血液透析患者透析相關(guān)性疲乏非藥物性干預(yù)研究進展

郭 青，趙 荻，賀碧英 綜述；覃 巍 審校

（襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 教學(xué)辦，湖北 襄陽 441021）

血液透析患者透析相關(guān)性疲乏非藥物性干預(yù)研究進展

郭 青，趙 荻，賀碧英 綜述；覃 巍 審校

（襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 教學(xué)辦，湖北 襄陽 441021）

血液透析；透析相關(guān)性疲乏；非藥物性干預(yù)；康復(fù)護理

疲乏是一種主觀的虛弱、精力不足、疲倦的感受，是血液透析患者最常見的癥狀之一，其發(fā)生率達65%～91%[1]。透析相關(guān)性疲乏嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量，卻往往易被醫(yī)護人員忽視[2]。透析相關(guān)性疲乏可表現(xiàn)為肌肉與關(guān)節(jié)疼痛、體質(zhì)量減輕等軀體不適，以及沮喪、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等情感抑郁癥狀。減輕和控制血液透析患者透析相關(guān)性疲乏的癥狀，可以有效提高患者的生活質(zhì)量。對于疲乏的確切病理生理機制尚未明確，故缺乏有效的治療措施。由于臨床針對透析相關(guān)性疲乏的藥物治療存在療效局限、不良反應(yīng)較多、多種藥物相互作用以及費用過高等問題，故非藥物性干預(yù)近年來受到了國內(nèi)外研究者的關(guān)注。筆者綜述幾種非藥物性干預(yù)措施報道如下。

1 運動干預(yù)

長期接受血液透析的患者體能儲備明顯低于健康人群，隨著疾病的進展，患者的體力呈現(xiàn)進行性下降趨勢，醫(yī)務(wù)人員在為患者進行運動干預(yù)前，必須對其身體狀況進行嚴(yán)格的評估，要求患者年齡一般在18歲以上，能夠正常交流，透析狀態(tài)穩(wěn)定，排除患有嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥的患者；同時，醫(yī)務(wù)人員還必須與患者進行充分的溝通，根據(jù)患者的興趣愛好，在專業(yè)運動康復(fù)人員的指導(dǎo)下，為制定安全的、個性化的運動干預(yù)方案。通常，運動干預(yù)包括有氧運動和無氧運動。以下4種運動干預(yù)，是目前國內(nèi)外研究者針對血液透析患者透析相關(guān)性疲乏開展非藥物性干預(yù)研究使用較廣泛的方法，每種運動形式都有各自的特點和適用人群。

1.1 有氧運動 有氧運動是在人體得到充分氧供應(yīng)條件下的耐久性體育運動,它以提高機體氧攝入、氧運輸和氧利用為目的,具有運動強度相對較小,可以保證較長時間運動,增強心肺功能和機體的適應(yīng)能力。

1.1.1 有氧踏車運動 是最安全的有氧運動方式之一，研究者們采用可固定在透析椅或透析治療床上的臥式腳踏車[3-6]，宜在透析開始后的前2 h內(nèi)進行，避開透析結(jié)束前2 h（此為血流動力學(xué)不穩(wěn)定階段）。訓(xùn)練時間由短到長，速度由慢到快，運動強度循序漸進,根據(jù)Borg認(rèn)知體力消耗量表,每5 min評分1次,使運動強度保持在11～13分,最終目標(biāo)是2～3次/周,時長20～30 min。踏車運動結(jié)束前，將速度逐漸調(diào)慢直至停止。透析開始后，出現(xiàn)以下情況此次運動不應(yīng)進行:收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞110 mmHg；透析間期體質(zhì)量增加＞5%；血管通路難以建立；任何可能妨礙此次運動的癥狀。運動過程中使用連續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)以下情況須停止運動：嚴(yán)重的疲勞感（博格量表評分＞15 分）；胸痛；低血糖；頭暈；面色蒼白；昏厥；血管迷走反應(yīng)；與運動強度不相符的呼吸困難；心律失常；低血壓或高血壓反應(yīng)[4]。有氧踏車運動通常是在專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護下與血液透析同步進行，充分利用了患者的透析治療時間，比較受患者歡迎。

李建英報道，通過對血液透析患者進行有規(guī)律的12周有氧踏車訓(xùn)練后，患者疲乏程度顯著改善、食欲增進、體力提高、體質(zhì)增強[3]。此外，運動可以使患者心情愉快，減少了不良情緒的影響，患者疲勞感降低。但在運動過程中，要注意正確把握運動量、運動強度，要循序漸進、因人而異，避免過量運動導(dǎo)致疲勞感加重。

1.1.2 步行訓(xùn)練 考慮到患者的體能以及生活習(xí)慣，研究者采取向血液透析患者發(fā)放運動干預(yù)健康教育手冊和運動情況記錄本，推薦進行居家步行訓(xùn)練，強度為中低強度，以自覺稍感疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜，步行訓(xùn)練時盡可能不依賴輔助器，指導(dǎo)患者選擇在無障礙設(shè)施的環(huán)境下進行步行訓(xùn)練[7-9]。教會患者自測心率的方法，運動時心率達到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%；運動時機宜選擇在 9：00—10：00 和 16：00—17：00 或飯后 2 h,運動時間 20～30 min/次，3～5 次/周，且 2 次運動間隔的時間＜2 d[8]?；颊呙刻鞂Σ叫杏?xùn)練的情況進行記錄，供研究人員每周查閱、指導(dǎo)。血液透析患者體能儲備明顯低于健康人群，其感覺疲乏時往往采取靜坐、躺臥的緩解方式。然而，閑暇時的體力活動對健康的益處最為肯定，也是提高體力活動水平、改善疲乏狀況的最直接有效方式。步行訓(xùn)練運動強度較小，不易疲勞，花費不多且與日常生活相結(jié)合，可以保證較長時間的運動，有助于血液透析患者養(yǎng)成長期堅持康復(fù)運動的習(xí)慣，步行訓(xùn)練已經(jīng)成為經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)血液透析患者的主要康復(fù)形式。

1.1.3 瑜伽 瑜伽屬于有氧運動，是一種集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、伸展肢體和體力運動于一體的健身項目[10]，通過體位法、呼吸訓(xùn)練及意識冥想的引導(dǎo)，來達到身心整合。瑜伽分為不同的種類，其中哈達瑜伽適合于初學(xué)者、患者和中老年人。

Yurtkruan等[11]采用哈達瑜伽對19例血液透析患者開展干預(yù)，為期3個月，每周2次（在透析日進行），結(jié)果表明：干預(yù)組患者與對照組相比，睡眠狀況好轉(zhuǎn)、肌肉力量增加、患者疲乏狀況明顯下降。常淑瑩等[12]報道，在透析過程中，一邊播放輕音樂，一邊指導(dǎo)患者臥床進行呼吸訓(xùn)練以及瑜伽體位練習(xí)，使患者在心理、精神上都得到充分放松，透析過程中無不良反應(yīng)發(fā)生，患者自我感覺疲乏狀況好轉(zhuǎn)。以上研究表明，目前對血液透析患者開展的瑜伽干預(yù)，充分利用了患者透析治療的時間，效率較高；瑜伽是進行靜態(tài)的體位練習(xí)，與其他有氧干預(yù)方式相比，其安全性更高。

1.2 無氧運動 在此介紹抗阻運動，又稱阻力運動或力量運動，主要包括負(fù)重抗阻運動、對抗性運動、克服彈性物體運動和利用力量訓(xùn)練器械等[13]?？棺柽\動已經(jīng)被證明可改善慢性代謝性疾病患者的肌肉消耗，提高生理及心理功能。

de Limq等[5]根據(jù)美國透析患者運動指南，指導(dǎo)患者使用力量訓(xùn)練器在家進行抗阻力運動，每周3次，強度為中等。經(jīng)過8周的干預(yù)，干預(yù)組患者的生理功能不但沒有下降，與對照組相比還有明顯提高，疲乏狀況也有所好轉(zhuǎn)。Silva等[14]、李遠(yuǎn)征[15]報道，在患者透析時，指導(dǎo)其健側(cè)手臂使用啞鈴、內(nèi)瘺側(cè)手臂使用橡膠握力圈，雙下肢使用彈力帶進行中等強度的抗阻運動。結(jié)果表明：抗阻運動能夠安全、有效地改善其肌肉力量和心血管耐力，緩解疲乏狀況，提高生活質(zhì)量?？棺柽\動的應(yīng)用，豐富了運動的內(nèi)容，可以更多地考慮血液透析患者的興趣和運動愛好，有利于實現(xiàn)運動的個體化，提高治療的順應(yīng)性，有助于增強患者信心，尤其適用于青年患者[16]。

2 中醫(yī)療法

2.1 針刺療法 針刺療法是利用金屬制成的針具，通過一定的手法，刺激人體腧穴，調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)氣血的功能，從而治療人體多種疾病的方法。Kim等[17]選擇21例血液透析患者，對其足三里、腎俞、內(nèi)關(guān)等穴位施以針刺療法，為期6周。在第7周、第11周做疲乏評估，發(fā)現(xiàn)與干預(yù)前相比，2次評估結(jié)果都顯示患者的生理功能得到不同程度的改善，疲乏狀況有明顯的好轉(zhuǎn)。Lin等[18]開展了1項隨機對照研究，在為36例血液透析患者施以針刺療法的同時，輔以紅外線燈照射針刺部位，研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，干預(yù)組患者的疲乏狀況有了一定程度的下降。針刺療法沒有或極少有不良反應(yīng)，安全可靠，可以協(xié)同其他療法減輕血液透析患者的疲乏狀況。

2.2 推拿療法 推拿療法,又稱“按摩”,是指通過手法作用于人體體表的特定部位,以達到疏通經(jīng)絡(luò)、促進氣血運行、調(diào)整臟腑功能、增強人體抗病能力,最終達到調(diào)和陰陽的作用。1項隨機對照試驗觀察發(fā)現(xiàn)，通過對血液透析患者足三里、三陰交、涌泉、太溪等穴位進行推拿按摩后，患者自我感覺疲乏程度有明顯的下降，研究者認(rèn)為這可能與穴位推拿促使患者內(nèi)啡肽的分泌有關(guān)，內(nèi)啡肽能使患者產(chǎn)生舒適、放松以及愉悅的感覺[19]。Tsay等[20]研究顯示，對35例血液透析患者神門穴（手腕、耳部）以及涌泉穴進行推拿按摩后，不僅能有效減輕其疲乏狀況,同時也能提高睡眠質(zhì)量。推拿療法作為一種簡單、實用、安全的治療方法，易于被護士、患者及其家屬所掌握，具有臨床推廣價值。

2.3 督灸療法 研究者發(fā)現(xiàn)，督灸療法可以有效地緩解血液透析患者出現(xiàn)的中等程度以上的疲乏，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，且安全無不良反應(yīng)。郭存霞等[21]將120名血液透析患者隨機分為兩組，干預(yù)組患者在常規(guī)自我緩解疲乏方式的基礎(chǔ)上，于透析后或者透析間期加用督灸治療，對照組患者采用常規(guī)自我緩解方式緩解疲乏。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組中，重度血液透析相關(guān)性疲乏的發(fā)生率分別為35%（21/60）和68%（41/60），督灸干預(yù)后血液透析患者的中重度疲乏發(fā)生率明顯減低。督灸療法可以增強T細(xì)胞的功能，行氣活血、祛寒除濕從而補益腎氣，緩解疲乏[22]。研究者認(rèn)為，督灸療法為血液透析患者提供一個減輕疲乏的手段，具有良好的應(yīng)用前景。

中醫(yī)學(xué)注重內(nèi)因，注重調(diào)整機體狀態(tài)，作為養(yǎng)生保健重要措施的中醫(yī)理療手段，無損傷性、安全是其最大特點。但是，在為血液透析患者進行中醫(yī)理療干預(yù)時，仍需評估患者的身體狀況，實施過程中，密切觀察生命體征變化，確保不發(fā)生意外；建議請中醫(yī)康復(fù)理療師對醫(yī)務(wù)人員、患者家屬進行培訓(xùn)，無論在家或在透析中心，都能為患者開展中醫(yī)理療。

3 作業(yè)療法

作業(yè)療法是采用有目的、有選擇性的作業(yè)活動（工作、勞動以及文娛活動等各種活動），使患者在作業(yè)中獲得功能鍛煉，作業(yè)療法作為一種重要的輔助治療方法，常用于幫助提高患者的生理、心理以及環(huán)境適應(yīng)能力。

Mariotti等[23]利用患者血液透析時間，對20例患者進行勞動與娛樂相結(jié)合的作業(yè)療法干預(yù)（患者根據(jù)興趣選擇在帆布上繪畫、設(shè)計和制作手工藝品、開展棋類或拼圖游戲等），所有參與研究的患者均在透析椅上進行血液透析，為了方便患者進行操作，在保證血液透析順利進行的情況下，隨時根據(jù)患者操作需要調(diào)整透析椅的角度，干預(yù)過程中將患者使用的物品盡可能放在方便取用的位置，使用有磁性的棋盤，提供放大鏡方便患者閱讀等等。干預(yù)持續(xù)5個月后，研究者發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者疲乏狀況與干預(yù)前相比沒有明顯變化，而對照組患者的疲乏狀況則呈惡化的趨勢。由于作業(yè)療法首次運用于血液透析患者疲乏狀況的研究，且樣本量較小，期待更高質(zhì)量的研究來加以論證。

作業(yè)療法為研究血液透析患者疲乏狀況的非藥物性干預(yù)提供了一種新的視角?；颊咴趨⑴c作業(yè)療法過程中，不僅可以發(fā)揮其日常生活能力，還可以幫助其樹立對生活的信心，控制維持疲乏狀況不加重，但是能否真正有效地減輕患者的疲乏狀況，還有待進一步研究。

4 展望

綜上所述，血液透析患者透析相關(guān)性疲乏非藥物性干預(yù)因為簡單實用、不良反應(yīng)少等優(yōu)點受到了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。但是在研究過程中仍然存在有以下問題：（1）對血液透析患者疲乏狀況的判斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用于測量血液透析患者疲乏狀況的工具有Piper疲乏評估量表、健康調(diào)查簡表、多維疲勞量表等，缺乏評價血液透析疲乏狀況的特異性工具。（2）部分研究存在有樣本量偏小、干預(yù)時間以及干預(yù)頻率各異的現(xiàn)象。（3）有氧腳踏車運動和抗阻運動對物力、人力要求較高，在推廣上可能會受一定限制。（4）作業(yè)療法對血液透析患者疲乏狀況的改善效果，有待進一步驗證。（5）部分干預(yù)方法存在患者依從性不高的現(xiàn)象。（6）缺乏針對高齡、身體狀況差的血液透析患者開展的疲乏狀況的干預(yù)研究。未來的研究中，有必要聯(lián)合相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員，甚至邀請血液透析患者家屬參與，以使干預(yù)更有效。

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R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.033

2015-01-22

湖北省衛(wèi)生計生委2015-2016年度科研項目（WJ2015 HB026）

郭 青（1979-），女，湖北襄陽人，碩士，主管護師。

覃 ?。?978-），男，湖北石首人，碩士，副主任醫(yī)師。

陳伶俐]