周慎教授從絡(luò)辨治偏頭痛六法

唐 燕，周 慎*，謝 樂，周 冬

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長沙410006）

偏頭痛是一種常見的神經(jīng)血管性疾病，周慎教授從多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)認(rèn)為，偏頭痛發(fā)病乃因風(fēng)火痰涎或風(fēng)寒入侵，或惱怒緊張，或肝陽上擾，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，陰陽失調(diào)，氣血逆亂于頭部所致，其病位在頭，涉及肝腎，病性虛實(shí)錯(cuò)雜。 絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛。 正如清代醫(yī)家程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》言：“通則不痛，痛則不通”，周師認(rèn)為，腦絡(luò)瘀阻，絀急而痛是偏頭痛的基本病機(jī)，病變部位在于腦之脈絡(luò)， 病理機(jī)制為絡(luò)脈瘀阻絀急而痛，病理因素則責(zé)之為寒、痰、風(fēng)、瘀、虛。 其主要治法為通絡(luò)止痛，兼以散寒、化痰、熄風(fēng)、活血、補(bǔ)血、益氣。筆者有幸?guī)煆闹苌鹘淌谑淘\，現(xiàn)將其從絡(luò)辨治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛法

適用于風(fēng)寒上擾證，癥見頭痛，惡寒，腹冷，無口干口苦，舌紅，苔白，脈浮細(xì)或浮緊。 擬方川芎茶調(diào)散加減，藥選川芎、細(xì)辛、白芷、羌活、防風(fēng)、薄荷、荊芥、甘草。

驗(yàn)案舉隅：患者鄧某，女，46 歲。2008年3月29日初診，自訴近10年來反復(fù)頭痛，經(jīng)外院診斷為偏頭痛，經(jīng)用西比靈、頭痛粉等藥物治療，當(dāng)時(shí)癥狀可得以緩解，但每月仍發(fā)作1～3 次。2 d 前患者因吹風(fēng)后頭痛發(fā)作，以右側(cè)顳部及巔頂疼痛為主，呈跳痛、脹痛，痛處固定，無惡心，納食可，二便調(diào)，寐可，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈細(xì)，左寸兼浮。 治擬疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，擬方川芎茶調(diào)散加減：川芎15 g，細(xì)辛3 g，白芷15 g，羌活10 g，白芍30 g，葛根30 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，蟬蛻10 g，露蜂房10 g，法半夏10 g，甘草5 g。 7 劑。 2008年4月10日患者復(fù)診，訴服上方1 劑即頭痛減輕，3 劑后頭痛一直未發(fā)。

病機(jī)與方解：此乃風(fēng)寒頭痛，風(fēng)寒外襲，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，動(dòng)擾于上，寒凝氣滯，阻于腦絡(luò)，發(fā)為頭痛。 絡(luò)氣郁滯不通，則見跳痛、脹痛固定不移；舌質(zhì)暗，苔白厚，脈細(xì)，左寸兼浮皆為風(fēng)寒外襲之象。 藥選白芷、羌活、細(xì)辛、葛根、蔓荊子、藁本、蟬蛻疏散外風(fēng)；白芍、露蜂房平熄內(nèi)風(fēng)；川芎和血調(diào)營，祛風(fēng)通絡(luò)止痛；半夏和胃降逆，監(jiān)制羌活上逆之性；甘草調(diào)和諸藥，內(nèi)外兼治，方能見效。

2 疏肝理氣，化痰通絡(luò)法

適用于肝郁痰阻證，癥見頭痛，伴惡心欲嘔，心煩口苦，胸脅脹悶，舌紅，苔白膩，脈弦滑。 擬方加味散偏湯加減（周慎教授自擬方），藥選川芎、白芥子、香附、白芍、柴胡、郁李仁、蟬蛻、露蜂房、甘草，兼氣血虧虛者加當(dāng)歸、黃芪。

驗(yàn)案舉隅：患者賈某，女，72 歲。2011年6月15日初診， 自訴近5年來經(jīng)常出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，經(jīng)外院診斷為偏頭痛，曾用西比靈等藥治療后頭痛仍每月發(fā)作1～2 次，2 d 前因情緒忿怒而癥狀復(fù)作，較甚，呈持續(xù)性跳痛，伴惡心欲嘔，心煩，口苦，納食減少，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈右細(xì)左弦滑。 治以疏肝理氣，化痰通絡(luò)，兼益氣養(yǎng)血，擬方加味散偏湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減： 川芎15 g， 白芷15 g，香附10 g，白芥子10 g，白芍30 g，麩炒柴胡6 g，郁李仁10 g，蟬蛻10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪30 g，蜂房10 g，羌活6 g，法半夏10 g，甘草5 g。 7 劑。2011年6月27日復(fù)診， 訴服上方1 劑后頭痛即緩解，并且一直未再發(fā)作，效不更方，續(xù)用原方14 劑鞏固療效。

病機(jī)與方解：此乃肝郁痰阻頭痛，因忿怒起病，郁怒傷肝，肝氣沖逆于上，發(fā)為頭痛；痰濕中阻，則兼惡心欲嘔，苔白厚；肝郁痰阻，則心煩口苦；其脈兼細(xì)者，乃血虛之象；大便溏，乃肝氣乘逆犯脾，脾失健運(yùn)；苔白厚，脈右細(xì)左弦滑均為肝郁痰阻之象。藥選柴胡、香附疏肝理氣；四物湯去熟地黃，加黃芪，益氣養(yǎng)血；白芥子、法半夏化痰通絡(luò)；蟬蛻、蜂房熄風(fēng)通絡(luò)；郁李仁潤腸降逆；羌活祛風(fēng)勝濕；甘草調(diào)和諸藥。

3 平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)法

適用于肝陽上亢證，癥見頭痛頭脹，心煩易怒，口苦，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 擬方熄風(fēng)通絡(luò)湯加減（周慎教授師傳方），藥選天麻（蒸兌）、鉤藤、刺蒺藜、丹參、葛根、地龍、苦丁茶、豨薟草、杜仲、桑寄生、山楂。

驗(yàn)案舉隅：易某，女，74 歲。 2010年4月8日初診，訴頭痛反復(fù)發(fā)作近20年，以左側(cè)顳部為甚，經(jīng)外院診斷為偏頭痛，經(jīng)用西比靈、正天丸等藥治療后癥狀仍每月發(fā)作1～2 次，1 d 前無明顯誘因頭痛復(fù)作，呈跳痛，難以忍受，連及左眼脹，伴惡心欲嘔，頭脹、頸脹，無手麻，心煩，口苦，納食可，大便偏干，便后內(nèi)痔脫出，因痛難以入睡。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。 治以平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)，擬方熄風(fēng)通絡(luò)湯加減：天麻10 g（蒸兌），鉤藤20 g，刺蒺藜10 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，苦丁茶10 g，豨薟草15 g，杜仲25 g，桑寄生30 g，槐角30 g，羌活6 g，鹿銜草30 g，威靈仙30 g，蟬蛻10 g，山楂15 g。 7劑。 患者于2012年8月2日因冠心病心絞痛來就診，訴服用上方7 劑后頭痛一直未再發(fā)作。

病機(jī)與方解：此乃肝陽上亢頭痛，肝陽沖逆于上，發(fā)為頭痛，肝陽化熱，經(jīng)輸不利，絡(luò)脈不通，則頭脹、頸脹；肝火擾心，則心煩口苦，大便偏干；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦乃為肝陽上亢之象。 藥選天麻、鉤藤、刺蒺藜、苦丁茶、地龍平肝潛陽，熄風(fēng)清熱；丹參、葛根活血化瘀；豨薟草、鹿銜草、威靈仙、蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò)；杜仲、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)筋；山楂和胃助運(yùn)；槐角清利濕熱，為療痔之要藥；羌活祛風(fēng)勝濕。 全方針對陽亢化風(fēng)而設(shè)，內(nèi)風(fēng)熄則頭痛止。

4 熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)法

適用于肝風(fēng)痰濁證，癥見頭脹痛，胸脘痞悶，惡心，舌紅，苔厚，脈弦滑。 方選桑鉤二陳湯加減（周慎教授自擬方），藥用桑枝、鉤藤、法半夏、陳皮、茯苓、丹參、葛根、地龍、苦丁茶、山楂。

驗(yàn)案舉隅：曹某，男，55 歲。 2008年1月2日初診，訴右側(cè)顳部反復(fù)頭痛近2年，經(jīng)外院診斷為偏頭痛，經(jīng)用西比靈治療后癥狀有所緩解，但仍每個(gè)月發(fā)作1～2 次，2 d 前因工作緊張頭痛復(fù)發(fā)，右側(cè)顳部疼痛，以脹痛、跳痛為主，痛處固定，伴惡心，頭中熱感，心煩，納寐可，二便調(diào)。 舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。 治以平肝熄風(fēng)，化痰活血，擬方桑鉤二陳湯：桑枝15 g，鉤藤20 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g， 丹參30 g， 葛根30 g， 地龍10 g， 蔓荊子10 g，枸杞子30 g，佩蘭10 g，墨旱蓮30 g，生龍骨30 g（布包先煎），山楂15 g。7 劑?；颊哂?008年7月23日二診，訴服用上方7 劑后頭痛一直未發(fā)作。

病機(jī)與方解：此乃肝風(fēng)痰濁頭痛，陽亢化風(fēng)，脈絡(luò)阻滯，發(fā)為頭痛；年老脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰脂內(nèi)聚，阻滯絡(luò)道，血行不暢，漸積成瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)，則見脹痛固定不移；痰濕中阻，則惡心；肝陽化熱，則頭中熱感；肝火擾心，則心煩。 藥用桑枝、鉤藤、地龍、龍骨平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)；蔓荊子清利頭目；丹參、葛根活血通絡(luò)；枸杞子、墨旱蓮養(yǎng)陰清熱；佩蘭芳香化濕；法半夏苦溫，燥在中之痰濕；茯苓淡滲，利在下之痰濕；陳皮理氣和胃；山楂和胃助運(yùn)。

5 祛風(fēng)散熱，養(yǎng)血通絡(luò)法

適用于血虛風(fēng)熱證，癥見頭痛頭暈，面色蒼白無光澤，口苦，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮細(xì)數(shù)。 方選芎芷頭痛湯加減（周慎教授自擬方），藥選川芎、白芷、羌活、蔓荊子、藁本、葛根、蟬蛻、露蜂房、白芍、薏苡仁、法半夏、甘草。

驗(yàn)案舉隅：陳某，女，45 歲，2008年5月6日初診，訴17 歲起病，左側(cè)顳部頭痛反復(fù)28年，經(jīng)外院診斷為偏頭痛，服用西比靈等藥物后頭痛仍在月經(jīng)周期時(shí)發(fā)作，1 d 前打字后頭痛復(fù)作， 左側(cè)顳部疼痛，呈跳痛，伴眼脹，僵硬感，口苦，惡心，納食可，大便成形，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮細(xì)數(shù)。 治以祛風(fēng)散熱，養(yǎng)血通絡(luò)， 方選芎芷頭痛湯加減： 川芎15 g， 白芷15 g，羌活6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，葛根30 g，蟬蛻10 g，露蜂房10 g，白芍30 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，當(dāng)歸10 g，大青根30 g，鹿銜草30 g，姜黃10 g，威靈仙30 g，甘草10 g。7 劑。2010年1月6日患者因咳嗽一周來就診， 訴服用上方7 劑后頭痛緩解，未再發(fā)作。

病機(jī)與方解：此乃血虛風(fēng)熱頭痛，此案頭痛起病于17 歲，每值經(jīng)期發(fā)作，乃因天癸初至，肝血下注于血海，行經(jīng)耗血，肝血不足以上濡于腦絡(luò)所致，風(fēng)熱內(nèi)郁于肝經(jīng)，則伴見口苦，脈浮；血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)輸不利則伴見眼脹、僵硬感；舌質(zhì)淡，苔白，脈浮細(xì)數(shù)均為血虛風(fēng)熱之象。 治用四物湯去熟地黃，養(yǎng)血柔肝；加白芷、羌活疏解風(fēng)寒；蔓荊子、藁本、葛根、大青根、蟬蛻疏散風(fēng)熱；露蜂房熄風(fēng)通絡(luò)；鹿銜草、姜黃、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)；甘草配白芍緩急止痛；法半夏和胃降逆，監(jiān)制羌活燥逆之性；薏苡仁淡滲利濕，監(jiān)制甘草壅滯之蔽。

6 益氣通絡(luò)，升陽舉陷法

適用于脾虛氣陷證，癥見頭痛，頭暈眼花，無力倦怠，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。 方選順氣和中湯加減，藥選黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、白芍。 兼風(fēng)寒化熱者加黃芩清解郁熱。

驗(yàn)案舉隅：錢某，女，55 歲，2011年6月14日初診。 訴頭痛反復(fù)發(fā)作6年，近2月因睡眠欠佳及情緒因素頭痛加重，每次持續(xù)2～3 d，每隔7～10 d發(fā)作1 次，以左側(cè)太陽穴疼痛為主，牽及左側(cè)眉棱骨，呈跳痛、鈍痛，疼痛較劇，痛時(shí)惡心欲嘔，眼花，陣作黑曚，心煩，惡寒，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治以益氣通絡(luò)，升陽舉陷，疏風(fēng)散寒，化痰清熱， 擬方順氣中和湯合選奇湯加減： 黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，麩炒柴胡6 g，陳皮10 g，白芍30 g，細(xì)辛3 g，蔓荊子10 g，川芎15 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，黃芩10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。7 劑。患者于2011年6月27日復(fù)診，訴服用上方7 劑后頭痛當(dāng)即緩解，但停藥后頭痛復(fù)作1 次，癥狀較輕微，無惡心、黑曚，效不更方， 續(xù)用原方14 劑鞏固治療。 患者于2012年2月8日三診，訴服完上方后頭痛一直未發(fā)作，1 d 前突發(fā)頭痛，左側(cè)太陽穴及左側(cè)眉棱骨呈陣痛，無明顯惡心嘔吐，無黑曚，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。 血壓95/65 mmHg。 仍用原法治療，用順氣和中湯合選奇湯加減。 14 劑。 后未因偏頭痛再來就診。

病機(jī)與方解：此乃脾虛氣陷頭痛，此案以睡眠欠佳及情緒因素為誘因，即 “煩勞則頭痛，此陽虛不能上升”（《張氏醫(yī)通·頭痛》）所致。 清陽之氣不能上升，九竅失聰，故眼花，陣作黑曚，亦即“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保ā鹅`樞·口問》）之意。 《癥因脈治·頭痛》告誡曰：“頭痛雖有氣血虛者， 然到底痛無補(bǔ)法， 以但虛無邪，必不作痛。 即氣虛頭痛，必是虛而冒寒，然后作痛。 ”此案頭痛而兼惡寒，即感受風(fēng)寒之明證，絡(luò)中氣虛不能布散于周身，肌膚失于溫煦，則見惡寒；其伴心煩者，乃邪郁化熱之兆。 其治療用補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，升陽舉陷；加白芍、川芎柔肝和血，通絡(luò)止痛；細(xì)辛、羌活、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；蔓荊子清利頭目；黃芩清解郁熱；法半夏和胃降逆。 全方以益氣通絡(luò)升陽為主，輔以散寒，佐以清熱，符合此案病情。

7 結(jié)語

周師認(rèn)為從絡(luò)辨治偏頭痛，當(dāng)首先辨清其病理機(jī)制，若外感風(fēng)寒，寒性收引，凝滯血脈，絡(luò)道不通，則不通而痛，當(dāng)祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。 然風(fēng)氣通于肝，肝木失和，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，外風(fēng)易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，上逆沖腦，故臨證治療應(yīng)選用川芎茶調(diào)散疏散外風(fēng)，酌情配伍白芍、露蜂房以平熄內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外兼治，方能見效。 若痰濁阻絡(luò)，阻遏陽氣，蒙蔽清竅，發(fā)為頭痛，如兼有肝氣郁結(jié)之象，見心煩，口苦，胸脅脹痛等，則為肝郁痰阻證，臨證治療當(dāng)選用加味散偏湯以理氣化痰，通絡(luò)止痛。 如兼肝陽上亢之象，見頭脹痛欲裂，頭中熱感，面紅目赤等，則應(yīng)為肝風(fēng)痰濁頭痛，方選桑鉤二陳湯，藥用桑枝、鉤藤、地龍、龍骨平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)，配伍二陳湯以祛濕化痰，共奏熄風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛之效。 若肝失條達(dá)，氣郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)，絡(luò)脈拘急，見頭昏脹痛，當(dāng)為肝陽頭痛，治以平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛為法，方選熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯，全方重用平肝熄風(fēng)潛陽之品， 針對陽亢化風(fēng)而設(shè)，內(nèi)風(fēng)熄則頭痛止。 若瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛，當(dāng)配伍以丹參、葛根活血通絡(luò)。 若氣血虧虛，無以濡養(yǎng)腦絡(luò)，不榮則痛，如見肝經(jīng)郁熱之心煩口苦，當(dāng)為血虛風(fēng)熱頭痛， 擬四物湯去熟地黃以養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，并配伍蔓荊子、藁本、葛根、大青根、蟬蛻疏散風(fēng)熱。 如見頭暈眼花，食少倦怠，乃清陽無以上榮頭竅，脾虛無以運(yùn)化水谷所致，應(yīng)為脾虛氣陷頭痛，治以益氣通絡(luò)，升陽舉陷，擬方順氣和中湯加減，藥選補(bǔ)中益氣之品以健脾益氣，升陽舉陷，配伍以白芍、川芎以通絡(luò)止痛。 總之，周師辨治偏頭痛，總以通絡(luò)止痛為法，臨證治療，當(dāng)隨證加減。