19例兒童畸胎瘤聲像圖特點回顧性分析

邢 軍

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院 400084)

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·論 著·

19例兒童畸胎瘤聲像圖特點回顧性分析

邢 軍

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院 400084)

目的 探討高頻彩色多普勒超聲在兒童睪丸畸胎瘤的聲像圖特征及診斷價值。方法 回顧重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院2006年1月至2014年10月收治的19例兒童睪丸畸胎瘤,分析其臨床特點、聲像圖特征及手術(shù)病理結(jié)果。結(jié)果 19例睪丸畸胎瘤患兒平均年齡為15.9個月，均為單側(cè)，左側(cè)8例，右側(cè)11例。19例患兒術(shù)前均行高頻彩色多普勒超聲檢查。睪丸畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)多樣，可為囊性、囊實性或?qū)嵭裕粚嵭猿煞掷锟苫祀s散在或聚集，大或小的鈣化灶。所有患兒均行手術(shù)剝除或切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，15例為成熟畸胎瘤，3例為未成熟畸胎瘤Ⅰ級，1例為未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級。與病理結(jié)果比較，高頻彩色多普勒超聲診斷符合率為57.9%。結(jié)論 兒童睪丸畸胎瘤根據(jù)其成分一致性及濃度不同，超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，但同時又有其特征性，能與卵黃囊瘤、表皮樣囊腫、新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)壞死進行鑒別，進而提高兒童睪丸畸胎瘤的超聲診斷率。

兒童睪丸畸胎瘤；高頻彩色多普勒超聲；卵黃囊瘤；表皮樣囊腫；新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)壞死

睪丸畸胎瘤在兒童是非常常見的腫瘤，同時占青春前期睪丸腫瘤的40%～50%。雖然有些學者認為卵黃囊瘤在兒童更為常見，但最近的一些研究數(shù)據(jù)表明其比例僅為10%～18%[1-2]。雖然睪丸畸胎瘤是兒童最常見的腫瘤之一，但其發(fā)病率仍較低，僅占兒童所有實體腫瘤的0.5/100 000～2.0/100 000[3-5]。因此關(guān)于超聲在兒童睪丸畸胎瘤的應用研究較少，只有個案報道。本文對19例兒童睪丸畸胎瘤超聲聲像圖進行總結(jié)分析，并與兒童睪丸表皮樣囊腫、新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸卵黃囊瘤聲像圖進行鑒別，進而提高超聲診斷率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2006年1月至2014年10月19例在本院住院治療的兒童睪丸畸胎瘤，均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實。19例兒童睪丸畸胎瘤，年齡22 d至4歲，平均15.9個月，均為單側(cè)，其中右側(cè)11例(57.9%)，左側(cè)8例(42.1%)。所有患兒懷孕史無特殊，僅3例孕期使用保胎藥，1例曾服用感冒藥。1例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)為隱睪，其余患兒均為偶然發(fā)現(xiàn)陰囊患側(cè)增大或捫及包塊而就診，無紅腫，觸痛，無消瘦，除3例表現(xiàn)為患處進行性增大外，其余均無此表現(xiàn)(表1)。

1.2 方法 使用Aloka α10、Philips iU22、Sequoia 512、GE VIVID7等的高頻探頭，頻率為7.5～14.0 MHz。掃查時，對陰囊及雙側(cè)腹股溝區(qū)進行多切面掃查，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界及回聲等，以及與患側(cè)睪丸的關(guān)系。調(diào)整彩色取樣框，以剛好包含病灶及患側(cè)睪丸為宜；設置脈沖重復頻率及壁濾波在較低水平，避免因儀器調(diào)節(jié)不當而造成假陰性；手法輕，避免掃查時探頭對睪丸加壓，造成血管受壓而致血供減少或無。本組病例中，19例患兒術(shù)前均行高頻彩色多普勒超聲(HCDU)檢查。

1.3 治療方式 本組患兒均予以手術(shù)剝除或切除治療，術(shù)后將病灶組織送病理科進行病理檢查。

2 結(jié) 果

19例兒童睪丸畸胎瘤患兒中除1例未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級患兒AFP增加外，其余患兒AFP均為陰性結(jié)果。臨床表現(xiàn)：除1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為隱睪外，其余均為陰囊患側(cè)較對側(cè)增大，或捫及無痛性包塊。超聲聲像圖表現(xiàn)為腫塊形態(tài)可規(guī)則，也可不規(guī)則，邊界清，但2例邊界欠清；為單純囊性1例(5.3%)，多囊性2例(10.5%)，囊實混合性12例(63.2%)及不均質(zhì)實質(zhì)性腫塊4例(21.1%)。囊性腫塊可有不規(guī)則的囊壁，部分囊壁可見點片狀強回聲；實質(zhì)性成分內(nèi)可混雜有強回聲伴或不伴有聲影的鈣化灶，鈣化灶大小、形態(tài)、分布均無規(guī)律性，可分散、細密或聚集。彩色多普勒(CDFI)示17例(89.5%)腫瘤實質(zhì)成分內(nèi)血供較少，僅2例(10.5%)血供較為豐富。此外，腫塊可占據(jù)整個睪丸，超聲下未見正常睪丸組織，也可位于睪丸內(nèi)，于腫塊周邊見殘余正常睪丸組織6例(31.6%)，見圖1～4。本組病例超聲檢查直接提示畸胎瘤11例，診斷符合率為57.9%。所有患兒均行手術(shù)治療，腫塊予以剝除或患側(cè)睪丸切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示15例為成熟畸胎瘤，3例為未成熟畸胎瘤Ⅰ級，1例為未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級，見表1。

表1 19例睪丸畸胎瘤臨床資料、超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

圖1 超聲檢查顯示左側(cè)睪丸畸胎瘤可能，術(shù)后病理檢查顯示睪丸成熟畸胎

圖2 超聲檢查顯示右側(cè)睪丸畸胎瘤內(nèi)實質(zhì)性占位，可見少許血供，術(shù)后病理檢查顯示睪丸成熟畸胎瘤

圖3 超聲檢查顯示右側(cè)睪丸實質(zhì)性占位，內(nèi)含較多鈣化，血供較豐富，術(shù)后病理檢查顯示睪丸成熟畸胎瘤

圖4 超聲檢查顯示右側(cè)睪丸畸胎瘤內(nèi)實質(zhì)性占位，內(nèi)含少許液化，血供較豐富，術(shù)后病理檢查顯示睪丸未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級

3 討 論

畸胎瘤來自于原始性腺生殖細胞，屬于生殖細胞腫瘤，是僅有的一種良性生殖細胞腫瘤，占生殖細胞瘤的7%～10%?；チ鲇蓛?nèi)、中、外3個胚層構(gòu)成，含有毛發(fā)、皮膚、牙齒、神經(jīng)、骨骼、脂肪、血管等。睪丸畸胎瘤僅有15%分化不好或惡性成分，因此其多呈良性，預后較好。這與成人睪丸畸胎瘤時常復發(fā)轉(zhuǎn)移不同[6]。根據(jù)其分化程度不同，分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤3種類型。因睪丸畸胎瘤大多為良性腫瘤，因此其AFP均在正常值范圍，但在惡性畸胎瘤中，AFP會有所增加。本組病例中只有1例未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級患兒AFP為陽性，其余均為陰性。本研究所有患兒發(fā)病年齡在4歲以下，平均年齡15.8個月，與Metcalfe等[7]和Matias等[8]的研究相似，他們認為睪丸畸胎瘤多見于5歲以下的小兒，平均發(fā)病年齡為18個月。

兒童睪丸畸胎瘤可于產(chǎn)前檢查時被發(fā)現(xiàn)，于新生兒期被發(fā)現(xiàn)，或者由于腫瘤的體積增大而至陰囊患側(cè)體積增大或捫及腫塊，于兒童期被發(fā)現(xiàn)。HCDU對陰囊的分辨率可達1 mm，對睪丸內(nèi)組織細微變化非常敏感，因此高頻多普勒超聲檢查已成為臨床上輔助診斷睪丸病變的首選方法。

本組病例有1例表現(xiàn)為單純囊性，囊壁可見點、條狀強回聲。該表現(xiàn)與部分實質(zhì)回聲均質(zhì)的睪丸表皮樣囊腫極為相似，較難區(qū)分，只有術(shù)后病理檢查才能予以鑒別。本研究在對本組病例統(tǒng)計的同時，對睪丸表皮樣囊腫也進行了統(tǒng)計，二者在超聲聲像圖上有類似表現(xiàn)，存在誤診的可能。因此，有必要對表皮樣囊腫及畸胎瘤的聲像圖加以鑒別，盡可能減少誤診。表皮樣囊腫起源于外胚層，僅占睪丸腫瘤的1%。由囊壁纖維結(jié)締組織構(gòu)成，被覆復層鱗狀上皮，其囊壁纖維組織可發(fā)生鈣化；囊內(nèi)為囊壁鱗狀上皮細胞逐漸發(fā)育成熟形成的角質(zhì)化組織，壞死脫落的板層狀角化蛋白或壞死液。基于以上病理學基礎(chǔ)，其超聲聲像圖特征有以下幾點：(1)根據(jù)角化蛋白水平、是否發(fā)生鈣化及是否有壞死液化，腫塊為均質(zhì)的低回聲，混合型回聲或整體鈣化，同時腫塊邊界清[9]。(2)團塊內(nèi)多發(fā)點狀、線狀強回聲，排列有分層感，呈洋蔥環(huán)樣、漩渦狀及多層薄片狀[10]。(3)可見壁結(jié)構(gòu)，邊緣偶見環(huán)狀鈣化(即為纖維包膜鈣化)。(4)CDFI：腫塊內(nèi)未見血流，邊緣見血流環(huán)繞；周邊正常睪丸組織可見血流，其中洋蔥環(huán)樣及包膜鈣化為其特征性的超聲表現(xiàn)。同時，隨著病程的延長囊腫會縮小，回聲會增強或出現(xiàn)鈣化灶等改變，畸胎瘤較少發(fā)生這種改變。

本組病例有2例均為多囊性，但其有不同的超聲表現(xiàn)。其中1例為囊性分隔型，位于睪丸實質(zhì)內(nèi)，其需要與睪丸網(wǎng)擴張相區(qū)別，也表現(xiàn)為睪丸內(nèi)多個囊性結(jié)構(gòu)。但后者為沿睪丸縱隔部位與睪丸長軸方向一致的蜂窩樣囊性結(jié)構(gòu)，且囊性呈管樣。另外1例表現(xiàn)為巨大的囊性分隔性病變，這個需要和分隔性鞘膜積液相鑒別。本例患兒是在院外誤診為鞘膜積液，于手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為睪丸內(nèi)腫瘤到本院就診，本院超聲檢查提示畸胎瘤可能，術(shù)后病理證實為成熟畸胎瘤。這可能與腫塊較大，不易區(qū)分是位于睪丸內(nèi)或睪丸外有關(guān)。

本組病例中囊實混合型病例12例，在本組病例中占63.2%，可見囊實混合型為畸胎瘤的主要表型，同時此種表型較易診斷。但在新生兒期，必須與新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)(NTT)相鑒別。NTT也常因發(fā)現(xiàn)陰囊患側(cè)無痛性的質(zhì)硬包塊而就診，聲像圖也表現(xiàn)為陰囊患側(cè)回聲雜亂，內(nèi)含實性及液性成分，實性成分內(nèi)可見強回聲伴或不伴聲影的鈣化灶。本組病例中只有1例發(fā)生于新生兒期，該病變聲像圖表現(xiàn)為陰囊患側(cè)回聲雜亂，內(nèi)為不均質(zhì)中等回聲、無回聲及團狀強回聲伴后方聲影；周邊可見少許正常睪丸組織殘留。但NTT患兒睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)以后，不會殘留正常睪丸組織，同時其強回聲結(jié)構(gòu)分布具有特征性，在腫塊的邊緣呈環(huán)形“蛋殼樣”或“串珠樣”，CDFI示其內(nèi)無血流信號顯示。就年齡分布而言，于新生兒期發(fā)現(xiàn)的睪丸畸胎瘤較為少見，回顧本院20年住院病例，僅2例發(fā)生，另1例為腹膜后畸胎瘤，病理檢查結(jié)果顯示隱睪來源。此外，囊實混合型畸胎瘤還必須與伴有鈣化及液化的表皮樣囊腫相鑒別。前者發(fā)病率高于后者，其次前者鈣化不規(guī)則，大小不一，分布不均，不呈現(xiàn)洋蔥環(huán)樣，且液性成分可較多，后者液性成分呈小囊樣。

本組病例中實性腫瘤占4例，內(nèi)均為不均質(zhì)中等偏強回聲，3例含有鈣化灶。CDFI示1例血供較豐富，其余血供均稀少。實性腫瘤必須與卵黃囊瘤鑒別，但二者區(qū)分并不困難，后者為惡性腫瘤，病變大多為均勻的中等或低回聲實性包塊，偶可見單發(fā)或多發(fā)的小囊變壞死區(qū)，不含鈣化灶；CDFI示腫瘤內(nèi)血流豐富；殘存正常睪丸組織內(nèi)血流較對側(cè)增多明顯。

本組病例中10例有鈣化，其中9例表現(xiàn)為病變內(nèi)點團強回聲結(jié)構(gòu)伴后方聲影，1例表現(xiàn)為散在的細小點狀強回聲。陳穎等[11]認為，出現(xiàn)強回聲后方伴聲影，則高度提示良性畸胎瘤的可能，本研究結(jié)果支持這個觀點。9例中8例均為成熟畸胎瘤，另1例為未成熟畸胎瘤Ⅰ級。又有研究顯示，6例惡性畸胎瘤中有5例聲像圖出現(xiàn)強回聲伴后方聲影，而4例良性畸胎瘤強回聲后方伴聲影不明顯。由此可見強回聲伴聲影不能用于鑒別良、惡性。另外1例表現(xiàn)為細點狀強回聲，最后病理檢查結(jié)果為未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級。有報道稱這種微小的鈣化提示惡性可能[12]。

本組病例15例為未成熟畸胎瘤，3例為未成熟畸胎瘤Ⅰ級，1例為未成熟畸胎瘤Ⅰ～Ⅱ級。對于畸胎瘤良、惡性的鑒別，超聲檢查沒有特征性的改變，但對于邊界不清的囊實性或?qū)嵭阅[塊，內(nèi)含散在微小鈣化，血供較豐富，同時PW測定動脈血流時，應高度懷疑惡性可能。

睪丸畸胎瘤的超聲表現(xiàn)多樣，其睪丸體積可增大或正常，內(nèi)可為單個、多個囊性、囊實混合性或?qū)嵭阅[塊，混雜散在或聚集的鈣化，血供稀少或較豐富。上述表現(xiàn)與睪丸卵黃囊瘤、表皮樣囊腫、NTT壞死等病變可有類似的聲像圖改變，但HCDU能將此進行鑒別。同時，對于一個小于1歲的嬰幼兒而言，具有這些聲像圖表現(xiàn)則高度提示睪丸畸胎瘤的可能。

[1]Ross JH,Kay R.Prepubertal testis tumors[J].Rev Urol，2004，6(1):11-18.

[2]Hisamatsu E,Takagi S,Nakagawa Y,et al.Prepubertal testicular tumors:a 20-year experience with 40 cases[J].Int J Urol，2010，17(11):956-959.

[3]Brosman SA.Testicular tumors in prepubertal children[J].Uroogy,1979,13(6):581-588.

[4]Lee SD，Korean Society of Pediatric Urology.Epidemiological and clinical behavior of prepubertal testicular tumors in Korea[J].J Urol，2004，172(2)：674-678.

[5]Kaplan GW，Cromie WC，Kelalis PP，et al.Prepubertal yolk sac testicular tumors-report of the testicular tumor registry[J].J Urol，1988，140(5 Pt 2)：1109-1112.

[6]Cost NG，Lubahn JD，Adibi M，et al.A comparison of pediatric，adolescent，and adult testicular germ cell malignancy[J].Pediatr Blood Cancer,2014,61(3)：446-451.

[7]Metcalfe PD，F(xiàn)arivar-Mohseni H,Farhat W,et al.Pediatric testicular tumors:contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery[J].J Urol,2003,170(6 Pt 1):2412-2415.

[8]Epifanio M,Baldissera M,Esteban FG,et al.Mature testicular teratoma in children:multifaceted tumors on ultrasound[J].Urology,2014,83(1):195-197.

[9]KIm W,Rosen MA,Langer JE,et al.US MR imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum[J].Radiographics,2007,27(5):1239-1253.

[10]Malvia RP.Epidermoid cyst of the testicle:an unusual sonographic finding[J].AJR Am J Roentgenol,1993,160(5):1047-1048.

[11]陳穎，薔英，邱秋明.小兒睪丸腫瘤的超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志，2005，6(6)：430.

[12]Horowitz MB,Abiri MM.US case of the day.Benign cystic teratoma and testicular microlithiasis[J].Radiographics,1997,17(3):793-796.

Retrospective analysis of the ultrsonographic characteristics of 19 children with teratoma

XINGJun

(People′sHospitalofDadukouDistrict,Chongqing400084,China)

Objective To investigate the characteristics and diagnostic values of high frequency color Doppler ultrasound in children with testicular teratoma.Methods To retrospectively analyze the clinical data of 19 cases of children with testicular teratoma admitted from January 2006 to October 2014 to People′s Hospital of Dadukou District.To analyze the clinical characteristics,ultrsonographic characteristics,and the pathological results after surgery of these children.Results The average age of 19 children with testicular teratoma was 15.9 months.All of these children had unilateral testicular teratoma,in which there were 8 cases of left side,and 11 cases of right side.All of the 19 children received high frequency color Doppler ultrasound examination before surgery.The ultrasonographic performance of testicular teratoma was various,including cystic,cystic solid and solid.There were scattered or aggregated,big or small calcified focus found in solid part.All of these children were treated by enucleation or resection.The pathological results after surgery showed that there were 15 cases with mature teratoma,3 cases with immature teratoma in stageⅠ,and 1 case with immature teratoma in stage Ⅰ-Ⅱ,respectively.The coincidence of high frequency color Doppler ultrasound with pathological examination was 57.9%.Conclusion The ultrasonographic performance of testicular teratoma was various because of the differences of the compositions of teratoma and their concentrations,which has its own characteristic that can be used in the differential diagnosis of testicular teratoma from yolk sac tumor,epidermoid cyst,and neonatal testicular torsion and necrosis,so as to improve the ultrasonic diagnostic rate of testicular teratoma.

testicular teratoma;high frequency color Doppler ultrasound;yolk sac tumor;epidermoid cyst;neonatal testicular torsion and necrosis

邢軍，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事超聲檢查工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.031

A

1672-9455(2015)23-3528-03

2015-04-03

2015-07-09)