早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對急性重癥腦卒中患者短期預后的影響

梁晶晶

四川峨眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 峨眉 614200

腦卒中（stroke）是臨床常見疾病，嚴重危害人類健康和生命安全［1］。近年來，我國腦卒中的發(fā)病率逐年遞增［2］。約有30%的急性重癥腦卒中患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又是導致腦卒中預后不良的獨立危險因素，因此急性重癥腦卒中后的營養(yǎng)支持尤為重要［3］。目前，關于急性重癥腦卒中后營養(yǎng)支持的時機和途徑尚存在一定的爭議。本文采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）＋腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）方式對急性重癥腦卒中患者進行營養(yǎng)支持，觀察其對患者的營養(yǎng)狀況及臨床預后的影響，并與單純EN和常規(guī)家庭喂養(yǎng)進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－09—2014－01我院收治的急性重癥腦卒中患者99例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照1組和對照2組各33例。觀察組男18例，女15例；年齡（70.43±10.26）歲；卒中類型：腦出血10例，腦梗死17例，混合型6例；既往病史：高血壓30例，糖尿病13例；GCS評分：3～5分10例，6～8分16例，9～12分7例；NRS2002評分：0～2分7例，3～4分20例，≥5分6例；NIHSS評分15.36±4.30；ADL評分36.48±10.47。對照1組男19例，女14例，年齡（71.73±11.19）歲；卒中類型：腦出血9例，腦梗死16例，混合型8例；既往病史：高血壓29例，糖尿病12例；GCS評分：3～5分11例，6～8分16例，9～12分6例；NRS2002評分：0～2分8例，3～4分18例，≥5分7例；NIHSS評分15.64±4.38；ADL評分34.93±11.63。對照2組：男17例，女16例，年齡（70.90±10.76）歲；卒中類型：腦出血8例，腦梗死18例，混合型7例；既往病史：高血壓28例，糖尿病14例；GCS評分：3～5分10例，6～8分17例，9～12分6例；NRS2002評分：0～2分9例，3～4分17例，≥5分7例；NIHSS評分15.39±4.90；ADL評分35.87± 10.75。3組患者的基線特征比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員批準，所有入選患者家屬均已簽訂知情同意書。

1.1.1 納入標準：①所有病例診斷均符合第4屆全國腦血管病會議制定的相關診斷標準［4］，經(jīng)顱腦CT證實為急性出血性腦卒中、缺血性腦卒中或混合性卒中，出現(xiàn)意識障礙及吞咽困難；②發(fā)?。?2h；③既往可有腦卒中史，但并未殘留明顯的神經(jīng)功能缺損；④格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤12分；急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）＞16分；⑤患者家屬自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。

1.1.2 排除標準：①合并嚴重心肺肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及消化道潰瘍者；②發(fā)?。?2h者；③妊娠及哺乳期婦女；④不能配合治療及觀察者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：3組患者接受同樣的基礎治療。在此基礎上患者于人院后實施營養(yǎng)支持。觀察組營養(yǎng)支持方案：留置鼻胃管及鎖骨下靜脈導管，急性應激期按照84～105kJ／（kg·d），逐漸增加至126～147kJ／（kg·d），葡萄糖脂肪比為5∶5，熱卡與氮比值為100∶1。采用EN聯(lián)合PN方式，EN采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名：力全平，規(guī)格：500mL 1 kcal／mL），采用喂養(yǎng)泵方式，床頭抬高30°，開始按20～30 mL／h泵入，若無反流、腹脹、腹瀉等不良反應，則按50～65 mL／h速度泵入，逐漸增加至100～125mL／h。PN采用中長鏈脂肪乳注射液（商品名：力能，規(guī)格：20%／250mL），復方氨基酸注射液（商品名：5%復方氨基酸注射液18AA，規(guī)格：500 mL∶25g總氨基酸），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合電解質、維生素、微量元素等混入營養(yǎng)袋經(jīng)鎖骨下靜脈輸入，EN量由少至多，PN量由多至少，2周內(nèi)過渡為完全EN。對照1組營養(yǎng)支持方案：EN方案及目標值同觀察組。對照2組營養(yǎng)支持方案：喂養(yǎng)物由本院營養(yǎng)師和臨床醫(yī)師協(xié)商，根據(jù)患者具體情況配制，熱卡、糖脂比、熱氮比要求同觀察組，喂養(yǎng)物包括牛奶、豆?jié){、稀飯或淀粉、蔬菜汁、果汁、肉湯、雞蛋羹、芝麻油等，每1 000mL中含能量6.3kJ／mL，碳水化合物187.5g，氮15.0g，脂肪83.33g，采用喂養(yǎng)泵入，開始按40～60mL／h泵入，根據(jù)患者胃腸道適應能力逐漸增加至100～125mL／h泵入。

1.2.2 觀察指標：以21d為觀察時間節(jié)點，觀察并對比3組治療前后的營養(yǎng)狀況：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）；記錄營養(yǎng)不良（若患者的TSF或AMC低于健康人群標準的10%，且血清ALB＜35g／L判定為營養(yǎng)不良）、感染發(fā)生率、病死率，評價治療后神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）、日常生活能力（ADL評分）；殘障程度（mRS評分）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0版統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 3組治療前后營養(yǎng)指標比較 治療前3組營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后3組各營養(yǎng)指標均較治療前下降，對照2組下降最明顯，對照1組次之，觀察組下降幅度最小，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。治療后觀察組、對照1組、對照2組的營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為12.12%（4／33）、36.36%（12／33）、60.61%（20／33），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.628，P＝0.006）。

2.2 3組感染率比較 觀察組肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，腸道感染1例，壓瘡1例，膿毒血癥1例，感染率18.18%。對照1組肺部感染4例，泌尿系統(tǒng)感染4例，腸道感染2例，壓瘡2例，膿毒血癥1例，感染率39.39%。對照2組：肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染6例，腸道感染3例，壓瘡3例，膿毒血癥1例，感染率54.55%。3組感染率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.726，P＝0.007）。

2.3 3組預后比較 觀察組、對照1組和對照2組的病死率分別為9.09%（3／33）、21.21%（7／33）、39.39%（13／33）。各組NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。mRS評分0～1分、2～3分構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），4～5分構成比差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.630，P＝0.019）。各組NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組治療前后營養(yǎng)指標比較 （±s）

組別 n 時間 TSF（mm） AMC（mm） TG（mmol／L） ALB（g／L） HB（g／L）觀察組 33 治療前 14.90±3.28 25.69±2.21 1.74±0.82 39.53±5.43 140.46±15.43治療后 14.57±2.89 24.64±2.36 1.65±0.76 37.86±5.22136.46±14.62對照1組 33 治療前 14.87±3.28 24.58±2.74 1.76±0.85 39.66±5.64 141.42±15.30治療后12.46±2.87 22.53±2.98 1.53±0.67 35.34±5.03 130.32±13.48對照2組 33 治療前 14.88±3.36 24.58±2.74 1.76±0.85 39.66±5.64 141.42±15.30治療后 11.03±2.35 20.34±2.45 1.30±0.54 32.43±4.39123.32±10.73

表2 3組預后比較 （±s）

表2 3組預后比較 （±s）

組別 n NIHSS評分 ADL評分 mRS評分0～1分 2～3分 4～5分觀察組 30 11.51±2.68 64.45±8.35 4（13.33）9（30.0）17（56.67）對照1組 26 13.22±2.71 63.33±8.22 3（11.54）5（19.23）18（69.23.）對照2組 20 14.48±2.55 62.28±8.10 1（5.0） 1（5.0） 18（90.0）

3 討論

研究表明，營養(yǎng)不良是造成腦卒中不良結局的危險因素［5］。腦卒中患者因吞咽困難和意識障礙造成營養(yǎng)攝入困難，再加上疾病本身的消耗很大，因此常會發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其常見于急性重癥腦卒中患者。研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥腦卒中患者的應激期神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，導致代謝失衡，機體處于一種高分解狀態(tài)［6］。因此，早期給予營養(yǎng)支持，可改善患者的營養(yǎng)狀況，降低卒中不良結局的風險。目前，急性腦卒中患者的營養(yǎng)支持應遵循降低能量供給、減輕代謝負擔、降低熱氮比、改善氮平衡、降低糖脂比、減少呼吸熵為主的指導原則［7］。本研究結果顯示，根據(jù)以上原則對急性重癥腦卒中患者給予早期營養(yǎng)支持，可阻止患者營養(yǎng)狀況惡化，改善卒中患者神經(jīng)功能的預后，并降低病死率和不良結局。本文治療后對照2組營養(yǎng)指標下降最明顯，對照1組次之，觀察組最??；而營養(yǎng)不良發(fā)生率、感染發(fā)生率及病死率對照2組最高，對照1組次之，觀察組最低，說明感染發(fā)生率及病死率與卒中患者早期營養(yǎng)狀況惡化有關。

本研究結果顯示，腸內(nèi)外結合營養(yǎng)方式在營養(yǎng)指標和營養(yǎng)不良發(fā)生率方面明顯優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)和常規(guī)家庭喂養(yǎng)，說明腸內(nèi)外結合營養(yǎng)方式能夠阻止急性腦卒中患者早期營養(yǎng)狀況惡化，分析原因與下列因素有關：腦卒中患者常伴胃腸蠕動減弱、胃腸功能紊亂、消化吸收能力下降，且單純的腸內(nèi)營養(yǎng)很難達到理想的用量，患者不易耐受，因此導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加［7］。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)物具有滲透壓高的特點，腸內(nèi)營養(yǎng)供應量多者易發(fā)生腹脹、腹瀉，甚至反流、誤吸，造成肺部感染，甚至窒息［8］。本文結果顯示：腸內(nèi)外結合營養(yǎng)方式的肺炎發(fā)生率明顯低于單純腸內(nèi)營養(yǎng)和家庭喂養(yǎng)，分析原因可能與腸內(nèi)外結合營養(yǎng)方式發(fā)生反流誤吸的幾率較低有關。研究發(fā)現(xiàn)［9］，營養(yǎng)不良是急性腦卒中患者感染并發(fā)癥的危險因素，也是影響卒中患者神經(jīng)功能和生活能力的重要因素。本研究結果顯示，給予腸內(nèi)外結合營養(yǎng)組的感染發(fā)生率最低，單純腸內(nèi)營養(yǎng)組次之，常規(guī)家庭喂養(yǎng)組最高，而NIHSS評分腸內(nèi)外結合營養(yǎng)組改善最顯著，單純腸內(nèi)營養(yǎng)組次之，常規(guī)家庭喂養(yǎng)組最低，說明卒中患者神經(jīng)功能的變化與營養(yǎng)狀況和感染發(fā)生率有關。本研究結果顯示腸內(nèi)外結合營養(yǎng)組患者的mRS評分明顯優(yōu)于其他2組，說明此營養(yǎng)方法可減輕腦卒中患者的殘疾程度。日常生活活動能力的恢復是腦卒中患者治療的最終目標［10］，但本研究結果顯示21d后3組患者的ADL評分比較無顯著性差異，分析原因可能是腦卒中患者的日常生活活動能力不僅與患者卒中后短期營養(yǎng)狀況有關，也與患者的康復治療和長期營養(yǎng)管理有關。

綜上所述，早期腸內(nèi)外結合營養(yǎng)方式較單純腸內(nèi)營養(yǎng)及常規(guī)家庭喂養(yǎng)能更好預防急性重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況的惡化，改善神經(jīng)功能，減少病死率和不良結局，減輕患者的殘疾程度。

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