雜合以治小兒久瀉

楊維華

（湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙410006）

“泄瀉之本， 無不由于脾胃”（《景岳全書·泄瀉》），無濕不成瀉，小兒脾常不足，故脾虛濕盛為小兒泄瀉的基本病機(jī)，其日久不愈者，脾氣更傷，運(yùn)化維艱，進(jìn)食稍多，易致積滯；脾虛則肝血失養(yǎng)，肝不藏魂，易致驚惕；久瀉者又易致清氣不升，濁氣不降，清濁相混合污于大腸，中氣易隨而下陷，故久瀉每多夾滯、夾驚、夾陷，單純治脾難見速效，應(yīng)注意兼癥采用適宜的方法綜合治之，以獲佳效。 正如《素問·異法方宜論》所言：“故圣人雜合以治，各得其所宜”。 筆者臨證中遵“雜合以治”之旨，綜合運(yùn)用藥物內(nèi)服、外敷及磁療等非藥物療法治療久瀉，取得了良好療效，現(xiàn)舉三案以驗之。

1 久瀉夾滯案

癥見大便溏薄，或色淡不化，不思乳食，神倦色萎，睡時露睛，舌淡苔膩，指紋色淡。 治宜健脾化滯，筆者常用七味白術(shù)散加減內(nèi)服；配合自擬蕪荑消積膏（含蕪荑、廣木香、檳榔、蒼術(shù)、牽牛子、蘆薈、黨參、胡黃連）敷臍，療效滿意。 煩渴甚者，內(nèi)服方中葛根加倍；中寒者加炮姜；由脾及腎者，合四神丸。

驗案舉隅 廖某某，男，1 歲8個月。 因反復(fù)腹瀉1月余，于2009年2月20日初診。 其母訴患兒2008年12月16日喂較多雞湯后出現(xiàn)腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以媽咪愛、頭孢克肟等治療，瀉止，未再用藥。 此后吮乳進(jìn)食稍不注意則又腹瀉，反復(fù)發(fā)作。 2月16日晚喂雞湯后， 患兒口渴， 又飲牛奶約150 mL，次日腹瀉又作，自服媽咪愛，蒙脫石散等未效。 昨日仍腹瀉7 次，水樣便，夾有不消化奶瓣，其氣酸臭，睡時露睛，睡眠不安，不思乳食，煩渴多飲。舌淡欠潤，苔中根膩，上腭色白，指紋淡紅。 大便常規(guī)示：黃，稀，鏡檢：脂肪滴（+），白細(xì)胞0～1個/HP。西醫(yī)診斷：遷延性腹瀉。 中醫(yī)辨為泄瀉之脾虛夾滯證。 治以補(bǔ)益脾氣，助運(yùn)止瀉，方用七味白術(shù)散化裁：西洋參3 g，焦白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，木香3 g，藿香10 g，葛根30 g。 3 劑。 每日1劑，水煎，當(dāng)茶飲。 外用磁貼天樞每次2 h，每日2次，自擬蕪荑消積膏敷臍每日1 次，每次8 h。二診：2009年2月25日。其母訴患兒用藥次日即瀉止，納增，睡眠安，已不露睛，舌淡紅，舌根部苔白，上腭色稍白，舌亦轉(zhuǎn)潤。 大便常規(guī)示：黃，軟。 鏡檢：（-）。 改用參苓白術(shù)散2 劑以善后。2009年7月伏天來做伏貼，其母訴患兒此后一直未再腹瀉。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。 ”此例患兒最初因飲食不慎傷脾胃，致食積而瀉，予以西藥治療瀉雖止，但胃腸既傷，脾運(yùn)亦損，乳食稍有不慎即瀉，如此反復(fù)，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，遂致腹瀉遷延。 此次復(fù)傷乳食，再發(fā)腹瀉，水樣便中夾有不消化奶瓣，《小兒病源方論》云“小兒乳食不消化者，脾虛也”，睡時露睛、不思乳食、舌淡、上腭色白，指紋淡紅，皆脾虛之明證；大便夾有不消化奶瓣，其氣酸臭，睡眠不安，舌苔中根膩，為食滯之象；煩渴多飲，為泄瀉傷津之征。 綜之證屬脾虛夾滯證。 予內(nèi)外合治法：內(nèi)以錢乙七味白術(shù)散加減服之以治本，外以蕪荑消積膏與磁片敷之以治標(biāo)。 內(nèi)服方中以人參、焦白術(shù)、炙甘草甘溫補(bǔ)胃和中；木香、藿香辛溫以助脾；茯苓甘淡健脾利濕；葛根甘平，其氣輕浮，鼓舞胃氣，上行津液，又能解肌熱，乃治脾胃虛弱泄瀉之圣藥。 因患兒煩渴較甚，為久瀉傷陰、津不上承之象，故以西洋參易人參、倍用葛根以益氣陰、生津液；藥物敷臍者，是臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，臍下動脈分支也通過臍部， 臍動脈壁還有有利于藥物吸收的特殊結(jié)構(gòu)，所以敷臍藥物穿透力強(qiáng)，彌散快，故用蕪荑消積膏敷臍能迅速發(fā)揮其健脾消滯[1]的作用；磁貼天樞者，乃因天樞為止瀉要穴，磁片所產(chǎn)生的磁力線有類似針刺樣作用，磁片貼于該穴，有收斂止瀉之功。 如此內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本相得，其效自驗。

2 久瀉夾驚案

癥見腹瀉色青綠，面青唇淡，嗜臥昏睡，睛露口張，時有驚厥或手足搐搦，食則易嘔，形寒肢冷。 舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。 治宜健脾平肝。 對于此證，筆者常選用逐寒蕩驚湯（由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土組成）加減、緩肝理脾湯加減次第內(nèi)服；配合自擬朱珀散（含朱砂、琥珀）敷神門、膻中、神闕，其效甚佳。 抽搐頻繁者，內(nèi)服方中加龍骨、牡蠣；吐甚者，加藿香；口渴者，加葛根；汗多者，加黃芪、麻黃根。

驗案舉隅 蔣某某，女，4個月。 腹瀉反復(fù)1個月，伴吐乳半個月，驚厥2 次，于2009年6月16日初診。患兒平素膽怯易驚，1月前因喂食生蘋果泥出現(xiàn)腹瀉，每日5～6 次，初為蛋花樣，半月后因睡中跌落床下受驚，大便則為青綠色，伴吮乳則嘔吐，并于腹瀉后突發(fā)兩目上翻，軀體痙攣，持續(xù)2 h，去附近診所靜滴（藥物不詳）、口服蒙脫石散、金雙岐，嘔吐止，出汗減，大便仍色青，每日3～4 次，睡中驚惕。 2日前17 時許吮牛奶后又嘔吐、 腹瀉， 大便色青而黏，之后滿頭大汗，隨即兩目上翻，全身后挺，昏不知人，持續(xù)2.5 h，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為遷延性腹瀉，早期佝僂病，維生素D 缺乏性手足搐搦癥。予靜脈輸液2 d，療效不佳，遂來我院要求中醫(yī)藥治療。 查患兒呈睡眠狀態(tài)，枕禿，前囟寬6 cm×6 cm，山根青筋橫亙，面白少華，精神萎靡，睛露口張，頭部、背部有汗，肋骨外翻，手足時作搐搦抽掣，手足不溫，舌淡，上腭色白，指紋淡紅。 大便常規(guī)：綠色黏便，OB（-），鏡檢：WBC 0～2個/HP。 西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)診斷為慢驚風(fēng)，驚瀉（脾陽虛，肝木旺）。 治以溫陽止瀉，扶土疏木，逐寒鎮(zhèn)驚。 方用逐寒蕩驚湯加味：炮姜、肉桂、胡椒各3 g，丁香1.5 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，鉤藤、西洋參各6 g，白芍、焦白術(shù)、茯苓、藿香各10 g，炙甘草3 g、葛根30 g，用灶心土90 g 煎水澄極清，濾取水液煎藥服。 2 劑。 每日1/3劑，不拘時服；外用朱珀散敷神門、膻中、神闕，晚貼晨揭，連用3 d。二診：2009年6月22日。其母訴患兒服藥1 劑瀉即減為每日2 次， 綠色變淡，2 劑盡，瀉止，出汗已不明顯，大便成形，呈中藥色，每日1次，納增。 改用緩肝理脾湯加煅龍骨、煅牡蠣以善后：桂枝、炙甘草各3 g，黨參、茯苓、炒白芍、土炒白術(shù)、炒山藥、炒扁豆各6 g，陳皮4.5 g，生姜3 片，大棗2 枚，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。 并囑口服補(bǔ)充鈣劑及維生素D （西藥碳酸鈣300 mg/d、 阿法骨化醇0.25 ug/d）調(diào)治佝僂病。

按：《證治準(zhǔn)繩》 謂：“驚瀉糞青如苔， 稠若膠黏”，乃因小兒卒受驚恐，肝脾不調(diào)所致。 本例患兒大便色青質(zhì)黏，為驚瀉之癥可知。 究其原因，為乳食傷脾、久瀉久吐、復(fù)受驚恐，致脾虛肝旺，瀉青遷延。正如（《幼科發(fā)揮·原病論》）所云：小兒“乳食傷脾，則為泄瀉；吐瀉既久，則變緩驚，或為肝病”，“肝病則筋急，……為搐搦牽引。 ”此例患兒即久瀉久吐之后，脾腎不足，土虛木旺生風(fēng)，成為慢驚風(fēng)。 故其泄瀉者，為下焦虛寒，氣化不固；手足搐搦抽掣者，血虛不能榮筋養(yǎng)肝，肝風(fēng)內(nèi)動故筋脈攣縮；嘔吐者，脾胃陽虛不能納乳受谷；大便色青者，為肝木克土；肢涼者，系脾陽虛弱不能達(dá)于四末。 因其以泄瀉糞青質(zhì)黏為主癥，且既有腹瀉神萎，睛露口張、嘔吐肢涼等脾胃陽虛之證， 又有搐搦抽掣等肝風(fēng)內(nèi)動之候，治療宜以溫補(bǔ)脾陽、平肝熄風(fēng)為原則，內(nèi)服方遵《福幼編》“先用辛熱，再加溫補(bǔ)”之旨，用逐寒蕩驚湯加減與緩肝理脾湯加味次第服之。 逐寒蕩驚湯出于《福幼編》，由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土組成，可用于慢驚風(fēng)之脾胃陽虛證及維生素D 缺乏性手足搐搦癥[2]。 本例患兒以該方溫陽逐寒，加西洋參、焦白術(shù)、茯苓、炙甘草、藿香、葛根、煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、白芍扶土抑木；二診改用緩肝理脾湯加煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤以溫運(yùn)脾陽，柔肝熄風(fēng)。 配合能安神鎮(zhèn)驚的朱珀散貼敷于具有安神鎮(zhèn)定作用的內(nèi)關(guān)穴、寬胸理氣作用的膻中穴、斂汗安神作用的神闕穴， 可治療小兒驚風(fēng)失眠、 多汗驚悸。 如此內(nèi)外合治，神魂安寧，驚瀉自止。

3 久瀉夾陷案

癥見久瀉不愈，大便溏薄，或矢氣則大便出，氣少神疲，聲低懶言，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)滑。 治宜升清舉陷，澀腸止瀉。 常用自擬升脾益腸湯（黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、青皮、訶子、赤石脂、花椒）加減內(nèi)服，配合磁片貼敷天樞外治。 瀉久損及腎陽者，內(nèi)服方加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、烏梅。

驗案舉隅 趙某某， 男，12 歲。 因腹瀉反復(fù)6年，復(fù)發(fā)3個月，于2011年5月31日初診。 現(xiàn)大便溏薄，每日3～4 次，每日五更時腹瀉明顯，一般便前不腹痛，肛門不灼熱，有時有便不盡感，氣少神疲，聲低懶言，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)滑。 此為脾虛久瀉，陽氣下陷，損及腎陽，治宜補(bǔ)益脾腎，升清止瀉，方用自擬升脾益腸湯加味：黃芪20 g，黨參7 g，炒白術(shù)7 g，陳皮6 g，升麻4 g，柴胡4 g，炙甘草4 g，青皮4 g，訶子6 g，赤石脂20 g，補(bǔ)骨脂7 g，花椒4 g，吳茱萸2 g，肉豆蔻4 g，烏梅4 g。5 劑。并用鋇氧體磁片制成“止瀉貼”2 片，將其北極貼于患兒雙側(cè)天樞穴，每次2 h，每日2 次，連用3 d。 二診：2011年6月7日。大便已成形，便前左中下腹隱痛，納食可，小便不黃，氣少神疲，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈浮細(xì)滑。 此為脾虛濕熱，用升脾益腸湯去花椒、吳茱萸，加白芍10 g，檳榔6 g，敗醬草10 g。7 劑。三診：2011年6月13日。 左腹已不痛，但右中腹脹，矢氣少，大便成形，日1 次，臭氣較重，神疲氣少，聲低懶言，納食減少，脈細(xì)滑，苔白厚。 用成藥補(bǔ)脾益腸丸善后。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“中氣不足，溲便為之變”，“清氣在下，則生饗泄”。 此例患兒腹瀉反復(fù)，經(jīng)年不愈，又再發(fā)3個月，其大便溏薄、氣少神疲、聲低懶言，為中氣不足，清陽不升之明證，故用升脾益腸湯治之。本方由補(bǔ)中益氣湯去當(dāng)歸，加青皮、訶子、赤石脂、花椒組成。 因其五更腎瀉明顯，故加用補(bǔ)腎固攝止瀉之補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、烏梅；再根據(jù)（《難經(jīng)》）“瀉南補(bǔ)北”的理論，配合非藥物療法——鋇氧體磁片北極（北屬腎水，用北極者，取其溫補(bǔ)腎陽之意）貼敷于主“泄瀉，赤白痢，水利不止”[3]的天樞穴，收斂止瀉療效顯著[4]。治療5 d，即大便成形；二診出現(xiàn)左中下腹隱痛、舌質(zhì)紅、苔薄膩、脈浮細(xì)滑等濕熱兼癥，故去花椒、吳茱萸之溫，加清熱利濕、理氣止痛之白芍、檳榔、敗醬草；三診腹痛止，右中腹脹，矢氣少，大便成形，日1 次，臭氣較重，神疲氣少，聲低懶言，納食減少，脈細(xì)滑，苔薄白，示脾虛濕熱征象減少，故改用成藥補(bǔ)脾益腸丸以善后調(diào)理。

[1]姚 芳，楊維華.蕪荑消積膏敷臍治療小兒食積性腹瀉的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2012，7（5）：408-409.

[2]周 慎.簡明臨床方劑手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：738.

[3]明·楊繼洲.針灸大成[M]//何清湖，周慎，盧光明.中華醫(yī)書集成.北京∶中醫(yī)古籍出版社，1999：145.

[4]張 鑫，楊維華.外治法治療小兒遷延性腹瀉研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2014，6(1)：34-36.