實驗室輔助診斷膿毒癥時國際正?；戎底兓芯?/h1>
2015-03-16 08:22:19黃粱鑌
檢驗醫(yī)學與臨床 2015年23期
黃粱鑌,龍 欣
(重慶市萬盛南桐總醫(yī)院 400802)
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·臨床探討·
實驗室輔助診斷膿毒癥時國際正?；戎底兓芯?/p>
黃粱鑌,龍 欣△
(重慶市萬盛南桐總醫(yī)院 400802)
目的 研究膿毒癥時凝血功能的改變，以國際正?；戎?INR)的改變輔助對膿毒癥的診斷并將其作為抗凝治療指標的可行性研究。方法 選擇95例膿毒癥患者，檢驗其住院時WBC、凝血酶原時間(PT)、INR結(jié)果，同時選擇100例健康體檢者進行對比，分析上述指標膿毒癥患者與健康體檢者的關(guān)系。結(jié)果 膿毒癥組患者PT為(25.3±6.96)s，INR為(2.0±0.50),健康體檢組PT為(10.36±0.79)s，INR為(0.87±0.05),兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，按照診斷膿毒癥時WBC結(jié)果分成WBC>12×109/L與WBC<4×109/L兩組，兩組間PT、INR變化差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 目前我國對于膿毒癥研究文章不多，醫(yī)學檢驗方面更少，通過對臨床常用的WBC計數(shù)、PT、INR檢測，對于膿毒癥發(fā)展過程中炎癥凝血功能的改變，在輔助判斷病情嚴重程度、進展評價及療效預后判斷上有很大應用價值。INR作為實驗室常規(guī)檢測指標，而且是可以標準化的指標，將會在膿毒癥的病因研究及治療上發(fā)揮更加重要的作用。
膿毒癥；國際正常化比值；凝血酶原時間
膿毒癥是一種由各種感染因素所誘發(fā)、多種炎癥物質(zhì)介導的全身炎癥反應綜合征，危重患者的感染和凝血功能異常存在相關(guān)性，炎癥和凝血激活相互促進，相互影響，促進了膿毒癥進一步惡化。膿毒癥是目前重癥監(jiān)護室患者死亡的首要原因，其發(fā)展導致的嚴重感染性休克病死率可高達50%以上。國際膿毒癥指南中關(guān)于診斷膿毒癥包括炎癥、血流動力學、器官功能障礙等指標[1]。我國關(guān)于膿毒癥的流行病學研究開展時間不長，實驗室方面更少，本文主要是通過在實驗室結(jié)合炎癥及凝血指標的變化輔助診斷，并為治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月入住本院符合膿毒癥診斷標準[1]的膿毒癥患者95例，男58例，女37例，年齡51～75歲，平均(61.2±7.5)歲。患者存在感染及全身炎癥反應綜合征。健康對照組選擇同期健康體檢人群100例，排除有服用阿司匹林等抗凝藥物，采集凝血標本前輸入肝素進行治療，以及肝功能，腎功能，血脂異常者。
1.2 檢測方法 患者于清晨抽取空腹靜脈血，分別檢測凝血指標與血常規(guī)，凝血檢測：抗凝劑為109 mmo/L枸櫞酸鈉溶液，1∶9抗凝全血，3 500 r/min，離心15 min，取上清在SysmexCA1500全自動血凝分析儀上檢測凝血酶原時間(PT)，國際正?；戎?INR)=(PT/PT正常值)ISI得出。血常規(guī)采用Sysmex2000i檢測。儀器均由廠家定期校準，校準品、質(zhì)控品廠家配套，室內(nèi)質(zhì)控在控。
2 結(jié) 果
2.1 兩組PT、INR水平對比 見表1。膿毒癥患者與對照組相比，PT、INR值之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 膿毒癥組間WBC變化時PT、INR水平對比 見表2。按全身炎癥反應綜合征對于炎癥指標中關(guān)于白細胞的要求，將PT、INR按WBC>12×109/L與WBC<4×109/L分組進行比較,其結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學意義。
表1 兩組PT、INR水平對比
表2 膿毒癥組間WBC變化時PT、INR水平對比
3 討 論
膿毒癥是嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術(shù)后、休克等常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導致嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，病死率高。自2002年起，歐、美國家的危急重癥協(xié)會開展了拯救膿毒癥運動，制定了相關(guān)指南，于2008年和2012年進行了更新。而我國膿毒癥流行病學研究開展不多，10家醫(yī)院外科ICU從2006年12月至2007年11月重癥膿毒癥發(fā)生率為8.68%[2]。發(fā)病率、病死率及其他主要臨床特點與發(fā)達國家數(shù)據(jù)是相近的[3]。
膿毒癥患者炎癥和凝血激活相互促進，導致凝血功能異常，表現(xiàn)為局部微栓塞或彌散性血管凝血。膿毒癥向嚴重膿毒癥、膿毒癥休克發(fā)展中，炎癥與凝血之間的過度激活起重要作用，與患者血漿組織因子表達升高有關(guān)，組織因子暴露于內(nèi)皮細胞表面，可以啟動外源性凝血反應，在機體凝血酶及血小板因子等參與下，形成纖維蛋白血栓[4]。導致彌散性血管內(nèi)凝血，進一步形成嚴重休克；增加炎癥的治療難度，加重炎癥的發(fā)展，二者相互影響，導致膿毒癥病情加重，甚至危及生命。
在檢測PT時，為了不影響判斷口服抗凝劑的治療效果。現(xiàn)在采用INR統(tǒng)一判斷療效[5]?；颊逫NR=PTRISI(ISI是國際敏感度指數(shù))，PTR=待檢血漿凝血酶原時間/正常參比血漿凝血酶原時間。因此，本研究的數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計分析以INR為主。比采用PT、活化部分凝血活酶時間等結(jié)果更有可比性。
本研究納入的實驗室指標包括WBC、PT、INR。因2012版SCC指南不建議將降鈣素原(PCT)作為診斷重癥感染的指標，建議將PCT 結(jié)果降低作為經(jīng)驗性抗菌藥物治療過程中的停藥依據(jù)。因此，本研究未將PCT納入研究。膿毒癥時WBC呈過高或者過低的反應，指南診斷范圍較寬，低于4×109/L、高于12×109/L 或者桿狀核大于10%即達到全身炎癥反應綜合征指標。因臨床引起上WBC變化的疾病很多，需要要結(jié)合其他實驗室指標與臨床表現(xiàn)綜合判斷。PT、INR的變化與正常組相比差異是很明顯的，差異有統(tǒng)計學意義，由此提示出現(xiàn)器官功能障礙。隨著疾病的進展，可以導致彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，出現(xiàn)更多的器官受損。臨床上對于凝血功能的檢查，現(xiàn)在規(guī)范的醫(yī)院基本上是常規(guī)檢查。更容易幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)，提示膿毒癥甚至嚴重膿毒癥的可能，早期采用如液體復蘇、控制感染源、抗菌藥物治療、低分子肝素抗凝等治療以降低病死率。有文獻報道，早期應用肝素治療可能與膿毒癥休克患者病死率降低相關(guān)，采用低分子肝素鈣治療可以降低病死率[6]。采用肝素治療時，為防止出血等不良反應發(fā)生，PT與INR的檢查可以為臨床早期進行干預，是能否采用肝素治療及停藥的關(guān)鍵性指標。
膿毒癥的發(fā)病機制目前并不是十分清楚，目前我國重癥醫(yī)學對其研究文章也不多，臨床醫(yī)學檢驗方面的研究更少。由本研究結(jié)果可以得出，通過WBC計數(shù)、PT、INR檢測，對于膿毒癥的早期診斷，膿毒癥進展成為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克過程中，輔助判斷病情嚴重程度、進展評價及療效預后判斷上有很大的應用價值。尤其是新的指南中不推薦PCT作為感染嚴重的指標，INR作為實驗室常規(guī)檢測指標，而且是可以標準化的指標，將會在膿毒癥的病因研究及治療上發(fā)更加重要的作用。
[1]Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC.2001 SCCM/ESICM/AC-CP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Intensive Care Med，2003,29(4)：530-538.
[2]Cheng B,Xie G,Yao S,et al.Epidemiology of severe sepsis in critically ill Sursieal patients in ten university hospital in China[J].Crit Care Med，2007,35(11):2538-2546.
[3]陳松，馬曉春.膿毒癥病理機制研究進展[J].醫(yī)學新知雜志，2012,29(22)：9-11.
[4]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:638-645.
[5]葉應嫵，王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006:208-211.
[6]諶洪劍.重癥患者凝血功能變化及治療的研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012,20(12)：1990-1991.
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.057
A
1672-9455(2015)23-3583-02
2015-04-01
2015-06-22)
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目的 研究膿毒癥時凝血功能的改變，以國際正?；戎?INR)的改變輔助對膿毒癥的診斷并將其作為抗凝治療指標的可行性研究。方法 選擇95例膿毒癥患者，檢驗其住院時WBC、凝血酶原時間(PT)、INR結(jié)果，同時選擇100例健康體檢者進行對比，分析上述指標膿毒癥患者與健康體檢者的關(guān)系。結(jié)果 膿毒癥組患者PT為(25.3±6.96)s，INR為(2.0±0.50),健康體檢組PT為(10.36±0.79)s，INR為(0.87±0.05),兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，按照診斷膿毒癥時WBC結(jié)果分成WBC>12×109/L與WBC<4×109/L兩組，兩組間PT、INR變化差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 目前我國對于膿毒癥研究文章不多，醫(yī)學檢驗方面更少，通過對臨床常用的WBC計數(shù)、PT、INR檢測，對于膿毒癥發(fā)展過程中炎癥凝血功能的改變，在輔助判斷病情嚴重程度、進展評價及療效預后判斷上有很大應用價值。INR作為實驗室常規(guī)檢測指標，而且是可以標準化的指標，將會在膿毒癥的病因研究及治療上發(fā)揮更加重要的作用。
膿毒癥；國際正常化比值；凝血酶原時間
膿毒癥是一種由各種感染因素所誘發(fā)、多種炎癥物質(zhì)介導的全身炎癥反應綜合征，危重患者的感染和凝血功能異常存在相關(guān)性，炎癥和凝血激活相互促進，相互影響，促進了膿毒癥進一步惡化。膿毒癥是目前重癥監(jiān)護室患者死亡的首要原因，其發(fā)展導致的嚴重感染性休克病死率可高達50%以上。國際膿毒癥指南中關(guān)于診斷膿毒癥包括炎癥、血流動力學、器官功能障礙等指標[1]。我國關(guān)于膿毒癥的流行病學研究開展時間不長，實驗室方面更少，本文主要是通過在實驗室結(jié)合炎癥及凝血指標的變化輔助診斷，并為治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月入住本院符合膿毒癥診斷標準[1]的膿毒癥患者95例，男58例，女37例，年齡51～75歲，平均(61.2±7.5)歲。患者存在感染及全身炎癥反應綜合征。健康對照組選擇同期健康體檢人群100例，排除有服用阿司匹林等抗凝藥物，采集凝血標本前輸入肝素進行治療，以及肝功能，腎功能，血脂異常者。
1.2 檢測方法 患者于清晨抽取空腹靜脈血，分別檢測凝血指標與血常規(guī)，凝血檢測：抗凝劑為109 mmo/L枸櫞酸鈉溶液，1∶9抗凝全血，3 500 r/min，離心15 min，取上清在SysmexCA1500全自動血凝分析儀上檢測凝血酶原時間(PT)，國際正?；戎?INR)=(PT/PT正常值)ISI得出。血常規(guī)采用Sysmex2000i檢測。儀器均由廠家定期校準，校準品、質(zhì)控品廠家配套，室內(nèi)質(zhì)控在控。
2 結(jié) 果
2.1 兩組PT、INR水平對比 見表1。膿毒癥患者與對照組相比，PT、INR值之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 膿毒癥組間WBC變化時PT、INR水平對比 見表2。按全身炎癥反應綜合征對于炎癥指標中關(guān)于白細胞的要求，將PT、INR按WBC>12×109/L與WBC<4×109/L分組進行比較,其結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學意義。
表1 兩組PT、INR水平對比
表2 膿毒癥組間WBC變化時PT、INR水平對比
3 討 論
膿毒癥是嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術(shù)后、休克等常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導致嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，病死率高。自2002年起，歐、美國家的危急重癥協(xié)會開展了拯救膿毒癥運動，制定了相關(guān)指南，于2008年和2012年進行了更新。而我國膿毒癥流行病學研究開展不多，10家醫(yī)院外科ICU從2006年12月至2007年11月重癥膿毒癥發(fā)生率為8.68%[2]。發(fā)病率、病死率及其他主要臨床特點與發(fā)達國家數(shù)據(jù)是相近的[3]。
膿毒癥患者炎癥和凝血激活相互促進，導致凝血功能異常，表現(xiàn)為局部微栓塞或彌散性血管凝血。膿毒癥向嚴重膿毒癥、膿毒癥休克發(fā)展中，炎癥與凝血之間的過度激活起重要作用，與患者血漿組織因子表達升高有關(guān)，組織因子暴露于內(nèi)皮細胞表面，可以啟動外源性凝血反應，在機體凝血酶及血小板因子等參與下，形成纖維蛋白血栓[4]。導致彌散性血管內(nèi)凝血，進一步形成嚴重休克；增加炎癥的治療難度，加重炎癥的發(fā)展，二者相互影響，導致膿毒癥病情加重，甚至危及生命。
在檢測PT時，為了不影響判斷口服抗凝劑的治療效果。現(xiàn)在采用INR統(tǒng)一判斷療效[5]?；颊逫NR=PTRISI(ISI是國際敏感度指數(shù))，PTR=待檢血漿凝血酶原時間/正常參比血漿凝血酶原時間。因此，本研究的數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計分析以INR為主。比采用PT、活化部分凝血活酶時間等結(jié)果更有可比性。
本研究納入的實驗室指標包括WBC、PT、INR。因2012版SCC指南不建議將降鈣素原(PCT)作為診斷重癥感染的指標，建議將PCT 結(jié)果降低作為經(jīng)驗性抗菌藥物治療過程中的停藥依據(jù)。因此，本研究未將PCT納入研究。膿毒癥時WBC呈過高或者過低的反應，指南診斷范圍較寬，低于4×109/L、高于12×109/L 或者桿狀核大于10%即達到全身炎癥反應綜合征指標。因臨床引起上WBC變化的疾病很多，需要要結(jié)合其他實驗室指標與臨床表現(xiàn)綜合判斷。PT、INR的變化與正常組相比差異是很明顯的，差異有統(tǒng)計學意義，由此提示出現(xiàn)器官功能障礙。隨著疾病的進展，可以導致彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，出現(xiàn)更多的器官受損。臨床上對于凝血功能的檢查，現(xiàn)在規(guī)范的醫(yī)院基本上是常規(guī)檢查。更容易幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)，提示膿毒癥甚至嚴重膿毒癥的可能，早期采用如液體復蘇、控制感染源、抗菌藥物治療、低分子肝素抗凝等治療以降低病死率。有文獻報道，早期應用肝素治療可能與膿毒癥休克患者病死率降低相關(guān)，采用低分子肝素鈣治療可以降低病死率[6]。采用肝素治療時，為防止出血等不良反應發(fā)生，PT與INR的檢查可以為臨床早期進行干預，是能否采用肝素治療及停藥的關(guān)鍵性指標。
膿毒癥的發(fā)病機制目前并不是十分清楚，目前我國重癥醫(yī)學對其研究文章也不多，臨床醫(yī)學檢驗方面的研究更少。由本研究結(jié)果可以得出，通過WBC計數(shù)、PT、INR檢測，對于膿毒癥的早期診斷，膿毒癥進展成為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克過程中，輔助判斷病情嚴重程度、進展評價及療效預后判斷上有很大的應用價值。尤其是新的指南中不推薦PCT作為感染嚴重的指標，INR作為實驗室常規(guī)檢測指標，而且是可以標準化的指標，將會在膿毒癥的病因研究及治療上發(fā)更加重要的作用。
[1]Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC.2001 SCCM/ESICM/AC-CP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Intensive Care Med，2003,29(4)：530-538.
[2]Cheng B,Xie G,Yao S,et al.Epidemiology of severe sepsis in critically ill Sursieal patients in ten university hospital in China[J].Crit Care Med，2007,35(11):2538-2546.
[3]陳松，馬曉春.膿毒癥病理機制研究進展[J].醫(yī)學新知雜志，2012,29(22)：9-11.
[4]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:638-645.
[5]葉應嫵，王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006:208-211.
[6]諶洪劍.重癥患者凝血功能變化及治療的研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012,20(12)：1990-1991.
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