持續(xù)緩慢低效血液透析在糖尿病腎病合并多器官功能衰竭患者中的應用

張穎君，袁 麗，蔣 婕，袁懷紅，刁永書

(四川大學華西醫(yī)院:1.腎臟內(nèi)科血透中心;2.內(nèi)分泌科，成都 610041)

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·臨床探討·

持續(xù)緩慢低效血液透析在糖尿病腎病合并多器官功能衰竭患者中的應用

張穎君1，袁 麗2△，蔣 婕1，袁懷紅1，刁永書1

(四川大學華西醫(yī)院:1.腎臟內(nèi)科血透中心;2.內(nèi)分泌科，成都 610041)

目的 探討持續(xù)緩慢低效血液透析(SLED)在治療糖尿病腎病合并多器官功能衰竭患者中的應用及護理。方法 對34例糖尿病腎病合并多器官功能衰竭患者行SLED 治療，采用德國費森尤斯4008S ARrTplus 血液透析機,金寶Polyflux 14L透析器，透析量200 mL/min,血流量150～200 mL/min,治療時間8～12 h。比較治療前、后檢查結(jié)果的差異，以及治療過程中產(chǎn)生的護理問題。結(jié)果 34例糖尿病腎病合并多器官功能衰竭患者行 SLED 治療123例次，2例患者死亡，1例放棄治療，存活率為91.18%,其余31例患者臟器功能逐漸恢復，血壓穩(wěn)定，病情得到控制。結(jié)論 SLED治療可以有效改善患者的生化指標，使生命體征平穩(wěn)，而熟練的護理技術(shù)是治療順利完成的有力保障。

持續(xù)緩慢低效血液透析；糖尿病腎病；多器官功能衰竭

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,因此DKD也常合并其他器官或系統(tǒng)的微血管病[1]。終末期DKD患者常常合并心功能不全、低血壓、感染、呼吸衰竭、尿毒癥腦病、肝功損害、消化道出血等多器官功能不全的情況，病情危重且常常不能耐受間歇血液透析(IHD),而連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)由于價格昂貴限制其臨床的廣泛應用[2]。持續(xù)緩慢低效血液透析(SLED)是一種介于CRRT與IHD之間的新型雜合式腎臟替代治療模式，其特點是通過降低血流量及透析液流量、延長透析時間、緩慢清除循環(huán)內(nèi)水分及毒素,因此血流動力學穩(wěn)定,不易發(fā)生低血壓、失衡等并發(fā)癥,在不增加治療費用和不改變透析治療模式的基礎(chǔ)上，提高了患者的透析耐受性和透析充分性[3]。SLED治療DKD合并多器官功能衰竭取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腎臟內(nèi)科2012年7月至2014年7月收治的34例需進行腎臟替代治療的DKD合并多器官功能衰竭患者,其中男21例，女13例，平均年齡(48.8±13.6)歲,5例原發(fā)病為1型糖尿病，其余29例為2型糖尿病。34例患者均符合DKD合并多器官功能衰竭的診斷標準，心功能不穩(wěn)定，無法耐受IHD。

1.2 治療方法 患者血管通路均采用股靜脈留置雙腔導管。SLED治療采用德國費森尤斯 4008S ARrTplus血液透析機和金寶Polyflux 14L透析器，每次治療8～10 h，血流量150～200 mL/min，透析液流量200 mL/min。使用無鈣透析液，10%葡萄糖酸鈣用微量泵從外周由血管通路的靜脈壺泵入血液中，以維持鈣離子的正常水平。抗凝方式根據(jù)凝血情況選擇4%枸櫞酸鈉、低分子肝素抗凝或無肝素抗凝。采用枸櫞酸抗凝時，用輸液泵從動脈側(cè)支端泵入，流量為160～210 mL/h；低分子肝素抗凝時，首劑使用2 000 U,維持量200 U/h；無肝素抗凝時，每小時沖生理鹽水100 mL，以預防管路凝血。治療過程中根據(jù)患者檢查結(jié)果調(diào)整抗凝方式及電解質(zhì)。通過觀察治療前和治療后的pH值、碳酸氫根離子(HCO3-)、鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及平均動脈壓來了解患者治療前、后的病情變化。

2 結(jié) 果

2.1 34例患者共行123例次SLED治療，其中枸櫞酸抗凝89例次，低分子肝素抗凝21例次，無肝素抗凝13例次。治療過程中3例次出現(xiàn)濾器Ⅲ凝血，更換濾器，2例次出現(xiàn)靜脈壺凝血，需要更換管路，其余118例次治療均順利完成。其中2例患者因病情突然惡化出現(xiàn)意識喪失，呼吸心搏驟停，搶救無效死亡，1例患者應家屬放棄治療而終止透析，其余31例患者情況均有不同程度好轉(zhuǎn)。

2.2 SLED治療前、后各項指標對比 見表1。

表1 SLED治療前、后各項指標變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 上機前的準備 SLED治療與IHD治療相比，血液在外周循環(huán)時間長，首先應充分預沖血透管路，排凈管路中的空氣，使管路和濾器中充滿生理鹽水，減少血液與空氣接觸的機會，從而減少凝血發(fā)生的概率。如果無肝素抗凝，則需要先用肝素鹽水沖洗管路，然后循環(huán)30 min，讓管路充分肝素化后，再用生理鹽水沖洗。管路預沖完畢后，應在上機前，核對患者信息，根據(jù)醫(yī)囑正確設置治療參數(shù)，包括超濾量，透析時間的設定。如果患者是無肝素透析，還需要把每小時沖洗管路所用的100 mL生理鹽水計算到總超濾量中。對于使用枸櫞酸抗凝和低分子肝素抗凝的患者，要正確設定抗凝劑的劑量，以保證治療順利完成。在仔細核對治療參數(shù)后方可開始進行SLED治療。

3.2 血管通路的護理 由于患者均為股靜脈置管，應告知患者減少下肢活動，下肢彎曲不宜超過90°。本組有5例患者出現(xiàn)煩躁不安的情況，在治療時給予約束帶適當約束患者下肢，保證了治療的順利進行。在治療時要多觀察，保持透析管路通暢，避免透析管路打折或被患者肢體壓住，導致SLED治療中斷。若在治療前發(fā)現(xiàn)導管堵塞，可用尿激酶進行溶栓治療。治療結(jié)束后，各用10 mL生理鹽水沖洗雙腔導管，再用4%枸櫞酸鈉或肝素液進行封管。在血液透析間歇期，應告知病房護士不能用血透通路進行輸液或輸血，以防導管堵塞，影響下次血透治療，并增加患者重置導管的痛苦和費用。

3.3 生命體征的監(jiān)測 DKD較非DKD在血液透析過程中血壓下降幅度大，下降速度快，很容易造成低血壓，必須每小時記錄患者的血壓、心率、呼吸、氧飽和度[4]。在治療過程中，若出現(xiàn)血壓降低，應采取頭低足高位，減慢血流量，減少超濾量，使回心血量增加，必要時加用升壓藥物，如果血壓仍然無法回升，可外周輸入生理鹽水，擴充血容量，升高血壓。本研究中有7例次透析患者出現(xiàn)低血壓，收縮壓平均為80～90 mm Hg,舒張壓為50～60 mm Hg，經(jīng)護士及時觀察患者的血壓變化，減少超濾量和輸入生理鹽水后，血壓逐漸回升。

3.4 觀察管路的凝血情況 本研究使用的費森尤斯4008S ARrTplus透析機，無法監(jiān)測動脈壓，因此在治療過程中要密切觀察管路的跨膜壓、靜脈壓變化。當靜脈壓和跨膜壓開始升高，應在排除管路打折的情況后，仔細檢查，發(fā)現(xiàn)凝血征兆(如濾器的中空纖維出現(xiàn)暗紅色條紋，體外循環(huán)部分的血液顏色變暗，靜脈壺里的血液可以見到紅細胞和血漿分離分層)，懷疑有凝血時應及時更換管路[5]。本研究中89例次使用枸櫞酸抗凝，其中1例次出現(xiàn)濾器Ⅲ°凝血，低分子肝素抗凝21例次，2例次出現(xiàn)靜脈壺Ⅱ°凝血；無肝素抗凝13例次，有2例次出現(xiàn)濾器Ⅲ°凝血。分析原因可能是治療中患者頻繁變換體位，血管通路貼壁或打折造成血流不暢，治療被迫中斷次數(shù)較多，時間較長所致[6]。

3.5 保持電解質(zhì)平衡 分別在透析后2、6 h使用便攜式血氣分析儀各監(jiān)測1次血氣，根據(jù)患者血氣分析及生化檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)泵入劑量。當患者出現(xiàn)高血鉀時，應減少氯化鉀用量，必要時用無鉀透析，使鉀濃度維持在3.5～4.5 mmol/L。在使用4%枸櫞酸鈉抗凝時，容易出現(xiàn)低鈣血癥，護士應注意觀察患者是否出現(xiàn)顏面、口周、四肢麻木及腹痛等癥狀[7]。本研究有35例次透析患者出現(xiàn)血鈣降低，及時增加外周泵入10%葡萄糖酸鈣劑量，使癥狀減輕，血鈣水平恢復。用4008S ARrTplus透析機進行SLED治療時，不需要從外周補入碳酸氫鈉，當患者出現(xiàn)BE值異常時，可以直接在機器上進行調(diào)節(jié)，使其恢復正常。

3.6 血糖監(jiān)測 透析中血糖波動是DKD一項獨立危險因素，在治療過程中要注意觀察患者有無頭暈、出冷汗等低血糖表現(xiàn)[8]。本研究中有5例次透析患者出現(xiàn)心悸、冷汗癥狀，立即測血糖，確診為低血糖。報告醫(yī)生從靜脈輸入50%葡萄糖50～100 mL，或者口服20～50 mL，之后癥狀緩解。因此，在透析前應告知患者，可適當進食，以防透析中發(fā)生低血糖。

3.7 出血傾向觀察 由于在SLED治療過程中使用枸櫞酸鈉或低分子肝素進行抗凝，護士在治療過程中需注意患者全身有無出血傾向，同時應定時抽血監(jiān)測患者血小板數(shù)量及凝血酶時間，以避免抗凝劑使用過量導致患者出血。在本研究中沒有患者因使用抗凝劑過量而導致出血。

隨著人口老齡化，DKD患者數(shù)量日益增多，而終末期DKD合并多器官功能損傷的患者也呈日益上升趨勢。由于患者常常合并多個器官功能損害，入院時病情極為危重，意識障礙、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，血流動力學不穩(wěn)定。目前臨床上常使用IHD、CRRT和SLED 3種血液凈化方式來進行治療。但是大多數(shù)患者由于病情不穩(wěn)定，無法耐受IHD，從而轉(zhuǎn)為CRRT治療，CRRT可緩慢連續(xù)清除水分、溶質(zhì)，更符合人體的生理狀態(tài)，血流動力學穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，能有效治療DKD合并多器官功能衰竭，由于CRRT的治療費用昂貴，使多數(shù)患者望而卻步[9]。SLED是介于CRRT及IHD之間的一種主要模式，其在血流動力學上的穩(wěn)定性不亞于CRRT,且小分子溶質(zhì)清除和治療費用方面均優(yōu)于CRRT[10-11]。因此，臨床上應用SLED治療危重患者也越來越廣泛。在本研究中，患者治療后pH值和HCO3-水平要優(yōu)于治療前，高鉀的情況也得到了改善，使血鉀水平降為正常，同時SLED治療沒有影響到患者的平均動脈壓和血鈣水平，治療前、后差異無統(tǒng)計學意義，說明SLED治療在血流動力學上具有穩(wěn)定性。同時應用SLED治療DKD合并多器官功能衰竭能有效改善患者腎功能，減輕臨床癥狀，提高存活率。

SLED治療主要由血透護士全程進行操作，所以在治療過程中，熟練的護理技術(shù)顯得尤為重要。護士在治療前必須詳細了解患者的一般情況及病史，評估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如低血糖、低血壓，并且掌握相關(guān)的處理方法。在治療過程中認真記錄患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況應及時通知醫(yī)生。除了對內(nèi)科基礎(chǔ)護理的加強，血透專科護士還應熟練掌握血透機器報警的原因，并正確處理，使治療不會因為護理問題而中斷。

綜上所述，SLED可有效糾正心功能不全，穩(wěn)定血壓水平，糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，改善心力衰竭容量負荷過重所致的呼吸功能衰竭，恢復患者的意識和精神狀態(tài)，為患者進一步治療提供有力支持，爭取更多的時間，為搶救創(chuàng)造條件[2]。熟練的護理技術(shù)，對患者的密切觀察是SLED順利完成的有力保障。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.045

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