趙國榮教授治療血小板減少性紫癜經(jīng)驗

李雄安，趙國榮*，毛婭男，連俊凱，陳研焰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）系血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病， 西醫(yī)目前缺乏特殊有效的治療藥物。 臨床分為急性型和慢性型兩類。急性型多見于兒童， 慢性型多見于成人， 以女性多見。 依據(jù)其臨床癥狀的表現(xiàn)不同大致可歸為中醫(yī)的“血證”、“斑疹”、“溺血”、“齒衄”等范疇。 一般認(rèn)為本病的病機是先天稟賦不足、外感、勞倦、瘀熱、毒邪相互夾雜，導(dǎo)致營陰受灼，迫血妄行或氣不攝血，血溢脈外等癥。病位因臨床癥狀表現(xiàn)不同而稍有差異。趙國榮教授從醫(yī)30 余載，用中醫(yī)藥尤其是經(jīng)方治療肝病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等內(nèi)科雜病療效顯著。 對于ITP，趙教授從標(biāo)本從治入手，急性期多以清熱涼血止血為法，中后期以健脾益氣養(yǎng)血為主進(jìn)行治療。 筆者有幸待診趙師門下，茲錄驗案兩則介紹如下。

1 驗案舉隅

驗案1 陳某， 女，26 歲。 初診：2012年11月16日。 訴1年前開始出現(xiàn)不明原因的紫癜，磕碰即大片青紫，月經(jīng)量多，持續(xù)時間長，檢查發(fā)現(xiàn)血小板低下，遂入某三甲醫(yī)院治療，診斷為ITP。 予以激素、重組人血小板生成素、咖啡酸片等藥物治療，療效欠佳。 經(jīng)人介紹前來趙教授門診就診。 刻診：患者“滿月臉”，雙下肢及腹部可見片狀紫癜，納寐可，小便濃茶樣顏色。舌質(zhì)偏淡苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 16.60×109/L，PLT 28×109/L。 尿常規(guī)：潛血(+++) 。 診斷：血小板減少性紫癜。 辨證：熱毒熾盛，血熱妄行證。 治法：清氣涼營、涼血止血。擬方化斑湯合二至丸加減：石膏30 g，知母10 g，玄參15 g，水牛角15 g，甘草5 g，茜草15 g，紫草15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，地榆6 g，大棗6 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，7 劑。 二診：2012年11月23日。訴此次月經(jīng)自2012年11月17日開始持續(xù)至今，量多色鮮紅，伴小腹痙攣，仍有肉眼血尿。 舌淡苔薄白脈數(shù)。 辨證：水熱互結(jié)。 治法：清熱利水止血。 擬方豬苓湯加減：豬苓15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，續(xù)斷15 g，黃精15 g，骨碎補15 g，阿膠15 g，紅參10 g，龍眼15 g，小薊10 g。7劑，水煎服，日1 劑。三診：2012年11月30日。訴服上藥3 d 后月經(jīng)量逐漸減少后干凈，二便調(diào)。 尿常規(guī)：(-)， 血常規(guī)： PLT 10×109/L，WBC 15.35×109/L。效不更方：予上方加茜草、紫草各10 g，續(xù)服15 劑。此后四、五、六次門診皆在上方基礎(chǔ)上加減治療，因每次月經(jīng)期皆出現(xiàn)大量失血，主以益氣養(yǎng)血止血為主。 七診：2013年12月20日。 患者月經(jīng)周期規(guī)律，量適中，恢復(fù)正常，皮下出血及血尿均已消失。 唯面色無華，倦怠少氣，余無特殊不適。 舌淡紅無色，苔薄白， 脈細(xì)。 實驗室檢查： 血常規(guī)：PLT 8×109/L，WBC 6.1×109/L。 辨證：氣血兩虛，脾不統(tǒng)血。 治法：健脾益氣攝血。 擬方歸脾湯加減：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，山藥15 g，仙鶴草10 g，赤小豆10 g，大棗6 g，甘草6 g，龍眼10 g，防風(fēng)6 g，15 劑。此后一直以歸脾湯加減治療1年余。 患者在治療期間，病情一直趨于穩(wěn)定。 隨訪至今，已堅持正常工作1年余，未復(fù)發(fā)。

按語：《內(nèi)經(jīng)》云：“病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。 ”本病發(fā)病之初乃本虛標(biāo)實之癥。標(biāo)實者：乃熱毒熾盛，迫血妄行，故見全身瘀斑成片，舌黃，脈數(shù)之象。 故以《溫病條辨》化斑湯，清氣涼營，加茜草、紫草、生地黃、牡丹皮、地榆加強涼血止血之功。 本虛之癥：其舌苔雖薄黃，舌質(zhì)卻淡而無色，脈雖數(shù)，卻細(xì)而無力。 故在生地黃、玄參之基礎(chǔ)上合二至丸兼顧其陰液之不足。 二診時熱勢較前稍有所緩，但正值經(jīng)期，出血量多而色鮮紅。 此乃水熱互結(jié)，急予豬苓湯清熱利水滲濕，加紅參加強益氣攝血之力。 四診之后熱勢漸減，過渡到以歸脾湯為主的益氣養(yǎng)血健脾的治療。

驗案2 黃某， 女，15 歲。 初診：2014年6月4日。 患者2年前開始出現(xiàn)不明原因青紫，遂入某三甲醫(yī)院治療，診斷為ITP。 給予潑尼松龍、環(huán)孢素、重組人血小板生成素等藥物治療， 兩年來因數(shù)次出血入院治療，花費數(shù)十萬元，后經(jīng)人介紹前來趙教授門診求醫(yī)。 現(xiàn)癥見：患者肥胖全身皮下出血明顯，腹部及背部大片瘀斑，四肢瘀斑及皮疹交錯，明顯的“滿月臉”“水牛背”體征。 近3 d 畏寒，咳嗽，少痰，無口干口苦，納食可，寐欠安，二便調(diào)。 舌紅有芒刺苔白滑，脈滑數(shù)。 實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC 15.02×109/L，PLT 7×109/L，尿常規(guī)：潛血(+)。辨證：氣血兩燔證。治法：清氣涼營。 擬方犀角地黃湯合化斑湯加減： 水牛角30 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，石膏30 g，知母10 g，玄參15 g，甘草6 g，大棗6 g，桑葉6 g，金銀花10 g。11 劑。二診：2014年6月18日。皮下瘀斑較前明顯減少，顏色變淺，已無咳嗽，納食可，二便調(diào)。 舌紅有芒刺苔薄白，脈浮滑數(shù)。 查：血常規(guī)：WBC 12.6×109/L，PLT 4×109/L 仍以清熱涼血為法。處方：水牛角30 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，石膏30 g，知母10 g， 玄參15 g，甘草6 g，金銀花15 g，連翹10 g，竹葉5 g，黃芪10 g， 仙鶴草15 g，赤小豆15 g，大棗6 g。7 劑。三診：2014年6月27日。皮下出血點進(jìn)一步減少，上方去金銀花、連翹、竹葉加黃精15 g。 守方2個月后，四肢瘀斑消失，體質(zhì)量下降，同前判若兩人，納寐可，月經(jīng)量正常。 在中藥治療的過程中， 患者服用的甲潑尼松及環(huán)孢素等藥物亦逐漸撤去，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：葉天士云：“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。 ”患者胸背四肢皮疹交錯，且“黑斑而光亮”此乃“熱盛毒盛”之癥。 故以犀角地黃湯，清熱涼血止血。化斑湯清氣分之熱，另加金銀花、桑葉等物，疏風(fēng)清熱，使邪“各隨其部而泄”。 二診時患者癥狀較前明顯緩解，WBC 過高已開始下降。 在前方基礎(chǔ)上加黃芪、仙鶴草、赤小豆補益氣血。 三診后氣分之邪已除，故去金銀花、連翹加黃精填精益髓。

2 結(jié)語

《實用內(nèi)科學(xué)》[1]認(rèn)為，血小板計數(shù)＜20×109/L 有嚴(yán)重出血的危險，PLT＜10×109/L 診斷為重癥ITP。筆者所見前來趙教授門診尋求治療的ITP 患者多是PLT＜10×109/L，在中醫(yī)藥的有效治療之下，逐漸撤掉腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。 雖然PLT 上升不明顯，但齒衄、皮下出血、月經(jīng)量多、血尿等出血癥狀均消失，從而恢復(fù)正常的生活甚至工作。

趙教授認(rèn)為此病多為本虛標(biāo)實之證，因先天稟賦不足加之外感、勞倦、毒邪誘發(fā)導(dǎo)致。 急性期以血熱熾盛，導(dǎo)致營陰受灼，迫血妄行。 中后期以氣不攝血，血溢脈外為表現(xiàn)。 急性期基礎(chǔ)方為：石膏、知母、玄參、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、甘草。 緩解期基礎(chǔ)方為：白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、龍眼、仙鶴草、赤小豆、山藥、大棗。 夾風(fēng)加入桑葉、薄荷、金銀花、牛蒡子等藥物；夾濕加入鳳尾草、滑石、藿香；齒衄較明顯加入白茅根、紫草、茜草、梔子；血尿較明顯加入小薊、生地黃、蒲黃。 若經(jīng)期血量較多可用豬苓湯合完帶湯清熱滲濕止血。 若在治療期間感受外邪較重，先治其新病再治療痼疾。

趙教授臨證治療ITP 的學(xué)術(shù)特色有如下方面：（1）用方精準(zhǔn)。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)[2-4]以犀角地黃湯治療血小板減少癥急性發(fā)作， 緩解期以歸脾湯治療，療效確切，無明顯副作用及不良反應(yīng)，有抑制抗血小板抗體的生成，減少血小板的破壞作用。 趙教授用方精準(zhǔn)略見一斑。 （2）熟稔溫病學(xué)知識，應(yīng)用于危證、重證治療。 文中兩位患者初期皆有熱毒熾盛之證， 故采用溫病學(xué)治療急性熱病之長， 以清熱、涼血、止血為法治療，處以化斑湯合犀角地黃湯加減，療效顯著。 可見溫病學(xué)的理、法、方、藥能廣泛指導(dǎo)臨床各科的治療。（3）整體思想。趙教授認(rèn)為治病不僅對疾病要有高屋建瓴的認(rèn)識， 辨證選方精準(zhǔn)，還要“以人為本”，而非“以病為中心”。 如果忽視了“患病的人”這一前提，則容易陷入到“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的“機械唯物主義”。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].14 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2 484-2 485.

[2]李 瑩.犀角地黃湯加味治療慢性免疫性血小板減少癥的臨床研究[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2014.

[3]羅昌國，蔣文明，楊小剛，等.牛角地黃湯調(diào)節(jié)ITP 大鼠脾臟巨噬細(xì)胞FcγRII-B(CD32)表達(dá)的實驗研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26(5)：127-128.

[4]何秋林. 歸脾湯合杞柏地黃湯治療特發(fā)性血小板減少性紫癜30例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2005，11(12）：17-18.