44例股骨頭壞死患者行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)的手術(shù)配合

孫 薇，周染云，許 珂，張 薇

（中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院，北京100071）

※手術(shù)室護(hù)理

44例股骨頭壞死患者行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)的手術(shù)配合

孫 薇，周染云，許 珂，張 薇

（中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院，北京100071）

總結(jié)44例股骨頭壞死患者行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)的護(hù)理配合。術(shù)前充分做好訪視和手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備；器械護(hù)士配合要點(diǎn)包括特殊器械準(zhǔn)備，確保手術(shù)用物性能處于完好狀態(tài)，術(shù)中密切配合手術(shù)操作避免不良事件發(fā)生；巡回護(hù)士配合要點(diǎn)包括做好特殊體位管理，X射線防護(hù)管理；管理好術(shù)中標(biāo)本，防止標(biāo)本丟失。本組44例患者術(shù)中出血量（120.8±26.1）mL，術(shù)中均無(wú)輸血，術(shù)中C型臂透視次數(shù)（45.0±9.4）次。術(shù)后患者均安返病房，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

股骨頭壞死；髓芯減壓；鉭棒植入術(shù)；護(hù)理配合

股骨頭壞死 （osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死，是由于股骨頭的供血中斷或受損，造成骨細(xì)胞及骨髓成分死亡并引發(fā)隨后的修復(fù)，最終導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，20～50歲的中青年患者發(fā)病率較高，其中相當(dāng)一部分患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累[1]。股骨頭壞死患者一般通過(guò)手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭的手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-3]，對(duì)早、中期股骨頭壞死患者，應(yīng)采取積極有效的治療措施，盡可能避免或推遲人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。早、中期股骨頭壞死患者常用手術(shù)方式包括髓芯減壓及植骨、帶血管蒂游離腓骨移植、經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨及髖關(guān)節(jié)融合等。目前，行髓芯減壓治療早、中期股骨頭壞死是最安全、最有效的方法[4]。2006年6月—2010年2月我院對(duì)44例早、中期股骨頭壞死患者成功施行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 44例股骨頭壞死患者,男39例，女5例,年齡 21～70（43.0±4.5）歲。44 例（57 髖）股骨頭壞死患者中雙側(cè)受累行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)的13例，單側(cè)受累行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)的31例?；颊叩呐R床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前方疼痛，髖部疼痛一般在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加重,休息時(shí)消失，且可以向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)明顯受限。44例股骨頭壞死患者疾病嚴(yán)重程度Steinberg分期，其中Steinberg I期4例，Steinberg II期22例，Steinberg III期6例，Steinberg IVA期25例。

1.2 手術(shù)方法及轉(zhuǎn)歸 44例股骨頭壞死患者在C型臂透視機(jī)引導(dǎo)下行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)。C型臂透視機(jī)引導(dǎo)下，以直徑為2.5 mm的克氏針1枚為導(dǎo)針，經(jīng)患髖外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下3 cm處植入，直抵壞死區(qū)股骨頭軟骨下骨5 mm處。沿導(dǎo)針縱行切開(kāi)皮膚、皮下筋膜2 cm，以外徑為8 mm、9 mm、10 mm的空心鉆順導(dǎo)針將股骨頭壞死區(qū)的硬化帶逐級(jí)轉(zhuǎn)透，并最終抵達(dá)軟骨下骨5 mm處。隨后，拔出空心鉆及導(dǎo)針，通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)大鉸刀分象限，以旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大的方式對(duì)壞死區(qū)進(jìn)行充分減壓。應(yīng)用長(zhǎng)柄刮匙刮除壞死區(qū)的死骨或脂髓，將人工骨顆粒植入骨隧道并填充壓實(shí)，植入厚度應(yīng)達(dá)到5～8 mm,同時(shí)完成Steinberg IVA期塌陷股骨頭的復(fù)位。在人工骨的顆粒遠(yuǎn)端植入鉭棒，最后將負(fù)壓引流管置于切口處并縫合切口。本組患者手術(shù)均順利完成,單側(cè)股骨頭壞死患者行髓芯減壓改良鉭棒植入術(shù)手術(shù)時(shí)間為（93.5±16.1）min,術(shù)中出血量（120.8±26.1）mL，所有患者術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)中C型臂透視次數(shù)（45.0±9.4）次。術(shù)后患者均安返病房，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士深入病房訪視患者，仔細(xì)查閱病例，了解患者的病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果等相關(guān)疾病信息，填寫(xiě)訪視單。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中注意事項(xiàng)。本組17例患者術(shù)前存在嚴(yán)重焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，擔(dān)心手術(shù)安全、術(shù)后日常生活影響及行走習(xí)慣改變。巡回護(hù)士在訪視患者過(guò)程中，通過(guò)提供有關(guān)手術(shù)室照片，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及術(shù)后修復(fù)等治療相關(guān)知識(shí)，通過(guò)積極交流、心理疏導(dǎo)取得患者及家屬的信任，緩解患者焦慮、緊張的情緒，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以良好的精神狀態(tài)積極配合手術(shù)。

2.2 手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備 行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)需具有X射線防護(hù)的百級(jí)潔凈手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，并將可透X射線手術(shù)床的頭尾調(diào)轉(zhuǎn)，以保證髖部手術(shù)能獲得理想的C型臂透視空間。術(shù)前30 min開(kāi)啟層流凈化系統(tǒng)，室溫保持22～24℃，濕度40%～60%。術(shù)前將C型臂透視機(jī)的兩端發(fā)射器及接受器用無(wú)菌罩套好。嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量及人員進(jìn)出，避免術(shù)中發(fā)生污染。

2.3 器械護(hù)士的配合

2.3.1 用物準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備好可透X射線的手術(shù)床、C型臂透視機(jī)、X射線防護(hù)鉛衣、X射線防護(hù)鉛屏風(fēng)、髓芯減壓器械包（2.5 mm克氏針、10 mm空心鉆、鉸刀、導(dǎo)針、長(zhǎng)柄刮勺、頂棒）、鉭棒器械包（3.0 mm直徑導(dǎo)針、10 mm空心鉆、測(cè)深器、絲攻等）、髖部手術(shù)體位墊、電鉆電池、無(wú)菌敷料、吸引器。器械護(hù)士洗手前根據(jù)股骨頭壞死患者行髓芯減壓手術(shù)的需要，配置1.5 mm無(wú)菌克氏針2枚、2.5mm或3.0 mm無(wú)菌克氏針8～10枚。洗手后及時(shí)安裝電鉆電池1套，使電鉆均處于備用狀態(tài),并檢查導(dǎo)針能否順利通過(guò)空心鉆內(nèi)芯。

2.3.2 髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入的術(shù)中配合 本組1例股骨頭壞死患者在微創(chuàng)切口逐層深入時(shí)，操作者未嚴(yán)格采用長(zhǎng)血管鉗或采用逐級(jí)擴(kuò)大套筒鈍性分離股骨干外側(cè)肌肉，銳性分離時(shí)手術(shù)刀誤傷股動(dòng)脈深支，造成出血。經(jīng)紗布?jí)浩戎寡獰o(wú)效后，延長(zhǎng)擴(kuò)大切口，器械護(hù)士準(zhǔn)備好4號(hào)絲線，結(jié)扎股動(dòng)脈深支。采用空心鉆轉(zhuǎn)透股骨頭壞死區(qū)硬化帶過(guò)程中，由于11例股骨頭壞死患者為年輕體力勞動(dòng)者，髖部皮質(zhì)骨及股骨頭壞死區(qū)硬化帶過(guò)硬，導(dǎo)致電鉆動(dòng)力耗盡，不能轉(zhuǎn)透壞死區(qū)硬化帶。器械護(hù)士及時(shí)更換備用電池，保證了髓心減壓的順利進(jìn)行。1例股骨頭壞死患者在插入股骨頭專用可擴(kuò)大鉸刀進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)大減壓時(shí)，術(shù)中在股骨頭內(nèi)發(fā)生鉸刀葉片的斷裂，順股骨頭減壓隧道取出鉸刀時(shí)，斷裂的鉸刀葉片也同時(shí)取出。3例股骨頭壞死患者在采用把持器旋入鉭棒假體時(shí)，由于事先鉭棒把持器未旋緊，旋緊過(guò)程中把持器與鉭棒尾端接口發(fā)生松動(dòng)、脫出。手術(shù)操作者需在透視下插入鉭棒把持器連接并重新與鉭棒尾端接口旋緊，再植入鉭棒。1例股骨頭壞死鉭棒植入患者術(shù)后早期發(fā)生切口深部感染，可能原因是術(shù)中電鉆動(dòng)力不足更換電池致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，在一定程度上加大了術(shù)中感染可能性。預(yù)防患者發(fā)生感染，器械護(hù)士發(fā)現(xiàn)操作者如有污染或疑有污染要及時(shí)更換手套或手術(shù)衣[5]。

2.4 巡回護(hù)士的配合

2.4.1 體位管理 麻醉成功后患者取平臥位，保證手術(shù)床下方患者髖部留有足夠的C型臂透視空間，用可透視髖部手術(shù)體位墊將患側(cè)髖部墊高8 cm，將患側(cè)上肢放置于支手板外展70°。本組13例患者因術(shù)前髖部體位墊擺放位置欠佳或消毒時(shí)髖部體位墊發(fā)生移位,術(shù)中患髖處于外旋位，影響導(dǎo)針在股骨頭蛙式位的準(zhǔn)確置入。巡回護(hù)士在患者髖部下方重新調(diào)整髖部體位墊，保證了手術(shù)中股骨頭內(nèi)導(dǎo)針的準(zhǔn)確置入。

2.4.2 X射線防護(hù)管理 手術(shù)間放置射線測(cè)量器，調(diào)整X射線防護(hù)鉛屏風(fēng)。督促手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員洗手前進(jìn)行X射線防護(hù)鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、射線防護(hù)眼鏡的完整穿戴，用鉛衣覆蓋患者胸部、甲狀腺等非手術(shù)重要部位，合理放置C型臂透視機(jī)以便術(shù)中盡可能做到準(zhǔn)確透視，減少C型臂透視次數(shù)，以免X射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成輻射損害。

3 小結(jié)

股骨頭壞死患者行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)可提供結(jié)構(gòu)性支撐，有利于術(shù)后患者早期負(fù)重。同時(shí)其具有手術(shù)創(chuàng)傷小且不需要取自體骨的優(yōu)勢(shì)，避免了因取自體骨發(fā)生疼痛[6]。本組44例早、中期股骨頭壞死患者成功施行髓芯減壓微創(chuàng)鉭棒植入術(shù)，筆者認(rèn)為此手術(shù)的特點(diǎn)是整個(gè)微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程需要在C型臂透視機(jī)下完成，術(shù)中導(dǎo)針準(zhǔn)確穿刺定位是整個(gè)手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)。因此，器械護(hù)士和巡回護(hù)士需具備一定的專業(yè)知識(shí)，巡回護(hù)士要加強(qiáng)術(shù)中強(qiáng)射線防護(hù)，熟悉C型臂透視機(jī)的使用方法，最大程度地降低C型臂透視機(jī)的使用頻率，強(qiáng)調(diào)C型臂透視機(jī)在盡可能低的電流下拍攝[7]。器械護(hù)士需熟悉器械的作用和使用方法，以保整個(gè)手術(shù)的順利進(jìn)行。

[致謝]感謝中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院骨科劉耀升主任的大力支持和幫助！

[1]Kaushik A P,Das A,Cui Q.Osteonecrosis of the Femoral Head:An Update in Year 2012[J].World J Orthop,2012,3(5):49-57.

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[4]劉耀升,劉蜀彬.早中期股骨頭壞死保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2012,7(5):528-531.

[5]洪 瑛,姜馬嬌,羅 沛,等.Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(1B):41-43.

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[7]任 亮,王 忠,相殿文,等.C型臂機(jī)在骨科外固定支架手術(shù)中的應(yīng)用與管理[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(3):16-17.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.059

2015-01-24

北京市科委科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z121107001012093）

孫 薇（1987-），女，遼寧鞍山人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

周染云（1971-），女，湖南祁東人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

方玉桂 謝文鴻]