股骨干骨折患者圍手術(shù)期血液相關(guān)性指標(biāo)變化的臨床意義

張 靜，張 峰，唐成杰，鄒 明，池繼敏

(四川省骨科醫(yī)院，成都 610041)

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·論 著·

股骨干骨折患者圍手術(shù)期血液相關(guān)性指標(biāo)變化的臨床意義

張 靜，張 峰，唐成杰，鄒 明，池繼敏

(四川省骨科醫(yī)院，成都 610041)

目的 探討股骨干骨折患者圍手術(shù)期血液指標(biāo)變化及其與下肢靜脈血栓的相關(guān)性。方法 將該院30例股骨干患者于手術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d采集空腹靜脈血，檢測(cè)其凝血4項(xiàng)功能、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-D)、血液流變學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果 患者術(shù)后1、3 d凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，均較術(shù)前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；纖維蛋白原(FIB)和D-D在整個(gè)圍手術(shù)期呈進(jìn)行性升高，術(shù)后第3天達(dá)峰值，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PLT在術(shù)后呈進(jìn)行性降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且術(shù)后第1天降到最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者術(shù)后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、動(dòng)脈氧飽和度等與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，各項(xiàng)指標(biāo)接近術(shù)前。結(jié)論 股骨干骨折患者圍手術(shù)期的血液相關(guān)性指標(biāo)變化，對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓有一定的臨床意義。

股骨干骨折； 圍手術(shù)期； 血液相關(guān)性指標(biāo)； 下肢靜脈血栓

骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,骨折發(fā)生后由于靜脈損傷、靜脈血流淤滯和創(chuàng)傷后血液呈高凝狀態(tài)以及免疫系統(tǒng)參與等原因,患者容易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)，靜脈血栓一旦脫落,可能由血液循環(huán)路徑,導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞等致死性并發(fā)癥，臨床已有相關(guān)報(bào)道[1]。Heit等[2]研究表面，深靜脈血栓形成是肺栓塞發(fā)生的主要原因。程顯聲等[3]報(bào)道顯示，127例急性肺栓塞患者中有77例并發(fā)DVT，并且左下肢血栓形成高于右下肢,特別是原發(fā)性髂股靜脈血栓的發(fā)生，因此對(duì)DVT的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要?，F(xiàn)檢測(cè)2013年8月至2014年10月該院住院手術(shù)治療的30例下肢股骨干骨折患者圍手術(shù)期血液相關(guān)性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-D)、血液流變學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，探討其臨床意義，為預(yù)防下肢深靜脈血栓提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2013年8月至2014年10月收治的30例下肢股骨干骨折的住院患者，男13例，女17例，年齡35～60歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：新鮮創(chuàng)傷性下肢股骨干骨折，無(wú)凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態(tài)異常有關(guān)的疾病，無(wú)嚴(yán)重心腦肝腎疾病、全身系統(tǒng)疾病和過(guò)敏體質(zhì)者，經(jīng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備，均行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后均無(wú)傷口感染，均未輸血。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕、中風(fēng)、心肌梗死、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC，2周內(nèi))等嚴(yán)重感染者；1周內(nèi)口服過(guò)抗凝劑或正在服用對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響藥物的患者；入院前長(zhǎng)期臥床，選擇非手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目 (1)血凝四項(xiàng)(PT、APTT、TT、FIB)、PLT、D-D。(2)血液流變學(xué)指標(biāo)：全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血沉。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?PO2)、氧飽和度(SO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。

1.2.2 檢測(cè)方法 采集患者手術(shù)前1 d清晨空腹靜脈血2 mL于藍(lán)色真空采血管中，109mmol/L的枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝,立即顛倒混勻后以3 000 r/min，離心10 min，檢測(cè)PT、TT、APTT、FIB、D-D；靜脈血2 mL EDTA-K2抗凝后置于紫紅色真空采血管中，檢測(cè)PLT；抽取靜脈血4 mL進(jìn)行肝素鈉抗凝，置入綠色血?dú)庹婵詹裳苤?，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)；不吸氧或吸氧者在吸氧前0.5 h抽取2.5 mL肝素抗凝管動(dòng)脈血于綠色血?dú)獠裳苤?。術(shù)后1、3、7 d清晨空腹抽取患者血液，檢測(cè)上述相同指標(biāo)。標(biāo)本無(wú)溶血、脂血、黃疸，2 h內(nèi)完成，記錄其結(jié)果[4]。

1.2.2 儀器與試劑 法國(guó)Stago全自動(dòng)血凝儀，采用其配套原裝試劑盒及質(zhì)控品；Sysmex XS-800i五分類(lèi)血球計(jì)數(shù)儀；上海合意公司CB178全自動(dòng)儀器；賽科希德SA-600全自動(dòng)血流變分析儀；GEM.Premier-3000。試劑購(gòu)自于上海捷門(mén)生物科技合作公司。使用免疫散射比濁法。

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標(biāo)等變化 所有患者術(shù)后第1、3天的PT和APTT較術(shù)前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),TT的變化趨勢(shì)與PT和APTT基本相同，F(xiàn)IB則在術(shù)后第3天上升達(dá)到峰值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后第1、3天與術(shù)前比較，PLT均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天最低，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；D-D水平則在整個(gè)圍術(shù)期呈進(jìn)行性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天，各指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 30例患者圍手術(shù)期各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較

注：與手術(shù)前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

表2 30例患者圍手術(shù)期血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較

注：與手術(shù)前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

表3 30例股骨干骨折患者圍手術(shù)期動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)變化 紅細(xì)胞比容在術(shù)后均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1、3、7天內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明患者在術(shù)中有大量失血，而補(bǔ)充的大量液體稀釋血液，導(dǎo)致血容量下降，紅細(xì)胞比容降低，術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生。紅細(xì)胞沉降率因血容量下降，紅細(xì)胞減少，術(shù)后較術(shù)前明顯增高，差異用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。不同切變率下的全血及血漿黏度在術(shù)后3 d逐漸上升，第7天超過(guò)術(shù)前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。紅細(xì)胞聚集指數(shù)在術(shù)后逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),于第3、7天時(shí)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。紅細(xì)胞變形指數(shù)(TK值)在術(shù)后也逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明紅細(xì)胞變形能力較術(shù)前明顯下降。見(jiàn)表2。

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?手術(shù)后第1天，PO2降到最低值，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明術(shù)中出血導(dǎo)致紅細(xì)胞減少，攜帶氧氣能力降低，第3天PO2開(kāi)始回升，第7天接近術(shù)前水平。PCO2在整個(gè)圍手術(shù)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 骨折與凝血機(jī)制 創(chuàng)傷性骨折凝血功能障礙由諸多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。主要因?yàn)槟?、抗凝以及纖溶機(jī)制的相互協(xié)調(diào)是否合理[5]。大量的凝血酶原在創(chuàng)傷后被激活成為凝血酶釋放進(jìn)入血液，進(jìn)一步激活血小板和Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 等凝血因子，活化纖溶酶原，導(dǎo)致外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同被激活，骨折本身也可觸動(dòng)纖溶系統(tǒng)，因此骨折后血液處于高凝狀態(tài)[6]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后1、3 d PT、APTT與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明骨折術(shù)后內(nèi)外源凝血系統(tǒng)均被激活，術(shù)后7 d基本恢復(fù)到術(shù)前水平。TT的變化基本和PT、APTT一致，其可反映血漿纖維蛋白水平。FIB則在術(shù)后第3天上升達(dá)到峰值，第7天雖有下降，但仍比術(shù)前高，這個(gè)階段FIB增高是機(jī)體可能還處在炎性階段。有研究表明FIB增高提示應(yīng)激性反應(yīng)、炎性栓子(多在急性感染時(shí))、脂肪栓子、細(xì)菌栓子、血液高凝狀態(tài)、先天性FIB增高癥等[7]。整個(gè)圍手術(shù)期，PLT均出現(xiàn)顯著下降且術(shù)后第1天最低，血液中的有效血小板數(shù)量由于失血和參與止血而減少并伴隨功能性減低，而其又導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少產(chǎn)生惡性循環(huán)[8]。第3天血漿D-D水平較術(shù)前明顯升高，纖溶系統(tǒng)激活，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可能誘發(fā)血栓形成。本組術(shù)后1周，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，可能原因?yàn)樾迈r造血紅細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)，血漿凝血因子逐漸恢復(fù)，患肢疼痛緩解加大活動(dòng)等。

3.2 骨折與血液流變學(xué) 發(fā)生骨折后，患者的血液流變性指標(biāo)發(fā)生改變，其升高提示血液流動(dòng)速度減緩，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本組結(jié)果顯示，紅細(xì)胞變形指數(shù)術(shù)后則升高，第3、7天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。紅細(xì)胞變形能力降低，其在血管中不斷變化，干擾血液的正常前進(jìn)，還致使血液黏度升高，加之術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需牽引、石膏制動(dòng)，胃腸功能減退、進(jìn)食減少、血液被濃縮、血黏度增高，更加劇了紅細(xì)胞的聚集，形成血栓可能。紅細(xì)胞的聚集能力在術(shù)后7 d表現(xiàn)最強(qiáng)烈，有資料研究顯示，患者臥床時(shí)間超過(guò)10 d，深靜脈血栓發(fā)生率即可達(dá)到60%[9]。紅細(xì)胞比容在術(shù)后下降明顯，尤其是術(shù)后第1天，這將繼發(fā)血管收縮，血管阻力增加，導(dǎo)致血流緩慢，因此術(shù)后應(yīng)盡早主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促使血液回流通暢，降低發(fā)生下肢深靜脈風(fēng)險(xiǎn)。本組實(shí)驗(yàn)提示術(shù)后7 d紅細(xì)胞比容升高，說(shuō)明體內(nèi)貯存的紅細(xì)胞釋放、新造紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)。

3.3 骨折與動(dòng)脈血?dú)夥治?Sevitts[10]研究表明骨折后數(shù)分鐘,脂肪栓子即達(dá)到肺部,不斷產(chǎn)生栓子的過(guò)程可持續(xù)12～48 h。肺脂肪栓塞時(shí),小動(dòng)脈、肺泡及毛細(xì)血管均受到脂栓的阻塞,通氣血流比值降低,從而影響血液的灌流和氣體的彌散,故PO2的降低早于主要癥狀的出現(xiàn)。血?dú)夥治鲎鳛榕R床一線診斷血栓栓塞癥的有效檢測(cè)手段，具有簡(jiǎn)便、迅速、可靠等特點(diǎn)[11]。本組血?dú)夥治鲲@示，PO2在術(shù)后1、3 d與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其是術(shù)后第1天降到最低值，術(shù)后7 d則恢復(fù)到術(shù)前水平，而PCO2在整個(gè)圍手術(shù)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)后患者并無(wú)肺部氣體代謝、循環(huán)、交換等不暢，而PO2下降還是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、出血、血容量不足等因素，導(dǎo)致紅細(xì)胞攜帶氧氣的能力降低，患者出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，術(shù)后1周血液循環(huán)重新建立，PO2即可恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前水平。

綜上所述，本研究通過(guò)檢測(cè)創(chuàng)傷性股骨干骨折患者的凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，表明各個(gè)指標(biāo)都在發(fā)生改變，提示骨折后血液處于高凝狀態(tài)。對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)、難度較大的手術(shù)患者做術(shù)前、術(shù)后的血液相關(guān)性指標(biāo)評(píng)估，將有助于凝血功能的維持，并對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生有著臨床意義[12]。本組只是對(duì)股骨干骨折圍手術(shù)期的一個(gè)短期研究，而引起血液變化的影響因素還有很多，還需進(jìn)一步進(jìn)行研究，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)骨折后血液系統(tǒng)的變化而為臨床提供更多、更可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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The changes of blood correlation index to femoral fractures patients in perioperative

ZHANGJing,ZHANGFeng,TANGCheng-jie,ZOUMing,CHIJi-min

(DepartmentofOrthopedicsHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To bservate the blood correlation index of patients with femoral fractures in perioperativeMethods 30 cases with femoral fractures before preoperative and postoperative 1,3,7 day,all items of blood coagulation,platelet count(PLT),D-dimer(DD),the hemorrheology indicators,the arterial blood gas analysis indicators were detected,and compared with preoperative.Results All patients postoperative 1，3 days of the prothrombin time(PT)，thrombin time(TT) and activated partial thrombo-plastin time(APTT) compared with preoperative are extended,the difference was significant (P<0.05);fibrinogen and DD throughout the perioperative progressive rise,and achieve the highest rise in postoperative 3 day,the difference was statistically significant(P<0.01);PLT was progressive decrease after surgery,the difference was significant (P<0.05),the lowest was in postoperative 1 day,the difference was statistically significant(P<0.01),the hemorrheology indicators,the arterial oxygen saturation in postoperative compare with the preoperative,the difference was statistically significant (P<0.05),postoperative in 7 day,all indexs were closed to preoperative.Conclusion The changes of blood correlation index to femoral fractures patients in perioperative was existed.

femoral fractures; perioperative; blood correlation index; lower limb venous thrombosis

張靜，女，本科，主管檢驗(yàn)技師,主要從事骨折圍手術(shù)期血液指標(biāo)變化情況的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.026

A

1672-9455(2015)12-1725-03

2014-12-20

2015-02-15)