谷曉紅教授從胃腸積熱論治小兒抽動癥驗案舉隅

李曉菲，于 河*，甄建華，劉鐵鋼，谷曉紅*

（北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

小兒多發(fā)性抽動癥 （Tourette syndrome，TS）起病于兒童時期，是具有明顯遺傳傾向的復雜的精神神經(jīng)障礙性疾病，主要表現(xiàn)為不自主地、快速地、反復地一個或多個部位肌肉運動性和（或）發(fā)聲性抽動[1]，可伴有注意力不集中、多動、強迫性動作、思維或其他行為異常等癥狀。 本病發(fā)病的季節(jié)性不明顯，常易反復發(fā)作，病程持續(xù)時間較長，癥狀變化多端，多見于學齡前期和學齡期兒童，且以5～10 歲的患兒所占比例最大[2]，男性多于女性。

中醫(yī)學無小兒抽動癥病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特征可歸屬瘛瘋、筋惕肉瞤、抽搐、慢驚風、肝風、胞輪振跳、郁證及梅核氣等病，其中用“慢驚風”、“肝風證”命名此病者最多。 多數(shù)醫(yī)家認為本病的發(fā)病主要是由先天稟賦不足、產(chǎn)傷、感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調等因素引起，多認為病位主要在肝，同時與心、肺、脾、腎等臟關系密切，并且與風、火、痰、濕、毒等因素內(nèi)擾有關，屬虛實夾雜之證。 谷曉紅教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在辨證治療小兒抽動癥的過程中，獨辟蹊徑，重視清小兒胃腸、肺胃之積熱，佐以平肝，療效頗佳，擇其驗案2 則報道如下。

1 驗案舉隅

1.1 驗案1

張某某，男，10 歲。 初診：2013年3月10日。 3歲時由于驚嚇后出現(xiàn)頻繁眨眼。曾予中藥治療(具體不詳)，效不顯，易反復，春季尤甚。 刻下癥見：眨眼頻，煩躁易怒，易疲倦，納可，嗜食肉類，眠欠安，多夢，大便不暢，舌紅，苔厚，脈弦滑。 查體：咽充血，雙頜下淋巴結腫大。診斷：抽動癥。辨證：脾胃積熱、擾動肝火證。治法：清胃消積、平肝熄風。處方：蒲公英10 g，瓜蔞仁10 g，白僵蠶15 g，鉤藤15 g，地龍10 g，浙貝母8 g，蘇子8 g，蘇梗8 g，黃芩10 g，柴胡8 g，炒梔子10 g，菊花15 g，枳殼10 g，萊菔子10 g，赤芍10 g，生甘草3 g，焦檳榔10 g。10 劑。水煎服，日1 劑，分兩次溫服。 二診：2013年3月27日?；純赫Ｑ鄞螖?shù)顯減，緊張時偶有皺眉。納、眠可，二便調。效不更方，繼服10 劑。隨訪至今未見復發(fā)。

按語：《醫(yī)宗金鑒》云：“食貴有節(jié)，乳貴有時。 ”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，且喂養(yǎng)過程中，乳食不知自節(jié)，加之家長監(jiān)管不當，則易導致患兒飲食不節(jié)，形成食積，食積日久蘊熱于胃腸，形成胃腸積熱，積熱日久，擾動肝火，肝陽上亢，亢而生風，風陽上擾，則可見眨眼、皺眉等抽動癥狀；食積化火，上蒸于肺，出現(xiàn)咽紅，頜下淋巴結腫大。 大便不暢、舌紅、苔厚均為胃腸積熱之象。 脈弦滑為胃腸積熱擾動肝火所致。 故用蒲公英、炒梔子清泄胃腸之熱；瓜蔞仁、萊菔子、枳殼消積行氣，起“釜底抽薪”之用；柴胡、黃芩、赤芍、菊花疏肝泄熱；鉤藤、僵蠶、地龍涼肝熄風止痙；蘇子、蘇梗、生甘草清熱解毒利咽；浙貝母化經(jīng)絡之痰，以助止痙，且能散結，以消淋巴結腫大。 10 劑后，頻繁眨眼消失，大便通暢，陽明積熱已消，熱有出路，肝熱無源，風象自熄。

1.2 驗案2

池某某，女，10 歲。 初診：2011年1月9日。 患兒既往有抽動癥病史3年，曾予中藥治療1年余(具體不詳)，效不顯?？滔掳Y見：時有皺鼻、搖頭，煩躁易怒、惡熱，鼻衄，流濁涕，納可，眠欠安，便干不暢，舌紅，苔白厚，脈弦滑。 查體：咽紅，頜下淋巴結腫大。診斷：抽動癥(肺胃積熱證)。 治法：清肺瀉胃。 處方：蒲公英10 g，瓜蔞10 g，蘇子8 g，蘇梗8 g，辛夷(包煎)8 g，白芷8 g，忍冬藤20 g，蒼耳子8 g，枳殼10 g，桔梗8 g，白芥子5 g，陳皮8 g，蘆根15 g，白茅根15 g，雞內(nèi)金10 g，焦檳榔10 g，浙貝母8 g。6劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后分兩次溫服。 二診：2011年1月23日。 癥見：仍怕熱、多汗，未見皺鼻、搖頭，小便黃，大便可，舌紅，苔薄黃，脈細弦。 查體：咽稍紅。 處方：蒲公英10 g，忍冬藤20 g，辛夷（包煎）8 g，蘇子8 g，蘇梗8 g，蒼耳子8 g，桔梗8 g，焦三仙各10 g，杏仁8 g，浙貝母8 g，枇杷葉10 g，瓜蔞仁10 g，魚腥草15 g，蘆根15 g，白茅根15 g，連翹10 g，僵蠶10 g。 12 劑。 隨訪半年，未見復發(fā)。

按語：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺與大腸相表里，肺經(jīng)與胃經(jīng)于缺盆和喉嚨經(jīng)氣相合。 肺與胃腸在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。 清·柳寶詒在《溫熱逢源》云：“蓋肺中之熱，悉由胃腑上熏，清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也。 患兒便干不暢，舌苔白厚，脈弦滑，屬胃腸積熱癥狀。 積熱上熏于肺則見鼻衄，流濁涕，咽紅、惡熱。 肺胃積熱日久淫及肝經(jīng)，肝風內(nèi)動，引發(fā)皺鼻、搖頭、脈弦滑。 蒲公英、瓜蔞仁清泄胃腸積熱。 雞內(nèi)金、焦檳榔、陳皮、枳殼助運中焦。 辛夷入肺、胃經(jīng)，蒼耳子入肺、肝經(jīng)，二藥均可祛風，通竅暢氣機。 忍冬藤、桔梗、白茅根、浙貝母、白芷、杏仁、白芥子、蘇子、蘇梗宣降肺氣，清熱化痰。 清肺胃積熱，肝熱不顯，即可達熄風之目的。即“治病必求于本”。 二診無皺鼻、搖頭，但仍有熱象：怕熱、小便黃、苔薄黃。 加入連翹、魚腥草、白僵蠶，祛熱邪追擊流寇。

2 討論

谷教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗， 認為小兒脾胃虛弱，乳食本不知自節(jié)，加之家長盲目溺愛，對兒童食用膨化食品、 油炸食品以及碳酸飲料等監(jiān)管不力，日久終傷礙脾胃，使脾胃運化失司，升降失調，停留胃腸，形成食積，食積日久蘊熱于胃腸，形成胃腸積熱，積熱日久，擾動肝火，肝陽上亢，亢而生風，患者出現(xiàn)眨眼、皺眉、皺鼻、四肢抽搐等抽動癥狀。

張瑩瑩等[3]對105 例抽動癥患兒飲食情況研究發(fā)現(xiàn)，48.6%的患兒存在過食肥甘、喜食肉類及各種零食等情況。 Muller-VahiKR 等[4]針對32 種不同食物對224 份抽動癥患者的調查問卷進行了分析，結果顯示，可樂、咖啡及紅茶等含有咖啡因和茶素的興奮性物質的飲料以及防腐劑、精制焦油、糖精等食品添加劑均與抽動癥狀的加重明顯相關。 這些食品和成分往往存在于口感較好的快餐、 零食之中，小兒食用較多，中醫(yī)認為日久可積食生熱。 如《原機啟微》中云：“辛香厚味多易生熱助火”。 在臨床可見胃脘灼熱、口渴喜涼飲、口干、口臭、手足心熱、身熱惡熱、易汗出、咽干或痛、消谷善饑或不欲飲食，睡眠不實、心煩易怒、多夢、夜磨牙、囈語，大便干、小便短黃、脈弦滑、滑數(shù)或洪大等胃腸積熱證的表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)體液免疫機制聯(lián)系起來，稱為“腦－腸軸”。 腸神經(jīng)系統(tǒng)的反射傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)，稱為“腦－腸互動”，以此維持胃腸道功能的協(xié)調。 外源性（景象、氣味等）或內(nèi)感性（情緒和思維）信息通過高級中樞傳出的神經(jīng)沖動，可以影響胃腸感覺、運動、分泌和炎癥；相反，內(nèi)臟效應（傷害感受等）又可影響中樞痛覺、情緒和行為。 因此，消化系統(tǒng)大部分疾病與腦腸軸的關系密切[5]。

谷教授主張平肝熄風必須詳查邪熱源頭，如為胃腸積熱引動肝風， 則需清泄胃腸積熱以治本，平肝熄風以治標，其自擬消積熄風湯應用于小兒抽動癥治療，每獲良效。 基本方為：蒲公英、萊菔子、瓜蔞、生白術、焦三仙、浙貝母、天麻、鉤藤、菊花、白僵蠶、遠志。 方證特點：胃腸積熱為本，本證以肝風內(nèi)動為標，治宜清熱消積為主，兼以平肝熄風，健脾化痰。 諸藥相合則力專效宏，使積除熱散痰消則肝風自熄，經(jīng)絡通暢則諸癥可愈。

此外，谷教授指出，胃腸積熱除易引動肝風之外，也與呼吸系統(tǒng)感染性疾病相關，胃腸積熱患者易招致外邪，表里相引，終成肺與陽明同病之熱證?？梢娍人浴⒈囚?、鼻干、鼻淵、氣喘等肺系病癥。 胃腸積熱蓄熱外攻則出現(xiàn)痤瘡； 熱迫營分出現(xiàn)皮疹；陽明之熱下移膀胱， 導致膀胱失約出現(xiàn)遺尿、小便不利等[6]。

南宋陳文中在《陳氏小兒病源方論》提出：“吃熱，吃軟，吃少，則不病。吃冷，吃硬，吃多，則生病?！惫冉淌谟绕浣ㄗh注重患兒飲食結構的調整、家庭教育和心理疏導，從患兒體質出發(fā)根據(jù)不同季節(jié)特點指導家長科學合理搭配飲食，并忌食油炸、膨化食品及碳酸飲料等不健康飲食。 并為家長講授推拿保健知識、日常養(yǎng)生方法，以調養(yǎng)脾胃，加強體育運動等，使其身心得到健康發(fā)展。 在辨證論治基礎上，充分考慮顧護陽明胃腸功能狀態(tài)， 臨床治療效果甚佳。 這也提示臨床上在診治小兒疾病時勿忘顧護陽明，而非見風熄風、見咳止咳，否則效必不顯。

[1]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：73-76.

[2]Kurlan R. Handbook of Tourette syndrome and related tic and behavioral disorders [M]. 2nded. New York：Maecel Dekker，2005：155-171.

[3]張瑩瑩，白曉玲，許 波，等.抽動障礙的中醫(yī)病因學探討[J].中國中醫(yī)藥科技，2009，16（4）：251-252.

[4]Muller-Vahi KR，Buddensiek N，Geomelas M，et al. The influence of different food and drink on ticsin Tourette syndrome [J].Actapaediatr，2008，97(4)：442-446.

[5]張莉華，方步武.腦腸軸及其在胃腸疾病發(fā)病機制中的作用[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2007，13（2）：199-201.

[6]呂國凱，于 河，馬家駒，等.107 例陽明內(nèi)熱證患者相關四診信息分布調查研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（7）：1 380-1 381.