聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床特征分析*

程麗宇徐文李赟任慧

·臨床研究·

聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床特征分析*

程麗宇1徐文1李赟1任慧1

目的 探討聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床特征對(duì)其診斷及鑒別診斷的價(jià)值。方法 分析88例單側(cè)聲帶麻痹、27例單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，比較其病因、喉部形態(tài)特點(diǎn)及喉肌電圖特征。結(jié)果 88例聲帶麻痹患者的病因分別為：手術(shù)損傷（45例）、頸部外傷（2例）、特發(fā)性（16例）、感染（16例）及喉外腫瘤侵犯或壓迫因素導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損所致（9例）；27例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中有氣管插管史24例，有胃管插入史3例。聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者聲帶固定于旁正中位最常見(jiàn)，其次為外展位及正中位；兩組在聲帶形態(tài)、雙聲帶垂直相對(duì)稱性、黏膜波動(dòng)、聲門(mén)上代償、聲門(mén)閉合程度、杓狀軟骨形態(tài)及活動(dòng)方面差異不明顯。聲帶麻痹組患者喉肌電圖出現(xiàn)失神經(jīng)電位或再生電位，或呈電靜息，募集電位呈單純相或混合相，誘發(fā)電位均消失；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組喉肌電圖正常20例（74.07%，20／27），明顯異常7例（25.93%，7／27）；聲帶麻痹組患者中54例（61.36%）有喉肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者弓形聲帶比例低、雙聲帶水平不一致的比例高；損傷組患者中多數(shù)病程在1月內(nèi)或有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者聲帶固定于正中位。結(jié)論 聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因不同；喉部形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)于聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的鑒別存在局限性，肌電圖是鑒別二者的重要手段；聲帶麻痹患者聲帶形態(tài)、固定位置與病程、神經(jīng)再生及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者可合并喉返神經(jīng)功能異常。

聲帶麻痹； 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位； 喉肌電圖； 頻閃喉鏡

喉返神經(jīng)麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位均可導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，二者癥狀相似，均表現(xiàn)為不同程度聲嘶、發(fā)音疲勞及嗆咳，臨床鑒別診斷有一定困難，而二者的治療手段不同使鑒別診斷尤為重要。本研究擬通過(guò)對(duì)單側(cè)聲帶麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的病因、頻閃喉鏡下喉部形態(tài)特點(diǎn)、喉肌電圖特征進(jìn)行總結(jié)和分析，為臨床診斷及鑒別診斷聲帶麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2009年8月至2014年12月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診為單側(cè)聲帶完全麻痹的患者88例（聲帶麻痹組）、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者27例（環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組，聲帶完全固定）為研究對(duì)象。聲帶完全麻痹組中男42例，女46例，年齡15～72歲，平均43.83±15.76歲；病程3周～37年（中位病程7月）。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組中男14例，女13例，年齡26～73歲，平均48.3 ±13.3歲；病程2天～2月（中位病程20天）。

排除因喉部腫瘤等直接侵犯聲帶、杓狀軟骨而導(dǎo)致的聲帶固定者，同時(shí)合并其他顱神經(jīng)損傷者，既往曾行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 兩組患者病因分析及嗓音嘶啞程度評(píng)估

聲帶麻痹組從損傷（手術(shù)、頸部外傷）、特發(fā)性、感染因素、喉外腫瘤及壓迫因素幾方面分析病因；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組的病因分析包括全麻手術(shù)插管史、呼吸機(jī)輔助呼吸史、發(fā)病前有無(wú)插胃管史。由一名耳鼻咽喉科醫(yī)師對(duì)兩組患者的嗓音進(jìn)行GRBAS主觀聽(tīng)感知評(píng)估，根據(jù)日本言語(yǔ)矯正與語(yǔ)言學(xué)會(huì)提出的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［1］，以GRBAS中的總嘶啞度G（grade）進(jìn)行聲音嘶啞評(píng)估，分為四個(gè)等級(jí)：0級(jí)正常，1級(jí)輕度聲嘶，2級(jí)中度聲嘶，3級(jí)重度聲嘶。

1.2.2 頻閃喉鏡檢查 以德國(guó)Xion頻閃喉鏡對(duì)兩組患者分別進(jìn)行喉部檢查，觀察患側(cè)聲帶形態(tài)及固定位置，杓狀軟骨形態(tài)、位置及活動(dòng)情況，聲門(mén)閉合程度，黏膜波及雙側(cè)聲帶垂直相對(duì)稱性（觀察水平對(duì)稱一致性、患側(cè)高于或低于健側(cè)），并觀察發(fā)聲時(shí)聲門(mén)上有無(wú)代償活動(dòng)（發(fā)聲時(shí)聲門(mén)上代償表現(xiàn)為發(fā)聲時(shí)伴有不同程度的室?guī)Т鷥敽停蚵曢T(mén)上前后擠壓），對(duì)聲帶麻痹組中因損傷導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹的患者于損傷后1月內(nèi)（含1月）、1～3月（含3月）、3～6月（含6月）及6月以上分別進(jìn)行頻閃喉鏡檢查。

1.2.3 喉肌電圖及神經(jīng)誘發(fā)電位檢查［2］所有患者均行喉肌電圖檢查，分析甲杓?。╰hyroarytenoid muscle，TA）、環(huán)杓后?。╬osterior cricoarytenoid muscle，PCA）、環(huán)甲?。╟ricothyroid muscle，CT）在不同狀態(tài)（安靜、發(fā)音、呼吸）下自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位、募集電位的特征；檢測(cè)喉返神經(jīng)誘發(fā)電位特征，包括潛伏期、時(shí)程及波幅。喉返神經(jīng)完全麻痹的喉肌電圖表現(xiàn)為：肌電出現(xiàn)失神經(jīng)電位或再生電位、或呈電靜息，募集電位呈單純相或混合相，喉返神經(jīng)誘發(fā)電位消失［2］。進(jìn)一步通過(guò)喉肌肌電與喉的功能活動(dòng)同步分析觀察神經(jīng)損傷后的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，甲杓肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為吸氣相甲杓肌肌電活躍且募集電位大于發(fā)音位，環(huán)杓后肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為發(fā)音位環(huán)杓后肌肌電活躍、可見(jiàn)募集電位［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件，對(duì)于各喉部形態(tài)特點(diǎn)的組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，其中當(dāng)n＜40或T＜1時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)；對(duì)結(jié)果變量為等級(jí)變量的組間差異比較采用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因 88例聲帶麻痹組患者中，損傷組有47例（53.41%），包括手術(shù)損傷45例（51.14%），其中，頸部手術(shù)31例（甲狀腺手術(shù)28例，頸椎手術(shù)2例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)1例），胸部手術(shù)14例［縱膈手術(shù)7例、神經(jīng)鞘瘤手術(shù)2例（1例喉返神經(jīng)鞘瘤）、肺部手術(shù)5例］，開(kāi)放性頸部外傷2例；特發(fā)性組16例（18.18%）；感染因素16例（18.18%）；喉外腫瘤或壓迫因素9例（10.23%），其中甲狀腺腫物6例、肺動(dòng)脈高壓2例、甲狀旁腺腺瘤1例。

27例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患者中有氣管插管史者24例（88.89%），其中19例為全身麻醉手術(shù)（18例腹部手術(shù)、1例面部整形手術(shù)）插管，5例為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸3～8天；3例患者（11.11%）插胃管后即出現(xiàn)聲嘶。

2.2 兩組嗓音嘶啞程度主觀聽(tīng)感知評(píng)估結(jié)果 聲帶麻痹組中重度聲嘶78例（88.64%），輕度聲嘶10例（11.36%）；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組27例均為中重度聲嘶（100%），兩組聲嘶程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.114）。

2.3 兩組頻閃喉鏡檢查喉部形態(tài)特點(diǎn)

2.3.1 聲帶固定位置 聲帶麻痹組、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患側(cè)聲帶固定位置最常見(jiàn)的均為旁正中位，分別為50例（56.82%）及22例（81.48%），其他依次為外展位及正中位（表1）。聲帶麻痹組中按神經(jīng)損傷后是否存在聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)分組及按病因分組，各組聲帶固定位置例數(shù)分布見(jiàn)表2、3。

聲帶麻痹組患者中，以損傷為病因的患者按不同病程分組，各組聲帶固定位置例數(shù)分布見(jiàn)表4，可見(jiàn)，病程1月內(nèi)患者聲帶固定于正中位的比例高于其他組（均為P＜0.05）。

表1 聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組聲帶固定位置例數(shù)分布（例，%）

表2 聲帶麻痹組中有無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者聲帶固定位置分布（例，%）

表3 聲帶麻痹組中不同病因分組各組患者聲帶固定位置分布（例，%）

表4 以損傷為病因的聲帶麻痹患者不同病程者聲帶固定位置例數(shù)分布（例，%）

2.3.2 聲帶形態(tài)、垂直相對(duì)稱性、黏膜波及聲門(mén)閉合、杓狀軟骨形態(tài)及位置（表5） 聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組弓形聲帶比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.206，P＝0.650）；聲帶麻痹組中，有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者弓形聲帶比例明顯少于無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者（χ2＝2.282，P＝0.039）。聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組聲帶垂直相對(duì)稱性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.155，P＝0.694）；聲帶麻痹組中，有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)組聲帶垂直相不對(duì)稱的比例明顯高于無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)組（χ2＝5.637，P＝0.018）。聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患側(cè)黏膜波減弱或消失比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.774，P＝0.379）；聲帶麻痹組內(nèi)有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)組與無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)組比較，差異亦不明顯（χ2＝0.151，P＝0.698）。

表5 聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患側(cè)聲帶形態(tài)、垂直相對(duì)稱性、黏膜波、杓狀軟骨活動(dòng)情況（例，%）

聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組發(fā)聲時(shí)有聲門(mén)上代償者分別為73例（82.95%）和21例（77.78%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.192，P＝0.662）。

聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組均有部分患者患側(cè)杓狀軟骨可活動(dòng)，分別為34例（38.64%）、10例（37.04%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.022，P＝0.881）；聲帶麻痹組內(nèi)有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者與無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者比較，杓狀軟骨可活動(dòng)者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.923，P＝0.337）。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組20例（74.07%）患側(cè)杓狀軟骨明顯向前內(nèi)移位，聲帶麻痹組48例（54.55%）患側(cè)杓狀軟骨明顯向前內(nèi)移位，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.260，P＝0.071）。

2.4 喉肌電圖特點(diǎn) 聲帶麻痹組53例（60.23%）患側(cè)TA出現(xiàn)再生電位，其次為失神經(jīng)電位（纖顫波、正銳波）、電靜息，50例（56.82%）患側(cè)PCA呈電靜息，其次為再生電位、失神經(jīng)電位；募集電位TA及PCA均以混合相為主，其次為單純相；喉返神經(jīng)誘發(fā)電位TA、PCA均消失（表6），CT均正常。

表6 聲帶麻痹組甲杓肌、環(huán)杓后肌肌電、募集電位情況（例，%）

聲帶麻痹組共54例（61.36%）存在聲帶聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，其中52例患者（59.09%）PCA可見(jiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為發(fā)音相PCA肌電活躍、可見(jiàn)募集電位且大于吸氣相募集電位；2例（2.27%）同時(shí)可見(jiàn)TA聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為吸氣相TA肌電活躍、可見(jiàn)募集電位且大于發(fā)音相募集電位；PCA聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)比例明顯高于TA聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)比例（χ2＝66.79，P＜0.001）。另外，病程＞6個(gè)月患者中5例聲帶固定于正中位的患者均可見(jiàn)環(huán)杓后肌的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

27例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中，喉肌電圖正常20例（74.07%）；明顯異常7例（25.93%），表現(xiàn)為可見(jiàn)失神經(jīng)電位，募集電位呈混合相，誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)、波幅減弱、時(shí)程延長(zhǎng)或誘發(fā)電位消失。所有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者喉肌電圖均未觀察到聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

3 討論

喉返神經(jīng)麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病因不同，喉返神經(jīng)麻痹的原因主要有手術(shù)損傷、腫瘤或壓迫因素、感染因素、開(kāi)放性頸部外傷及特發(fā)性等。本組研究對(duì)象中，手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷者最多，有45例（51.14%），其中甲狀腺手術(shù)28例（31.82%），與既往研究結(jié)果一致［4，5］。27例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者病因以有氣管插管史為主，有24例（88.89%），其中19例為全麻手術(shù)插管，與既往研究結(jié)果一致［6，7］，其余3例為插胃管引起。因此，詳盡的病史詢問(wèn)是初步判斷聲帶運(yùn)動(dòng)不良病因的重要環(huán)節(jié)。有同側(cè)頸、胸部手術(shù)史的聲帶運(yùn)動(dòng)不良患者應(yīng)首先應(yīng)考慮聲帶麻痹的可能，對(duì)有明確氣管插管史且手術(shù)部位與喉返神經(jīng)走行無(wú)關(guān)的聲帶運(yùn)動(dòng)不良患者首先應(yīng)考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。

本組對(duì)象中，雖然聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患者均以中重度聲嘶為主，但聲帶麻痹組有10例（11.4%）患者輕度聲嘶，而環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者均為中重度聲嘶，提示環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者聲嘶癥狀較重，可能與關(guān)節(jié)脫位患者病程短、健側(cè)代償不足有關(guān)［8］。

本研究中，聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者聲帶固定位置均以旁正中位最常見(jiàn)，分別為56.82%及81.48%，與以往研究一致［8，9］，其他依次為外展位及正中位。Schwarz［8］研究了24例單側(cè)聲帶麻痹患者的聲帶固定位置，其中6例聲帶固定于中間位，為喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)聯(lián)合損傷的結(jié)果。本研究中均為單純喉返神經(jīng)麻痹患者，所以未觀察到聲帶固定于中間位患者。

聲帶麻痹患者聲帶固定位置與病程、神經(jīng)損傷后再生及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)。從文中結(jié)果看，損傷組病程1月內(nèi)的4例患者中有3例聲帶固定于正中位，比例高于其他各組，可能是由于喉返神經(jīng)內(nèi)收支粗大、外展支細(xì)小，神經(jīng)損傷時(shí)外展支較內(nèi)收支先損傷，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷早期聲帶固定于正中位，隨時(shí)間延長(zhǎng)，聲帶固定位置逐漸外移，再加上喉上神經(jīng)內(nèi)收聲帶的作用，最終使聲帶固定于旁正中位［10］。本研究中病程6月以上的5例聲帶固定于正中位患者肌電圖顯示環(huán)杓后肌均存在聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，這可能與神經(jīng)錯(cuò)向再生、內(nèi)收支神經(jīng)纖維再生入外展支發(fā)揮內(nèi)收作用有關(guān)。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患者大部分聲帶固定于旁正中位，考慮與杓狀軟骨脫位造成聲帶固定、移位有關(guān)，且與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

聲帶麻痹患者的聲帶形態(tài)受神經(jīng)損傷及再生程度的影響，弓形聲帶與甲杓肌失神經(jīng)支配后肌肉萎縮有關(guān)［8］。本組聲帶麻痹組50例患側(cè)聲帶呈弓形，54例（61.36%）患者存在聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者弓形聲帶比例低于無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)雖不能恢復(fù)聲帶正常運(yùn)動(dòng)功能，但可以使神經(jīng)恢復(fù)對(duì)肌肉的營(yíng)養(yǎng)作用，有助于保持聲帶張力，防止聲帶萎縮［11］。文中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組中有14例（51.85%）患側(cè)聲帶呈弓形，而環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的聲帶弓形可能更多與杓狀軟骨位置前移、患側(cè)聲帶相對(duì)縮短有關(guān)［7］。

本組對(duì)象中聲帶麻痹組及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組中各有38.64%、37.04%患者患側(cè)杓狀軟骨可活動(dòng)。聲帶麻痹患者杓狀軟骨可活動(dòng)可能與喉返神經(jīng)內(nèi)收支與外展支再生程度不同、杓狀軟骨受到的牽拉程度不同有關(guān)，與杓肌受雙側(cè)喉返神經(jīng)支配［12］、牽拉杓狀軟骨有關(guān)。因此杓狀軟骨活動(dòng)狀態(tài)并不能真實(shí)反映聲帶活動(dòng)障礙的原因。部分環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者杓狀軟骨可活動(dòng)可能與杓狀軟骨不完全脫位有關(guān)，也可能與喉返神經(jīng)功能大致正常、杓狀軟骨因內(nèi)收肌及外展肌牽拉程度不同而出現(xiàn)移動(dòng)有關(guān)。

雙聲帶垂直相的對(duì)稱性是影響發(fā)音功能及手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一。本研究中聲帶麻痹患者中有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者聲帶垂直相不對(duì)稱者明顯高于無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者，其原因可能是由于患側(cè)內(nèi)收肌及外展肌在喉返神經(jīng)再生后肌力不同，導(dǎo)致?tīng)坷紶钴浌堑募×Σ黄胶猓瑥亩c健側(cè)聲帶垂直相產(chǎn)生位差。

本研究發(fā)現(xiàn)，聲帶麻痹組與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組均有部分患者出現(xiàn)患側(cè)杓狀軟骨向前內(nèi)移位，但原因不同，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位會(huì)使患側(cè)杓狀軟骨發(fā)生移位，而聲帶麻痹后，由于肌肉失神經(jīng)支配，肌力下降，也可能使杓狀軟骨半脫位而出現(xiàn)移位［13］。因此，通過(guò)觀察患側(cè)杓狀軟骨的位置較難將環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位與聲帶麻痹進(jìn)行鑒別。

本組患者中7例（26.95%）環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者喉返神經(jīng)功能明顯異常，與以往研究發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)

脫位患者可合并喉返神經(jīng)功能異常一致［6，7］，但其原因尚不明確，可能與插管過(guò)程及插管后產(chǎn)生的壓力使喉返神經(jīng)損傷有關(guān)，也可能與脫位后關(guān)節(jié)血腫或瘢痕形成使肌電信號(hào)減弱有關(guān)。這類患者盡管合并神經(jīng)功能異常，但經(jīng)局麻下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)后，患者聲帶運(yùn)動(dòng)及嗓音仍能夠恢復(fù)正常，提示這種神經(jīng)功能異常并不影響預(yù)后［14］。從文中結(jié)果看，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組均未觀察到喉肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，根據(jù)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生機(jī)制，當(dāng)神經(jīng)損傷程度較重、累及神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)橫斷時(shí)，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)才有可能產(chǎn)生［12］，所以聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)提示神經(jīng)損傷程度重。而環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者即使存在喉返神經(jīng)損傷，其程度也較輕，故這類患者不會(huì)出現(xiàn)喉肌的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)于有明確的可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病史的患者，即使肌電圖檢查提示喉返神經(jīng)功能異常，也需及時(shí)行局麻下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)，絕大部分患者聲帶活動(dòng)及嗓音可恢復(fù)正常，預(yù)后良好［14］。

單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是造成聲帶運(yùn)動(dòng)不良的常見(jiàn)原因，二者均可出現(xiàn)不同程度的聲嘶、發(fā)音疲勞及嗆咳，主要診斷手段包括病因判斷、頻閃喉鏡檢查、喉肌電圖檢查等。辨別其臨床特征可作為耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行初始診斷的著手點(diǎn)，在診療初期，可通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)初步判斷病因，再通過(guò)頻閃喉鏡檢查觀察喉部形態(tài)特點(diǎn)。但由于喉部形態(tài)學(xué)特點(diǎn)在聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的鑒別方面存在局限性，因此最好結(jié)合喉肌電圖檢查明確診斷。聲帶完全麻痹患者中，聲帶形態(tài)、固定位置與病程、神經(jīng)再生、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)；有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)者弓形聲帶比例低，聲帶垂直相不對(duì)稱的比例高；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中，可合并喉返神經(jīng)功能異常。

1 Hirano M.Clinical examination of the voice［M］.New York：Springer-Verlag，1981.81～84.

2 徐文，韓德民，侯麗珍，等.聲帶運(yùn)動(dòng)不良的喉肌電圖特征［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：653.

3 Maronian NC，Robinson L，Waugh P，et al.A new elctromyographic defination of laryngeal synkinesis［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2004，113：877.

4 Spataro EA，Grindler DJ，Paniello RC.Etiology and time to presentation of unilateral vocal fold paralysis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151：286.

5 Takano S，Nito T，Tamaruya N，et al.Single institutional analysis of trends over 45 years in etiology of vocal fold paralysis［J］.Auris Nasus Larynx，2012，39：597.

6 Xu W，Han D，Hu R，et al.Characteristics of vocal fold immobility following endotracheal intubation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2012，121：689.

7 Rubin AD，Hawkshaw MJ，Moyer CA，et al.Arytenoid cartilage dislocation：a 20-year experience［J］.J Voice，2005，19：687.

8 Schwarz K，Cielo CA，Steffen N，et al.Voice and laryngeal configuration of men with unilateral vocal fold paralysis before and after medialization［J］.J Voice，2011，25：611.

9 Menon K，Nair RM，Priyanka S.Unilateral vocal fold paralysis：can laryngoscopy predict recovery？A prospective study［J］.J Laryngol Otol，2014，128：1095.

10 牛燕燕，倪道鳳.155例聲帶麻痹患者的臨床分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：231.

11 Blitzer A，Jahn AF，Keidar A.Semon’s law revisited：an electromyographic analysis of laryngeal synkinesis［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105：764.

12 Rubin AD，Robert T.Vocal fold paresis and paralysis［J］. Otolaryngol Clin North Am，2007，40：1109.

13 Norris BK，Schweinfurth JM.Arytenoid dislocation：an analysis of the contemporary literature［J］.Laryngoscope，2011，121：142.

14 徐文，韓德民，胡蓉，等.改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48：450.

（2015-05-12收稿）

（本文編輯 周濤）

The Clinical Characteristics of Unilateral Vocal Fold Paralysis and Arytenoid Dislocation

Cheng Liyu，Xu Wen，Li Yun，Ren Hui
（Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing，100730，China）

Objective To investigate the value of clinical characteristics in diagnosis of vocal fold paralysis（VFP）and arytenoid dislocation.Methods Eighty-eight patients of VFP and 27 patients of arytenoid dislocation were studied，by comparing the causes，laryngeal morphologic characteristics and laryngeal electromyography（LEMG）.Results The causes of 88 VFP patients included surgery（45 cases），neck trauma（2 cases），idiopathic causes（16 cases），infection（16 cases），and tumor invasion-related（9 cases）.Of the 27 arytenoid dislocation patients，24 had a history of endotracheal intubation and the others had a history of gastric tube insertion.The vocal folds were mostly fixed at the paramedian position，followed by the abducent position and the median position.No significant differences were found in laryngeal morphologic characteristics between the two groups，including vocal fold shape，glottis vertical symmetry，mucosal waves，supraglottic compensation，glottis closure and arytenoid movement.The LEMG of VFP patients appeared as denervation patterns，reinnervation potentials，or electrical silence；the recruitment patterns appeared as mix or simple patterns；the evoked potentials were absent.Of the VFP patients，54 cases（61.36%%）were found synkinesis of involved posterior cricoarytenoid and two of them also involved thyroatenoid.The patients with synkinesis had lower percentage of vocal fold bowing and higher percentage of glottic vertical asymmetry compared to the ones without synkinesis.Of the VFP patients whose cause was surgery

Vocal fold paralysis； Arytenoid dislocation； Laryngeal electromyography； Strobolaryngoscopy

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.009

時(shí)間：2015-5-22 9：57

R767.6+2

A

1006-7299（2015）04-0367-05

* 北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才學(xué)科帶頭人項(xiàng)目（2014-2-2004）、北京市自然科學(xué)基金（7132053）資助

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（首都醫(yī)科大學(xué)）（北京 100730）

程麗宇，女，山東人，碩士研究生，研究方向?yàn)檠屎砑膊〖吧ひ翎t(yī)學(xué)。

徐文（Email：entwen@trhos.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150522.0957.002.html

or neck trauma，the median-position fixed vocal folds were mostly observed in the patients with duration of less than 1 month or with synkinesis.Of the 27 arytenoid dislocation patients，20（74.07%）showed normal LEMG patterns and 7（25.93%）showed apparent LEMG abnormality on the affected side.Conclusion The causes of vocal fold paralysis and arytenoid dislocation are different.Laryngeal morphologic characteristics have limitations in distinguishing vocal fold paralysis from arytenoid dislocation.The shape and position of involved vocal folds of the VFP patients are correlated with duration，nerve regeneration and synkinesis.