肝血管瘤介入動(dòng)脈栓塞治療136個(gè)瘤灶的長(zhǎng)期觀察研究

楊光遠(yuǎn)

(湖北省房縣人民醫(yī)院放射科，湖北十堰 442100)

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·論 著·

肝血管瘤介入動(dòng)脈栓塞治療136個(gè)瘤灶的長(zhǎng)期觀察研究

楊光遠(yuǎn)

(湖北省房縣人民醫(yī)院放射科，湖北十堰 442100)

目的 探討平陽(yáng)霉素-碘油乳劑肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的中遠(yuǎn)期療效。方法 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該院2002年4月至2013年10月經(jīng)肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素-碘油栓塞治療的136個(gè)肝血管瘤瘤灶(89例患者)6個(gè)月至10年療效進(jìn)行分析。結(jié)果 89例患者共進(jìn)行102次插管栓塞。0.5～1年瘤體縮小率58.8%，有效率87.5%；1～3年瘤體縮小率63.7%，有效率98.3%；3～5年瘤體縮小率69.5%，有效率99.0%；5～10年瘤體縮小率72.4%，有效率100%。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 平陽(yáng)霉素-碘油乳劑肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤并發(fā)癥少、中遠(yuǎn)期療效良好，具有臨床價(jià)值。

肝血管瘤； 平陽(yáng)霉素-碘油乳劑； 動(dòng)脈栓塞術(shù)； 療效

隨著介入放射學(xué)的深入研究及臨床廣泛應(yīng)用，介入肝動(dòng)脈栓塞已被認(rèn)為是肝血管瘤的首選治療方法，治療病例逐年增多，短期療效確切，中遠(yuǎn)期療效正受關(guān)注及評(píng)價(jià)之中。現(xiàn)對(duì)該院2002年4月至2013年10月有長(zhǎng)期隨訪資料的肝動(dòng)脈栓塞治療的肝血管瘤136個(gè)瘤灶(89例)進(jìn)行觀察對(duì)比。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2002年4月至2013年10月收治的89例患者，男31例，女58例；年齡37～64歲，平均年齡(48.0±11.5)歲。瘤灶136個(gè)，單發(fā)58例、2個(gè)病灶21例、≥3個(gè)病灶10例；瘤灶直徑1.3～11.5 cm，平均直徑(5.1±3.4)cm。無(wú)癥狀52例，右上腹部脹疼、不適、彎腰活動(dòng)受限等37例。所有病例均行超聲、CT平掃及增強(qiáng)或MRI掃描確診，肝功能均無(wú)異常，甲胎蛋白(AFP)均為陰性。

1.1 方法

1.2.1 儀器與試劑 早期5例患者于帶電視系統(tǒng)的胃腸機(jī)下進(jìn)行，其余患者均于DSA血管造影機(jī)下進(jìn)行。所用導(dǎo)管：5F RH、Cobra、Simmons，10例使用SP微導(dǎo)管。

1.2.2 血管造影 所有病例均為擇期手術(shù)，根據(jù)CT和MRI資料采用改良Seldinger′s技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈干進(jìn)行造影，攝取動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期像，以了解瘤灶血供、大小、染色及多少、有無(wú)動(dòng)靜瘺等。對(duì)造影表現(xiàn)與CT、MRI不相符者或肝內(nèi)血管缺失者，行腸系膜上動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等鄰近血管造影，以達(dá)到滿(mǎn)意顯示瘤灶供血。根據(jù)血管造影表現(xiàn)將導(dǎo)管進(jìn)一步插入瘤灶供血?jiǎng)用}前一級(jí)血管遠(yuǎn)端，對(duì)一葉多發(fā)者置管于肝葉動(dòng)脈，10例患者因?qū)Ч軣o(wú)法穩(wěn)定于肝葉動(dòng)脈者采用SP導(dǎo)管，所有病例盡量避開(kāi)膽囊動(dòng)脈。

1.2.3 介入動(dòng)脈栓塞 置管成功后在透視監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢漂入PLE乳劑，密切觀察其流向，避免返流，少量流向瘤體外分支，一般無(wú)不良反應(yīng)，見(jiàn)前進(jìn)緩慢及瘤周門(mén)靜脈呈短毛刺狀顯影停止注射。本組7次使用無(wú)水乙醇-碘油栓塞者，速度控制在0.5～1.0 mL/s，并于注射前經(jīng)導(dǎo)管給予0.5%～1.0%利多卡因1～2 mL，栓塞中密切觀察栓塞劑走向，不得有向病灶外、返流現(xiàn)象發(fā)生，患者難以忍受時(shí)停止注射。所有PLE栓塞病例均采用間歇栓塞法，即推注栓塞劑至前進(jìn)緩慢后，間歇3～5 min后再補(bǔ)充一定量PLE。

1.2.4 術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中對(duì)血管痙攣、肝區(qū)脹疼不適者緩慢給予0.5%～1.0%利多卡因1～2 mL，出現(xiàn)惡心、劍下疼痛等胃腸道反應(yīng)者給予胃復(fù)安5～10 mg；3例患者于腹腔動(dòng)脈造影后出現(xiàn)輕度碘過(guò)敏反應(yīng)癥狀，在給予地塞米松10～20 mg、吸氧、密切觀察、嚴(yán)格控制造影劑使用量，成功完成栓塞過(guò)程，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有病例手術(shù)次日均給予地塞米松5 mg，共3 d。予以保肝、護(hù)腎、護(hù)胃處理。28例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐及上腹不適等，經(jīng)對(duì)癥處理，1～3 d基本消失。術(shù)后1周復(fù)查CT或肝區(qū)平片，1、3、6個(gè)月及1～10年隨訪觀察。

1.2.5 手術(shù)時(shí)間及輻射劑量 手術(shù)耗時(shí)(從開(kāi)始動(dòng)脈穿刺至動(dòng)脈壓迫止血結(jié)束)45～150 min，平均(50.4±10.8)min。脈沖(8 Pulse/s)透視時(shí)間平均(15.4±3.5)min,透視輻射劑量(機(jī)測(cè)法)平均(81.26±16.15)mGy。

1.2.6 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CR：瘤體完全消失；PR：最大直徑與最大垂直徑乘積縮小大于或等于50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；MR：瘤體最大兩徑乘積縮小大于或等于25%、無(wú)新病灶出現(xiàn)；NC：瘤體最大兩徑乘積縮小小于25%、無(wú)新病灶出現(xiàn)；將CR+PR定為有效。對(duì)136個(gè)瘤灶在6個(gè)月至10年隨訪中的變化進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 血管造影表現(xiàn) 病灶單獨(dú)由腸系膜上動(dòng)脈完全供血1例，由腸系膜上動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈共同供血1例，右膈下動(dòng)脈供血1例，其余病例均由肝動(dòng)脈供血。肝動(dòng)脈主干不增粗，巨大血管瘤可見(jiàn)輕微增粗，以上3例取代性肝動(dòng)脈及副肝動(dòng)脈均顯示較其同級(jí)分支增粗。巨塊型可見(jiàn)典型中央無(wú)血管區(qū)及“C”形、環(huán)形血管湖，血管推壓征象；結(jié)節(jié)型呈爆米花樣實(shí)密結(jié)節(jié)，多發(fā)者瘤灶間距較大，多例出現(xiàn)左右肝葉各1個(gè)瘤灶，其顯影早，靜脈期仍然存在。發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺43例，無(wú)肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺現(xiàn)象。

2.2 介入動(dòng)脈栓塞 89例患者共進(jìn)行102次插管栓塞。其中13例(14.6%)13個(gè)瘤灶進(jìn)行了2次栓塞(1例首次應(yīng)用PLE，2次栓塞使用無(wú)水乙醇-碘油，2例首次及2次栓塞均使用無(wú)水乙醇-碘油，其余病例2次栓塞均使用平陽(yáng)霉素-碘油乳劑(PLE))，76例(85%)123個(gè)瘤灶均一次栓塞達(dá)到滿(mǎn)意效果(除3例采用無(wú)水乙醇-碘油外，其余均使用PLE)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 28例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐及上腹不適、發(fā)熱等，經(jīng)預(yù)防栓塞綜合征及對(duì)癥處理，1～3 d基本消失；2例術(shù)后發(fā)生膽囊炎，經(jīng)解痙、抗炎治療1周后好轉(zhuǎn)；1例患者無(wú)水乙醇-碘油栓塞者發(fā)生局灶性肝壞死，保肝及對(duì)癥處理疼痛減輕、消失，復(fù)查肝功能無(wú)異常。

2.4 隨訪情況及瘤體變化 89例患者136個(gè)瘤灶，平均隨訪時(shí)間(60±23.5)個(gè)月。隨訪6個(gè)月至1年136個(gè)瘤灶(89例)，1～3年118個(gè)瘤灶(74例)，3～5年109個(gè)瘤灶(68例)，5～10年87個(gè)瘤灶(49例)。見(jiàn)表1。

表1 隨訪患者瘤灶變化及療效評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

肝血管瘤并非真正意義上的腫瘤，而是一種先天性肝臟血管(門(mén)靜脈)畸形[1]。是肝臟最常見(jiàn)的一種良性占位性病變，多發(fā)于成年女性，有資料顯示發(fā)病率高達(dá)0.4%～7.3%[2]。

關(guān)于肝血管瘤的血供，過(guò)去有學(xué)者認(rèn)為門(mén)靜脈也參與了供血[3]。Frages等[4]的研究表明，通常由肝動(dòng)脈供血，除非肝動(dòng)脈被結(jié)扎或栓塞致肝血管瘤異常血竇內(nèi)壓力突降時(shí)，門(mén)靜脈血液才會(huì)倒流成為肝血管瘤的供血來(lái)源。張學(xué)軍等[5]對(duì)105例(156個(gè)病灶)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素-碘油乳劑栓塞術(shù)前的間接門(mén)靜脈造影，無(wú)1例出現(xiàn)門(mén)靜脈供血征象。蔣旭遠(yuǎn)等[6]對(duì)116例患者研究報(bào)道，9例發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈、2例胃左動(dòng)脈、1例胃十二指腸動(dòng)脈、1例膈動(dòng)脈。本組89例患者中單獨(dú)由腸系膜上動(dòng)脈完全供血1例，由腸系膜上動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈共同供血1例，右膈下動(dòng)脈供血1例，所以術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟無(wú)血管區(qū)或瘤灶與CT、MRI表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)尋找取代性肝動(dòng)脈及副肝動(dòng)脈。

病理組織學(xué)證實(shí)肝血管瘤僅由多數(shù)大小不等、擴(kuò)張的、腔壁襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞的異常血竇構(gòu)成，既未見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，也未見(jiàn)異形瘤細(xì)胞[7]。臨床常見(jiàn)的是同一瘤灶內(nèi)有大小不等的血竇同時(shí)存在，兼有2種血流動(dòng)力學(xué)改變，即所謂的中等流量型。并且病理組織學(xué)常能見(jiàn)到瘤周的異常血竇小于瘤中央的異常血竇[1]。由此肝血管瘤的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DSA影像學(xué)表現(xiàn)為致密性小結(jié)節(jié)、漸進(jìn)式增濃、緩慢消失的“早出晚歸”及中央無(wú)血管區(qū)(中央低流量血竇內(nèi)血栓形成、機(jī)化、腔隙閉塞)。

肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，既往資料均顯示肝血管瘤無(wú)肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺(APVS)征象發(fā)生[8-9]。但近年來(lái)文獻(xiàn)表明肝血管瘤有APVS征象[1,6,10]。歐陽(yáng)墉等[1]發(fā)現(xiàn)高流量及中等流量血管瘤病例中經(jīng)常見(jiàn)到肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺及一過(guò)性肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)征象，但在低流量型肝血管瘤中很少見(jiàn)到，認(rèn)為低流量肝血管瘤不顯示APVS的原因，除與肝血管瘤血流動(dòng)力密切相關(guān)外，與造影技術(shù)及所采用的造影劑有關(guān)。肝動(dòng)脈CO2-DSA造影在顯示肝血管瘤異常血竇及肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺方面明顯優(yōu)于常規(guī)碘對(duì)比劑，100%的肝血管瘤病例可能清晰顯示APVS，而碘對(duì)比劑為73%[11]。本組病例可見(jiàn)明顯APVS顯示43例。目前所有文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺。

肝血管瘤的病理組織學(xué)特征，決定其介入肝動(dòng)脈栓塞治療的可行性及可預(yù)見(jiàn)的療效。本組136個(gè)瘤灶栓塞，使用溫和栓塞劑(如平陽(yáng)霉素-碘油乳劑)將導(dǎo)管置于靠近瘤灶直接供血?jiǎng)用}的前一級(jí)血管遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞較妥當(dāng)。因?yàn)榱鲈畛Ｓ卸嘀Ч┭獎(jiǎng)用}，這樣可以避免栓塞不徹底，也能最大限度減少栓塞劑流向非瘤區(qū)、減小手術(shù)操作難度及引起動(dòng)脈痙攣。蔣旭遠(yuǎn)等[6]研究報(bào)道，盡量將導(dǎo)管置于瘤體供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。本組9次使用無(wú)水乙醇-碘油栓塞中采用該法，所有使用PLE的病例均采用間歇栓塞法，栓塞較為實(shí)密。

本組有5例共7次栓塞使用了無(wú)水乙醇-碘油乳劑進(jìn)行栓塞，但因其刺激性較強(qiáng)，較難控制，且易造成不全性或過(guò)度栓塞，所以在以后的治療不再使用。平陽(yáng)霉素是一種抗腫瘤抗菌藥物，具有抑制、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，即“祛血管作用”[10]。平陽(yáng)霉素注入后在局部高度聚集、藥物高滲狀態(tài)致使血管內(nèi)膜出現(xiàn)無(wú)菌性炎性、繼發(fā)內(nèi)膜增厚、管腔狹小、血流減慢、血小板易聚形成血栓。其作用溫和、緩慢、持久。碘油是一種液態(tài)、末梢、長(zhǎng)效栓塞劑，具有選擇性進(jìn)入血流量大的瘤灶、長(zhǎng)期(長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至1年以上)滯留于缺乏肌層、神經(jīng)調(diào)節(jié)、扭曲、不規(guī)則異常血管腔竇內(nèi)，同時(shí)其在正常血管內(nèi)會(huì)被短時(shí)間內(nèi)清除，但其栓塞作用不強(qiáng)烈，很少單獨(dú)使用，一般作為其他物質(zhì)的載體，混合使用或加熱后使用[12-13]。平陽(yáng)霉素用量一般為8～32 mg，但本組病例均控制在16 mg以?xún)?nèi)，碘油劑量一般20 mL，平陽(yáng)霉素與碘油比例為1(8毫克/支)∶1(10毫升/支)。

50%～70%的肝血管瘤患者無(wú)臨床癥狀，本組無(wú)癥狀病例為(52/89)58.4%，大量文獻(xiàn)已證實(shí)介入性肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤近期療效確切[8,11,14]，關(guān)于其中遠(yuǎn)期療效的相關(guān)文獻(xiàn)尚不多。蔣旭遠(yuǎn)等[6]對(duì)116例139個(gè)病灶的6個(gè)月至10年隨訪資料顯示，術(shù)后6個(gè)月至1年總有效率84.2%，治愈率1.4%(2/139)，顯效率82.7%(115/139)；1～3年治愈率5.2%(5/96)，有效率85.4%；3～5年治愈率11.9%(7/59),有效率88.1%；5～10年治愈率7.1%(2/28)，有效率96.4%。療效隨隨訪期延長(zhǎng)，呈逐年上升，但隨訪期延長(zhǎng)，失訪病例明顯增多，會(huì)對(duì)隨訪結(jié)果的客觀性有一定影響。張學(xué)軍等[5]對(duì)105例 156個(gè)病灶3～8年的隨訪研究表明，1次治療的總有效率為92.95%(145/156)，認(rèn)為直徑小于或等于3.0 cm的病灶治愈率極高，提示有治療的必要性；其研究還顯示，直徑小于或等于5 cm瘤體療效好于直徑大于或等于5 cm者，血竇豐富者療效好于血竇稀少者,其41例大于或等于10 cm病例，2次栓塞率為73.1%(30/41)。本組有效率高于其他文獻(xiàn)，可能與本組病例瘤灶直徑[平均(5.1±3.4)cm]偏小有一定關(guān)系，但本組療效隨隨訪期延長(zhǎng)也呈進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，與其他文獻(xiàn)相吻合，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)療效與瘤灶內(nèi)血竇豐富程度呈正相關(guān)性，且本組病灶也均為小于或等于3.0 cm者，3例大于或等于10 cm的2例患者進(jìn)行了2次栓塞達(dá)到滿(mǎn)意療效，與張學(xué)軍等[5]研究結(jié)果基本一致。張學(xué)軍等[5]提出再次栓塞治療的時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上，其理由是TAE和硬化術(shù)后瘤體6個(gè)月趨于穩(wěn)定，本組也認(rèn)同其這一觀點(diǎn)。6個(gè)月以后瘤灶雖還在進(jìn)一步縮小，但均較緩慢，所以本組也把重復(fù)栓塞的時(shí)間定在6個(gè)月以后。

影響療效的因素：(1)栓塞劑的選擇，目前大量資料顯示，平陽(yáng)霉素-碘油乳劑為首選栓塞劑。(2)瘤體過(guò)大(≥10 cm)，1次栓塞很難徹底，一般需要2次以上栓塞才能達(dá)滿(mǎn)意療效[1,5]。(3)瘤體血竇稀少(乏血型)，TAE療效一般不佳，建議手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺硬化治療[1,5,15]。

綜上所述，平陽(yáng)霉素-碘油乳劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤并發(fā)癥少，中遠(yuǎn)期療效良好，具有臨床價(jià)值。

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The long-term observation of therapeutic effect about artery embolization to liver angioma interventional

YANGGuang-yuan

(DepartmentofRadiologyic,FangxianPeople′sHospital,Shiyan,Hubei442100,China)

Objective To investigate the long term effect of Pingyang mycin lipiodol emulsion embolization in treatment of hepatic hemangioma.Methods From 2002 April to 2013 Oct.,136 hemangiomas of liver tumor(89 patients) were therapied by Pingyang mycin-hepatic artery lipiodol embolization in our hospital.The efficacy of therapy in June to 10 years were analyzed by WHO solid tumor response evaluation criteriaResults 89 patients were underwent 102 times of embolization.Reduction of tumor volume rate was of 58.8%,efficiency was 87.5% in 0.5-1 year; tumor shrinkage rate was 63.7%,efficiency was 98.3% in 1-3 years; tumor shrinkage rate was 69.5%,efficiency was 99% in 3-5 years; tumor shrinkage rate was 72.4%,efficiency was 100% in 5-10 years.There was no serious complications.Compared with the preoperative,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Pingyang mycin-lipiodol emulsion embolization is worth to apply to treat hepatic hemangioma with few complications and good effect.

hepatic hemangioma; pingyangmycin-lipiodol emulsion; arterial embolization; therapeutic effect

楊光遠(yuǎn)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷與介入治療研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.040

A

1672-9455(2015)12-1759-03

2014-12-25

2015-03-10)