ICU床旁血液凈化報警原因分析及處理

葉冬英，石 斌，葉明榮，季鎮(zhèn)星

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科 201600)

?

·臨床研究·

ICU床旁血液凈化報警原因分析及處理

葉冬英，石 斌△，葉明榮，季鎮(zhèn)星

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科 201600)

目的 探討ICU床旁血液凈化常見報警原因及處理方法。方法 回顧分析該院急診危重病科2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的308例急診危重癥患者時，1 028次報警原因及處理方法。結(jié)果 1 028次報警原因中以血路報警為主，占59.82%，旁路報警19.07%，提示性報警18.77%，其他原因報警2.34%。結(jié)論判斷報警原因，及時準(zhǔn)確地處理對ICU床旁血液凈化順利進(jìn)行至關(guān)重要。

血液凈化； 血液凈化報警； 報警原因

血液凈化又稱透析，其原理是將患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的[1-3]。該項技術(shù)措施對于重?；颊叩木戎危绕涫嵌嗯K器功能衰竭、急性腎臟衰竭以及中毒等病癥的輔助治療具有臨床價值[4-6]。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床治療對血液凈化技術(shù)的依賴程度也逐漸增加[7-12]。

為滿足臨床需求，越來越多的ICU醫(yī)師開始獨立操作血液凈化系統(tǒng)[13-15]。由于在血液凈化的系統(tǒng)化規(guī)范培訓(xùn)、血液凈化在ICU床旁治療、臨床醫(yī)師帶教等各個環(huán)節(jié)總會存在不足或失誤，導(dǎo)致ICU床旁血液凈化報警，如果處理不正確，可能會導(dǎo)致治療失敗[16]?，F(xiàn)對該院急診危重病科2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的報警原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院ICU 2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的308例急診危重癥患者，其中男192例，女116例；年齡16～92歲，平均年齡52.5歲。重癥胰腺炎34例，多器官功能障礙綜合征53例，急性呼吸窘迫綜合征19例，急性中毒90例，急性腎功能不全54例，外科術(shù)后膿毒癥12例，格林巴利綜合征2例，中暑5例，急性肝功能衰竭12例，頑固性心力衰竭27例。

1.2 儀器 血液凈化系統(tǒng)品牌及型號：EDWARDS CRRT機(jī)(美國百特國際有限公司)；濾器：MINNTECH公司 HF1200；日本株式會社美迪克多功能泵300；HA230灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)；選用CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、HP治療模式。

1.3 方法 患者經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路實施床旁血液凈化治療。根據(jù)治療過程中血液凈化機(jī)器顯示屏提示的報警項目及LED燈閃爍進(jìn)行統(tǒng)計，對發(fā)生報警而不能繼續(xù)血透的患者及時斷開機(jī)器連接，防止血液凝固，同時積極尋找報警原因，盡快解除報警。治療前和治療中常出現(xiàn)報警，總結(jié)如下。

1.3.1 治療前報警 進(jìn)行血液透析治療前，儀器需要進(jìn)行自檢，該過程中容易出現(xiàn)的問題：(1)自檢程序失?。捍藭r建議檢查電源，確保電源能正常供電，然后將血液凈化設(shè)備按照正確關(guān)機(jī)程序關(guān)閉，大約2 min后按照正確開機(jī)程序再次開機(jī)即可。如果重啟后血液凈化設(shè)備仍然不能正常工作，可聯(lián)系專業(yè)維修工程師進(jìn)行處理。(2)預(yù)沖失?。航ㄗh檢查管路，確認(rèn)管路無問題后，重新預(yù)沖，管路安裝應(yīng)與治療模式相匹配。預(yù)沖結(jié)束后采用肝素鹽水將濾器循管浸泡20～30 min，能使肝素充分黏附在濾器的膜壁上，使其完全肝素濕化，從而達(dá)到防止凝血的目的。(3)壓力檢測失?。航ㄗh檢查管路及管路夾子，正確放置傳感器位置，務(wù)必保證管路安裝與治療模式相匹配。

1.3.2 治療中報警 報警最多的時段，該過程容易出現(xiàn)的問題：(1)Low access pressure：檢查管路及管路夾子，重新正確放置壓力傳感器，如果患者存在低血壓或低血容量狀態(tài)，積極擴(kuò)容補(bǔ)液治療，必要時應(yīng)用血管活性藥物；如果患者出現(xiàn)煩躁不安，心情抑郁等癥狀，很可能是深靜脈置管貼壁導(dǎo)致，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置，并關(guān)注患者的情緒和表情變化。(2)High return pressure：檢查管路及管路夾子，重新正確放置壓力傳感器，對于無出血傾向患者，加大肝素或低分子肝素用量；對于有出血傾向患者應(yīng)加大生理鹽水沖管頻次，盡量采用前稀釋模式治療。如果存在體位改變導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管受壓，應(yīng)適度鎮(zhèn)靜，調(diào)整體位。(3) High TMP：正確放置壓力傳感器位置，檢查管路，跨膜壓增高多數(shù)因濾器凝血所致，建議加大肝素或低分子肝素用量，如果仍不能解決，可以考慮更換濾器。如果存在廢液引流不暢，應(yīng)調(diào)整廢液出口接頭及廢液管路。血流速度和超濾比率失衡(超濾量偏大)也會導(dǎo)致報警，調(diào)整血流及超濾速度降低超濾量。(4)High pre-filter pressure：立即檢查管路及壓力傳感器，并仔細(xì)檢查濾器，同時利用生理鹽水沖管，若凝血明顯，建議更換濾器，同時要防止血流速度過快，如果偏快，建議降低血流速度，一般設(shè)置為180～200 mL/min左右為宜。(5)High filtrate pressure：檢查管路及壓力傳感器，檢查濾器，生理鹽水沖管，若凝血明顯，建議更換濾器。(6)Blood leck：可能因為漏血存在、漏血壺不在位、漏血壺壺壁不清潔或檢測器鏡面污染、廢液濃度高或氣泡、沉淀物干擾，建議檢查壓力傳感器、跨膜壓及濾器，如果存在濾器膜破損導(dǎo)致漏血，應(yīng)更換濾器。同時應(yīng)正確安裝漏血壺；清潔壺壁及檢測器鏡面。(7)Air detected：如果管路中有空氣，應(yīng)正確排除空氣；如果靜脈回路未到位，靜脈壺中血平面低，應(yīng)正確放置靜脈管路，釋放管路壓力，調(diào)整液面；如果為監(jiān)測器故障，需要求助工程師。正確預(yù)沖管路及正確安裝管路，保證血流通暢可以明顯減少空氣報警。(8)Balance alarm：該類報警可能由于置換液袋或廢液袋未正確懸掛或晃動，此時只要按照要求正確懸掛置換液袋或廢液袋，再次開始平衡系統(tǒng)即可解決。(9)High temperature：高溫報警主要是由于溫度設(shè)置不當(dāng)，置換液管路的開關(guān)未打開或置換液加熱器的門未關(guān)所致。當(dāng)置換液溫度大于或等于40.5 ℃或加熱板溫度大于或等于53 ℃，應(yīng)立即檢查加熱管路是否阻塞(管路扭曲或有氣泡形成)；必要時一定要打開加熱倉使加熱器迅速冷卻。(10)Heater cooling down：通常情況下是由于置換液溫度偏高，加熱器正在冷卻時出現(xiàn)，多數(shù)情況下不用干預(yù)。(11)Blood pump off：血泵關(guān)閉對整個凈化治療影響非常大，處理不當(dāng)甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。當(dāng)血泵關(guān)閉1 min以上，按下血泵鍵，血泵開始工作，積極檢查管路及血流通暢程度，尋找導(dǎo)致血泵關(guān)閉的真實原因。(12)Change substitution bag：置換液袋子清空，需要更換置換液，保證管路順暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料使用百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

308例急診危重癥患者床旁血液凈化總治療時間6 000 h，共記錄下1 028次報警，其中以血路報警為主，占59.82%，其次是旁路報警，為19.07%，提示性報警18.77%，其他原因報警2.34%。其中血路報警中High TMP、High return pressure、Low access pressure發(fā)生率最高，分別占總發(fā)生率的14.69%、14.30%、10.99%，其原因分別為濾器凝血、管路夾子未打開、壓力傳感器放置不妥。旁路報警中Heater cooling down發(fā)生頻次最高，為87次，占8.46%，主要原因是置換液溫度偏高。置換液袋子清空導(dǎo)致的Change substitution bag報警達(dá)59次，占5.74%，其次是Change filtrate bag，占4.09%，該2類報警時提示性報警中發(fā)生最多。見表1。

表1 報警項目及最常見報警原因[n(%)]

續(xù)表1 報警項目及最常見報警原因[n(%)]

3 討 論

血液透析是重癥醫(yī)學(xué)的重要治療方式，隨著社會的發(fā)展，對血液透析的臨床需要也在逐步增加,故臨床醫(yī)師掌握血液透析裝置的使用及常見報警問題的處理至關(guān)重要[15-17]。本組對308例急診危重癥患者床旁血液凈化治療過程中報警次數(shù)及原因進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中以血路報警為主，占59.82%，這與有關(guān)研究報道的結(jié)果類似[18]。由于血路是整個治療過程中的關(guān)鍵部分，耗時最長，一部分是因為業(yè)務(wù)人員對機(jī)器性能及管路連接不熟悉導(dǎo)致[19]。其次是旁路報警，為19.07%，發(fā)生原因主要是溫度，壓力過高或者過低所致，該類報警如處理不及時也會導(dǎo)致治療失敗，針對該類報警，本組的處理方式取得了很好的效果，故障處理率高達(dá)99.6%。第3類報警主要為提示性報警，占18.77%，原因是置換液袋子、超濾液袋子滿載、肝素注射器已空或者是位置不正確等，該類問題首先了解警報產(chǎn)生原因，也能很好處理。

總之，血液凈化治療具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效地維持和改善體內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點，在危重患者救治中獨占優(yōu)勢。隨著臨床治療的需要，ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握血液凈化系統(tǒng)已成為提高治療效果的迫切需要，但是在醫(yī)院實際情況下，由于患者病情復(fù)雜多變、各種現(xiàn)實因素(如較多的ICU醫(yī)務(wù)人員對血液凈化專業(yè)知識掌握不夠，對血液凈化儀器工作原理不了解)、機(jī)器故障等多種原因均會導(dǎo)致血液凈化儀器時常報警，從而影響對重癥患者的治療效果，并有可能增加患者的焦慮情緒[20-21]。血液透析機(jī)是一種集水路、電路、光學(xué)為一體的醫(yī)療設(shè)備，ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步掌握血液凈化設(shè)備各個部分的結(jié)構(gòu)及原理，對血液凈化機(jī)器操作進(jìn)一步熟練，每一個環(huán)節(jié)進(jìn)一步規(guī)范，在ICU床旁血液凈化過程中，根據(jù)故障情況，認(rèn)真仔細(xì)判斷報警原因，全面考慮，及時準(zhǔn)確處理，才能有效降低醫(yī)療風(fēng)險，提高工作效率，保證醫(yī)患安全，也是提高血液凈化成功的重要措施。

[1]Liu HB,Zhang M,Zhang JX,et al.Application of bedside continuous blood purification in patients with multiple organ dysfunction syndromes[J].World J Emerg Med,2012,3(1):40-43.

[2]Mao HJ,Yu S,Yu XB,et al.Effects of couple plasma filtration adsorption on immune function of patients with multiple organ dysfunction syndrome[J].Int J Artif Organs,2009,32(1):31-38.

[3]伍民生，趙曉琴.連續(xù)性血液凈化在ICU老年MODS并急性腎損傷患者的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2009,27(6):725-726.

[4]Philipp K,Carsten H,Alexander L,et al.Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin at inception of renal replacement therapy predicts survival in critically ill patients with acute kidney injury[J].Crit Care，2010，14(1):9-11.

[5]曹賦韜.AQUARIUS血液凈化系統(tǒng)的報警分析及處理[J]．中國醫(yī)療設(shè)備，2011,13(12):117-118.

[6]邊雙雙，張萍，陳江華.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者凝血功能影響及療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,24(1):43-46.

[7]黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:65-67.

[8]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:135-136.

[9]王饒萍,葉曉青,黃卓燕.Aquarius血液凈化系統(tǒng)臨床應(yīng)用常見報警原因及處理[J].透析與人工器官,2007,7(4):43-45.

[10]孫雪峰.如何選擇血液透析的抗凝治療方案[J].中國血液凈化，2008,7(5):335-337.

[11]季金芳,袁孟海,艷袁,等.連續(xù)性血液凈化治療終止原因分析及對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(12):283-284.

[12]Thomas R,John A,Kellum D.Clinical review:blood purification for sepsis[J].Crit Care,2011,15(1):205-207.

[13]Zhou FH,Peng ZY,Raghavan M,et al.Blood purification and mortality in sepsis:a meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care Med，2013,41(9):2209-2220.

[14]Edward FL,Stanley C,James J.The path to wearable ultrafiltration and dialysis devices[J].Blood Purif,2011,31(3):92-95.

[15]龔輝,張平.連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011,32(3):91-93.

[16]James PJ,Edward F,Leonard GS,et al.Daily ultrafiltration results in improved blood pressure control and more efficient removal of small molecules during hemodialysis[J].Blood Purif,2012,34(10):325-331.

[17]陳小恒,尼普洛.NCU-12型血透機(jī)電導(dǎo)率低報警故障的檢修[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(2):283-284.

[18]趙麗萍,張飛鴻.連續(xù)性血液凈化機(jī)在臨床使用中的故障分析研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(10):19-23.

[19]Peng ZY,Thomas R,Zhou FH,et al.Development of venous-venous extracorporeal blood purification circuits in rodents for sepsis[J].J Surg Res,2014,185(2):101-105.

[20]郭全,戢運云,任冬云,等.費森CRRT機(jī)器臨床運用中常見報警及警告的處理[J].2014,24(3):167-168.

[21]符紅艷.血液透析濾過治療后稀釋模式早期干預(yù)濾器前壓高報警的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(14):160-161.

上海市松江區(qū)科委科技攻關(guān)項目(12SJGGYY09)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.047

A

1672-9455(2015)12-1776-02

2014-12-22

2015-02-20)

△通訊作者，E-mail:joysb1969@sina.com。