前、后入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效及安全性比較

王啟琪，潘富文，陳運(yùn)崇

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院，海南 三亞 572000)

前、后入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效及安全性比較

王啟琪，潘富文，陳運(yùn)崇

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院，海南 三亞 572000)

目的 對(duì)比前入路與后入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效及安全性。方法 將擬行內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者68例隨機(jī)分為前入路組與后入路組，前入路組采取前入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，后入路組采用后入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，觀察2組臨床療效以及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 2組間治療后臨床療效、紅細(xì)胞沉降率、住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；后入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥比前入路組明顯減少(P均<0.05)，治療后Cobb角矯正情況明顯大于前入路組(P<0.05)，角度丟失明顯小于前入路組(P<0.05)。結(jié)論 前、后入路內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)胸腰椎結(jié)核均有效，但后入路內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低，可減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高，且對(duì)于后凸畸形脊柱矯正效果優(yōu)于前入路。在臨床上治療胸腰椎結(jié)核時(shí)可以根據(jù)患者具體病情選擇適宜的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

胸腰椎結(jié)核；手術(shù)入路；內(nèi)固定術(shù)

結(jié)核病是臨床最常見的傳染病之一，具有極高的發(fā)病率與致死率，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)重點(diǎn)防治疾病與公共衛(wèi)生問(wèn)題，且近年來(lái)該病的臨床發(fā)病率仍呈逐漸上升趨勢(shì)，再次提高了臨床上對(duì)于結(jié)核類疾病的關(guān)注[1]。脊柱結(jié)核在肺外結(jié)核中極為常見，且主要為胸腰椎結(jié)核，該病對(duì)患者脊柱損傷較大，治療難度較高，容易導(dǎo)致患者殘疾，對(duì)患者及其家庭乃至社會(huì)造成較沉重的負(fù)擔(dān)。目前臨床對(duì)于胸腰椎結(jié)核主要采用外科手術(shù)治療，隨著對(duì)手術(shù)術(shù)式的深入研究與發(fā)展完善，從早期較為單純的引流膿腫、清除病灶，逐漸發(fā)展成聯(lián)合植骨融合后形成內(nèi)固定治療[2-3]。這種術(shù)式治療效果較好，臨床上廣泛認(rèn)可，其具體操作中包括前路與后路2種入路方式。筆者比較了前入路、后入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者的臨床療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院收治的擬行內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者68例，臨床檢查符合胸腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸背、腰背區(qū)域帶有持續(xù)性疼痛，下肢感覺異常，脊柱向后方凸起畸形，可伴隨夜間盜汗、低熱或脊柱畸形等；經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)輔助檢查發(fā)現(xiàn)病變椎體處已經(jīng)被破壞塌陷，椎間隙明顯狹窄甚至消失，均已確診；實(shí)驗(yàn)前均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求[4]。排除既往脊柱外傷史或手術(shù)史者，機(jī)體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況極差不適宜開展手術(shù)治療者，有其他手術(shù)相關(guān)禁忌證者，伴有腰椎間盤突出、腰肌勞損、胸膜炎等其他可導(dǎo)致胸腰部疼痛疾病者，嚴(yán)重貧血、抗結(jié)核治療無(wú)效或伴有其他部位較嚴(yán)重結(jié)核病灶者，妊娠哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為2組：前入路組34例，男19例，女15例；年齡17～74(36.82±9.17)歲；病灶侵犯范圍：?jiǎn)喂?jié)段5例，雙節(jié)段24例，三節(jié)段5例。后入路組34例，男20例，女14例；年齡19～73(37.45±8.73)歲；病灶侵犯范圍：?jiǎn)喂?jié)段4例，雙節(jié)段25例，三節(jié)段5例。2組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 入組后均實(shí)施常規(guī)抗結(jié)核治療，采用四聯(lián)法，予異煙肼300 mg+利福平450 mg+吡嗪酰胺1 500 mg+乙胺丁醇500 mg口服，1次/d，連續(xù)治療3周；同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持等輔助治療，積極改善貧血體征，待患者血紅蛋白超過(guò)100 g/L、血沉低于45 mm/h即可準(zhǔn)備手術(shù)治療。

1.2.1前入路組 采取前入路清除病灶植骨融合，并進(jìn)行前路單釘棍系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療?；颊叱蕚?cè)臥位，全身麻醉、消毒、氣管插管后開始手術(shù)；將椎旁膿腫較大的位置作為進(jìn)入點(diǎn)，胸椎結(jié)核選擇開胸切口途徑，胸腰椎結(jié)核選擇胸腹聯(lián)合切口途徑，腰椎結(jié)核選擇腎切口途徑；將病灶暴露后吸除其內(nèi)部膿液，注意脊柱對(duì)側(cè)膿液，對(duì)壞死骨片、椎間盤以及結(jié)核肉芽組織等予以清除，對(duì)死骨與硬化骨的清除要徹底，直達(dá)正常骨質(zhì)；生理鹽水反復(fù)進(jìn)行局部沖洗后撐開椎體，對(duì)后凸畸形盡量矯正，選取與病椎骨槽相適應(yīng)的自體肋骨、髂骨等進(jìn)行植骨，在進(jìn)行異煙肼與鏈霉素注射后放置螺釘予以內(nèi)固定；而后根據(jù)病灶位置選擇適宜引流方式放置引流管，逐層縫合完成手術(shù)。

1.2.2后入路組 采取后入路清除病灶植骨融合，并進(jìn)行后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療?；颊叱矢┡P位，全身麻醉、消毒、氣管插管后開始手術(shù)；使用C臂X射線機(jī)對(duì)病椎進(jìn)行定位，逐層切開將病椎與其上下方的正常椎體予以充分暴露，同時(shí)暴露到兩側(cè)橫突位置，將病椎與上方椎體棘突椎板取下進(jìn)行減壓；將椎弓根螺釘擰入病椎及其上下正常椎體，在相對(duì)病變較輕的一側(cè)上棒以暫時(shí)固定住；將椎體受到嚴(yán)重破壞側(cè)的關(guān)節(jié)突使用咬骨鉗予以咬除，而后沿椎體的邊緣對(duì)病灶進(jìn)行清理，將椎體前部受破壞位置予以清除并去除相應(yīng)椎間盤；生理鹽水反復(fù)沖洗病灶后，選取與病椎骨槽相適應(yīng)的自體肋骨、髂骨等進(jìn)行植骨；向后方壓縮以減輕器械受到壓力，并對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正，在確定神經(jīng)管與脊髓未受到壓迫后，放置碎骨粒于

椎板和小關(guān)節(jié)之間；術(shù)腔放置引流管后逐層縫合完成手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)及術(shù)后情況(血沉、Cobb角度、并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用)，評(píng)估臨床療效，并隨訪6個(gè)月了解Cobb角丟失情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]優(yōu)：術(shù)后胸、腰、背部疼痛消失，活動(dòng)恢復(fù)正常不受限，精神狀況良好；良：術(shù)后胸、腰、背部疼痛消失，活動(dòng)基本恢復(fù)但輕微受限，精神狀況正常；可：術(shù)后胸、腰、背部疼痛明顯緩解，活動(dòng)度有所恢復(fù)但中度受限，精神狀況略差；差：術(shù)后臨床癥狀及疼痛無(wú)明顯改善甚至加重，活動(dòng)嚴(yán)重受限，精神狀況極差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效及并發(fā)癥比較 2組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效及并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與后入路組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)中、術(shù)后及隨訪相關(guān)指標(biāo)比較 2組血沉、住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；后入路組手術(shù)時(shí)間明顯短于前入路組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于前入路組(P<0.05)，Cobb角矯正明顯大于前入路組(P<0.05)，角度丟失明顯小于前入路組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后及隨訪相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與后入路比較，P<0.05。

3 討 論

胸腰椎結(jié)核是常見的脊柱結(jié)核，也是肺外結(jié)核的一種，其結(jié)核病灶位于脊柱椎體間，對(duì)脊柱造成破壞并可壓迫、損傷脊髓等導(dǎo)致神經(jīng)功能癥狀，臨床上單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療雖然能夠控制結(jié)核病情，但對(duì)于脊柱病灶導(dǎo)致的臨床癥狀、體征改善能力有限[6]。因此臨床上對(duì)該病進(jìn)行抗結(jié)核治療的同時(shí)，也逐漸開展外科手術(shù)治療，以快速改善脊柱狀況。

實(shí)施內(nèi)固定對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行治療具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：通過(guò)植骨融合配合內(nèi)固定治療，能夠在術(shù)后即刻穩(wěn)定脊柱，2周后即可在有效支具的幫助下進(jìn)行下床活動(dòng)，減少臥床導(dǎo)致并發(fā)癥并有利于早期康復(fù)性鍛煉[7]；有效促進(jìn)結(jié)核病灶的愈合，通過(guò)對(duì)病灶徹底清理提高治療效果并縮短抗結(jié)核治療的時(shí)間，減少患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性[8]；對(duì)脊柱后凸畸形能夠有效矯正或預(yù)防。因此在臨床上如脊柱結(jié)核導(dǎo)致脊髓受壓迫形成神經(jīng)功能障礙、脊柱穩(wěn)定性遭到破壞或脊柱出現(xiàn)進(jìn)行性的后凸畸形，則應(yīng)該實(shí)施內(nèi)固定脊柱手術(shù)進(jìn)行治療；同時(shí)如果脊柱受到結(jié)核破壞較嚴(yán)重或出現(xiàn)活動(dòng)度增大，也可以積極考慮實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療[9]。在進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療中，因手術(shù)入路的不同而形成了不同的術(shù)式與操作過(guò)程，術(shù)者可根據(jù)患者病情選擇使用前入路或后入路內(nèi)固定法。

前入路病灶清除植骨融合伴單釘棍系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在臨床上具有以下特點(diǎn)：因脊柱結(jié)核病灶對(duì)于脊柱的破壞主要位于前、中柱，因此病椎對(duì)脊髓的壓迫主要來(lái)自前方，通過(guò)前方入路能夠在直視下對(duì)病灶進(jìn)行清理、減壓等操作，使清理更為徹底、減壓更為安全；同時(shí)方便取較大塊帶有血運(yùn)的髂骨完成植骨，加強(qiáng)病椎與正常椎體之間所建立支架的穩(wěn)定性，而血運(yùn)的改善也加快了植骨融合。但這種術(shù)式對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，因需要開胸或開腹，使患者胸腹腔臟器暴露于空氣中，同時(shí)也增加了結(jié)核菌對(duì)胸腹腔感染的可能性；無(wú)法對(duì)跳躍性病灶或多節(jié)段病灶進(jìn)行有效治療；內(nèi)固定物需要置入到病灶范圍內(nèi)而形成潛在感染源；對(duì)于后凸畸形的矯正能力有一定局限性[10-11]。

后入路病灶清除植骨融合伴椎弓根內(nèi)固定術(shù)在臨床上具有以下特點(diǎn)：切口接近病灶且準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)病灶，創(chuàng)傷較小，對(duì)機(jī)體臟器基本沒有擾亂，明顯減少了相關(guān)并發(fā)癥；對(duì)雙側(cè)椎旁膿腫病灶清理較容易且更為全面；有效加強(qiáng)了內(nèi)固定的牢固性，同時(shí)具有更好的矯形效果，尤其對(duì)于后凸畸形矯正效果明顯較好。但該術(shù)式操作視野較小，無(wú)法對(duì)病灶在直視下操作清理，增加了手術(shù)難度，如病灶范圍較廣可出現(xiàn)清理不徹底現(xiàn)象；對(duì)椎體后方的正常椎板形成破壞；植骨塊不易放置，因此不能使用較大塊的植骨塊，椎間融合不及前路術(shù)式[12-13]。

因此在臨床上需要根據(jù)患者情況以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇。筆者通過(guò)對(duì)不同入路內(nèi)固定術(shù)式對(duì)胸腰椎結(jié)核的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后臨床療效、血沉及住院時(shí)間和費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；后入路組相比前入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥明顯減少，且治療后Cobb角矯正變化明顯超過(guò)前入路組，角度丟失明顯小于前入路組。提示前、后入路內(nèi)固定術(shù)均能有效治療胸腰椎結(jié)核，但后入路式內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低，有效減少了臨床術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高，且對(duì)于后凸畸形脊柱矯正效果優(yōu)于前入路式。在臨床上，可以根據(jù)患者具體病情選擇適宜的手術(shù)方式進(jìn)行治療，在患者病情對(duì)術(shù)式無(wú)特殊需求時(shí)，醫(yī)師可以傾向于實(shí)施后入路內(nèi)固定術(shù)。

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