenc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Dept.of Oncology;c.Dept.of Hematology,Zhoushan Hospital,Zhoushan 316000,China)

ObjectiveTo explore the effect of backend pruning and connector changing on catheter blockage of 12 cases with PICC tube.MethodsConnector obstruction occurred in 12 patients with PICC tube.After the failure of conventional processing for obstruction, backend pruning and connector changing were conducted then the tube was flushed.Resultsfor eight patients of twelve,after tube pruning and connector changing,the tube was flushed with 20 mL heparin dilution and smoothness was achieved.For another four patients,after the flushing with heparin dilution,no smoothness was observed,thus thrombolysis was carried out.ConclusionBackend pruning and connector changing are economical and practical methods for catheter obstruction.In addition,standardized nursing and operation can effectively reduce the incidence of connector obstruction,so as to reduce the economic burden of patients and improve the quality of life of patients.

PICC;pruning;catheter blockage;nursing

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.061

2015-04-16

浙江省衛(wèi)計委科技技術(shù)項目（2012KYB223）。

鄒麗芳（1963-），女，浙江舟山人，本科學(xué)歷，主任護師，護理部副主任。

方玉桂 謝文鴻]