孕12周+3天自發(fā)性子宮破裂誤診一例

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江蘇 南京 211300）

陳禮梅 魯小青

患者，女，30歲，孕2產(chǎn)3，因“停經(jīng)87天，下腹痛6小時”于2013-05-20 04：50急診入院。該婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013-02-23，停經(jīng)80天時查B超提示“早孕，相當于12+周大小，胎心搏動好”。2013-05-19晚間20：00左右無外傷、腹部受壓及性生活等原因下出現(xiàn)下腹痛，陣發(fā)性，漸加劇，伴惡性、嘔吐及肛門墜脹感，遂急診來院，腹部檢查，經(jīng)腹可及陣發(fā)性子宮收縮感，子宮區(qū)無壓痛，急查血常規(guī)：WBC10.0x10^9/L，N81.7%，Hb93.0g/L，Hct0.266；B超提示“胎兒胎心搏動尚良好，盆腹腔見中等量積液”。2006年因“社會因素”行剖宮產(chǎn)一次，2011年9月因“雙胎，瘢痕子宮”再次行剖宮產(chǎn)手術診斷。診斷考慮“妊娠合并黃體破裂可能，中期妊娠”，查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，血壓90/60mmHg?；颊呱裰厩宄?，痛苦貌，心肺未聞及異常，腹膨隆如孕周，肝脾未及，下腹輕壓痛，無反跳痛，無宮縮。婦科檢查：外陰及皮膚粘膜：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，少量陰道分泌物；宮頸：光，輕炎，輕舉痛；宮體：宮底恥上兩指，無明顯壓痛；附件：兩附件未觸及明顯異常。該婦有生育要求，入院后給予止血及硫酸鎂保胎等處理。該婦經(jīng)上述處理，腹痛癥狀較前未見明顯好轉(zhuǎn)，行腹腔穿刺，抽出不凝血，復查血常規(guī)提示血色素86g/L，較前降低，提示腹腔內(nèi)出血增多，遂積極完善術前準備，行剖腹探查術。術中見腹腔內(nèi)見游離積血及積血塊共約2000ml，部分大網(wǎng)膜與子宮右前壁、腹壁粘連，子宮如孕3+月大小，子宮下段右側切口疤痕處有一破口長約2cm，活動性出血，可見直徑約1cm胎盤組織經(jīng)破口處突出于子宮下段破口處，雙側附件外觀正常。術中行剖宮取胎術及子宮破裂修補術，探查胎盤位于子宮前壁，邊緣位于子宮疤痕之上，胎盤部分剝離。術中給予補血、補液、抗休克治療，術程順利。經(jīng)術后抗感染、止血、促宮縮、輸血治療，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，子宮復舊好，腹部切口愈合良好，患者術后7d拆線，甲級愈合。術后病理證實子宮破口處組織內(nèi)未見胎盤樣組織。

討 論

子宮破裂多在妊娠晚期或分娩期發(fā)生，是較嚴重的產(chǎn)科急癥，雖然發(fā)生率很低，但其嚴重威脅母嬰生命和健康，甚至導致胎兒及產(chǎn)婦死亡。子宮破裂的病因[1]：(1)子宮手術史(瘢痕子宮)：較常見的原因。如剖宮產(chǎn)史、穿過或達到子宮內(nèi)膜的肌瘤挖出術，輸卵管間質(zhì)部及宮角切除術、子宮成形術。妊娠晚間或者臨產(chǎn)后，由于子宮腔內(nèi)壓力增大，科室肌纖維臘腸，發(fā)生斷裂，造成子宮破裂。尤其術后瘢痕愈合不良者，更易發(fā)生。(2)胎先露下降受阻：在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正(特別是忽略性橫位)、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進過強，子宮上段肌層因收縮和縮復而愈來愈強，下段被動伸長變薄，此時如不處理，或處理不當(如暴力行陰道助產(chǎn)手術、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術或毀胎術等)，是造成子宮破裂的首要原因。(3)分娩時濫用催產(chǎn)素：不注意使用催產(chǎn)素的適應證和使用方法，致產(chǎn)生強烈宮縮，而宮口延遲擴大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。(4)產(chǎn)科手術損傷：若宮口未開全行產(chǎn)鉗術、胎頭吸引術、臀牽引術或臀位助產(chǎn)術，極可能造成宮頸撕裂，嚴重時升至發(fā)生子宮下段破裂。內(nèi)轉(zhuǎn)胎位操作不慎或置入胎盤強行剝離也可造成子宮破裂。有時行毀胎術或者穿顱術，器械損傷子宮也可造成子宮破裂。(5)子宮肌層薄弱[3]：如前次剖宮產(chǎn)(尤其是古典式)或肌瘤剜除術后的子宮瘢痕以及多胎，經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發(fā)生破裂居第2位。

孕中期發(fā)生子宮破裂患者少見，慣性思維可能為本次誤診的原因之一[2]；該婦起病隱匿，無明顯誘因，入院時雖有下腹痛，但無明顯宮縮，且B超檢查提示胎心搏動正常，給早期診斷增添困難，此為誤診原因之二；患者子宮破裂的臨床表現(xiàn)不典型，亦給診斷帶來了一定困難。該患者腹痛癥狀經(jīng)相關處理后未見好轉(zhuǎn)，血色素進行性下降，表明腹腔出血系漸進性的，應及時行腹腔探查，而不是保守治療。綜上，我們婦產(chǎn)科醫(yī)務工作者，應加強學習，掌握更加全面的相關學科知識，考慮病情不要局限，對孕期婦女出現(xiàn)的其他外科或內(nèi)科癥狀一定要多項思維，盡量避免誤診，更好服務于患者。分析該婦子宮破裂原因如下：該婦既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史兩次，且第二妊娠為雙胎妊娠，肌纖維過度伸張，肌纖維斷裂，存在子宮切口愈合不良可能，此原因可能為子宮破裂原因；術中疤痕處未見明顯胎盤組織附著，可排除胎盤置入或剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠所致子宮破裂[3]；該婦發(fā)病前無外傷、腹部受壓及性生活等誘因，可排除上述因素所致子宮破裂。因此，認真做好計劃生育及圍生期保健工作、降低剖宮產(chǎn)率、健全三級保健網(wǎng)、宣傳孕婦保健知識很有必。此外，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的患者，如果術后時間較短，即使未出現(xiàn)宮縮，也應警惕無癥狀型自發(fā)子宮破裂的可能[4,5]。

[1]豐有吉.8年制婦產(chǎn)科學（第二版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.207-209.

[2]楊鴻雁.孕中期自發(fā)性子宮不完全破裂誤診1例[J].實用婦產(chǎn)科雜志 2011，27（08）.595-595.

[3]李云,夏平,高麗華,等.孕17+2周瘢痕妊娠子宮破裂1例報告并文獻復習[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展-2013.5(22).0429-02.

[4]朱志萍.自發(fā)性子宮破裂4例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)-2011(10).306-306.

[5]于俊嶺,常菊英.自發(fā)性子宮破裂1例[J].臨床合理用藥雜志-2011.4(20).22-22.