鎖定鋼板在治療pilon骨折中的臨床療效

劉成功

(山東省東營(yíng)市廣饒縣人民醫(yī)院骨外科 257300)

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·論 著·

鎖定鋼板在治療pilon骨折中的臨床療效

劉成功

(山東省東營(yíng)市廣饒縣人民醫(yī)院骨外科 257300)

目的 探討鎖定鋼板(LCP)在治療pilon骨折中的臨床療效。方法 回顧性分析廣饒縣人民醫(yī)院2012年3月至2014年10月收治的80例pilon骨折患者臨床資料，按內(nèi)固定材料分為研究組(LCP內(nèi)固定)和對(duì)照組(解剖鋼板內(nèi)固定)，比較兩組患者臨床指標(biāo)、復(fù)位效果、Tornetta臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者Tornetta療效對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者放射學(xué)復(fù)位效果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組僅發(fā)生3例感染(7.50%)，對(duì)照組共發(fā)生12例(30.00%)不良反應(yīng)，包括4例感染、3例延遲愈合、3例不愈合、2例內(nèi)置物斷裂，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646，P<0.05)。結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定和解剖鋼板內(nèi)固定有相近的復(fù)位效果和臨床治療效果，但鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)更快，安全性更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更大。

pilon 骨折；解剖鋼板；鎖定加壓鋼板

pilon骨折是骨科常見疾病，有較高的發(fā)病率，pilon骨折在車禍、滑雪、高處墜落等情況下均可能發(fā)生。pilon骨折的特殊性決定了其臨床治療的困難性，pilon骨折通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。有研究認(rèn)為，pilon骨折治療效果的改善與內(nèi)固定材料的進(jìn)展有較大相關(guān)性[1]。解剖鋼板是傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)中常用的內(nèi)固定材料，有較好的應(yīng)用效果。近年來鎖定鋼板(LCP)的出現(xiàn)豐富了pilon骨折的內(nèi)固定材料種類，在臨床上也取得了較為廣泛的應(yīng)用[2]。目前關(guān)于這兩種內(nèi)固定材料在pilon骨折中應(yīng)用效果比較的研究較少，為給pilon骨折內(nèi)固定材料的選擇提供理論依據(jù)，作者對(duì)本院收治的80例pilon骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年3月至2014年10月收治的80例閉合性pilon骨折患者臨床資料，患者入院后均有足部及踝部腫痛，小腿遠(yuǎn)端壓痛等體征，伴有骨擦感，均無開放性傷口，患者足趾可活動(dòng)，足部感覺及供血無明顯異常。根據(jù)內(nèi)固定材料分為研究組(LCP內(nèi)固定)和對(duì)照組(解剖鋼板內(nèi)固定)。研究組患者40例，其中男23例，女17例；年齡28～53歲，平均(43.12±3.84)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(9.32±4.05)d；致傷原因包括車禍傷8例，重物砸傷9例，高處墜落傷17例，扭傷6例。對(duì)照組患者40例，其中男21例，女19例；年齡25～54歲，平均(42.87±3.65)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(9.25±4.11)d；致傷原因包括車禍傷11例，重物砸傷7例，高處墜落傷18例，扭傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定材料 研究組患者采用威高鈦合金鎖定釘板系統(tǒng)，對(duì)照組患者采用May 脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，均為德國(guó)Link公司產(chǎn)品。

1.2.2 手術(shù)方法 待皺紋試驗(yàn)陽性、軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)，通常為受傷后9 d左右。在合并腓骨骨折時(shí)，于腓骨后外側(cè)或后側(cè)做縱行切口，將骨折完全暴露，并進(jìn)行復(fù)位，采用鋼板將其固定，在此過程中應(yīng)注意避免距骨外移。脛骨切口和腓骨切口間距應(yīng)在7 cm以上。復(fù)位脛骨骨折時(shí)參考距骨上關(guān)節(jié)面，盡量復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)面，方式為間接復(fù)位或直接復(fù)位。在撐開器引導(dǎo)下利用克氏針和復(fù)位鉗等工具臨時(shí)固定骨折部位，并檢查復(fù)位效果，復(fù)位滿意后采用鋼板和螺釘將其固定。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意后唇骨塊、復(fù)內(nèi)踝和前外側(cè)骨塊的位置，特別是前外側(cè)骨塊和下脛腓前韌帶直接相連，復(fù)位外踝后其可作為關(guān)節(jié)面復(fù)位的基準(zhǔn)。術(shù)中應(yīng)利用C型臂對(duì)關(guān)節(jié)面平整度、脛腓骨力線和長(zhǎng)度、距骨移位、內(nèi)固定長(zhǎng)度和踝穴寬度等重要事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)，并及時(shí)糾正。對(duì)于高張力皮膚患者，縫合時(shí)應(yīng)先將脛骨切口縫合，腓骨切開采用皮瓣移植和植皮等方式處理，并常規(guī)引流。80例患者均給予植骨治療，包括自體植骨和異體植骨。

1.2.3 術(shù)后處理 (1)術(shù)后將患肢抬高，并積極給予消腫、脫水、感染預(yù)防措施；(2)術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，特別加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。通常在術(shù)后2周時(shí)開始不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后6～7周時(shí)開始30 kg以下負(fù)重練習(xí)，骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)。以上練習(xí)均在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)后予6～17個(gè)月隨訪，平均(13.20±2.05)個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。(2)臨床療效[3]：采用Tornetta 等制訂的pilon骨折臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，跖屈超過40°，背屈超過5°，成角畸形少于3°且無疼痛為優(yōu)；跖屈30°～40°，背屈0°～5°，外翻成角畸形3°～5°，內(nèi)翻少于3°，伴有間歇性疼痛，且用非類固醇藥物后可緩解為良；跖屈25°～30°，背屈-5°～0°，外翻成角畸形5°～8°，內(nèi)翻3°～5°，伴有需麻醉藥物緩解的疼痛為中；跖屈少于25°，背屈少于-5°，外翻成角畸形超過8°，內(nèi)翻超過5°為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)放射性復(fù)位療效[4]：采用Burwell-Chamley制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為解剖復(fù)位、復(fù)位可和復(fù)位差3個(gè)等級(jí)，復(fù)位率=復(fù)位可率+解剖復(fù)位率。(4)記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比 見表1。研究組手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者Tornetta療效對(duì)比 見表2。兩組患者Tornetta療效對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.392，P>0.05)。

表2 兩組患者Tornetta療效對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者放射學(xué)復(fù)位效果對(duì)比 見表3。兩組患者放射學(xué)復(fù)位效果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

表3 兩組患者放射學(xué)復(fù)位效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 見表4。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646，P<0.05)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.5 典型病例DR片 見圖1。

注：a為pilon骨折鎖定鋼板術(shù)前正位DR片，b為pilon骨折鎖定鋼板術(shù)前側(cè)位DR片，c為pilon骨折鎖定鋼板術(shù)后正位DR片，d為pilon骨折鎖定鋼板術(shù)后側(cè)位DR片。

圖1 典型病例DR片

3 討 論

有研究認(rèn)為，LCP作為一種微創(chuàng)術(shù)式，相對(duì)于解剖鋼板更適合于干骺端粉碎性骨折[5]。還有研究指出，骨折線在骨干延伸較遠(yuǎn)的干骺端骨折采用LCP可以取得更好的療效[6]。但也有研究認(rèn)為，LCP鎖定螺釘方向唯一，而pilon骨折大多骨折線多變，其應(yīng)用價(jià)值有限[7]。本研究中對(duì)干骺端骨折采用“竹筏樣”支撐和多方向立體固定結(jié)合應(yīng)用，有效減少了復(fù)位丟失。骨折穩(wěn)定、軟組織血供完整是實(shí)施微創(chuàng)接骨板固定手術(shù)的關(guān)鍵。這要求在復(fù)位骨折時(shí)既要注重保護(hù)血運(yùn)組織，又要有效恢復(fù)患肢力線，對(duì)于骨折部位的重建應(yīng)次要考慮。對(duì)于pilon骨折而言，多伴有壓縮性骨缺損，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，此時(shí)應(yīng)以骨折部位的重建為主，軟組織血供的保護(hù)應(yīng)次要考慮。有研究指出，踝關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防有重要意義[8]。

pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥多為軟組織損傷引起。小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)肌肉組織較少，因此血供較差，而經(jīng)典的前內(nèi)側(cè)切口會(huì)損傷脛后動(dòng)脈穿支，加劇血供惡化。此外，脛前動(dòng)脈的跟骨分支在骨折之初即嚴(yán)重?fù)p傷，此時(shí)再給予大幅度牽拉和剝離可導(dǎo)致軟組織感染壞死概率大大增加。在臨床手術(shù)中研究了較多入路保護(hù)根骨分支，但效果并不理想。有較多文獻(xiàn)通過換藥以降低感染發(fā)生率，但發(fā)現(xiàn)部分感染患者無法控制，甚至進(jìn)展為骨髓炎[9]。本研究中研究組發(fā)生3例(7.50%)感染，對(duì)照組發(fā)生4例(10.00%)感染，未發(fā)現(xiàn)骨髓炎等深部感染患者。關(guān)于兩種內(nèi)固定材料畸形愈合、延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥的比較并無權(quán)威結(jié)論。有研究認(rèn)為，pilon骨折術(shù)后骨不連、延遲愈合的發(fā)生率在5%左右[10]。本研究中研究組延遲愈合、不愈合發(fā)生率均為0，顯著低于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組低。LCP為彈性固定和內(nèi)支架固定聯(lián)合固定，復(fù)位效果丟失較少，因此畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率也可得到降低。

軟組織瘢痕、關(guān)節(jié)損傷等均會(huì)造成關(guān)節(jié)功能損傷和疼痛等情況。有研究指出，33.3%以上的pilon骨折患者術(shù)后伴有關(guān)節(jié)僵硬和疼痛癥狀，超過25.1%的患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)腫脹[11]。Crist等[12]的研究指出，骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)表現(xiàn)與骨折類型和關(guān)節(jié)面復(fù)位效果有一定相關(guān)性，而和固定方式無相關(guān)性，他們還認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度與復(fù)位效果不相關(guān)。在本研究中，采用Burwell-Chamley 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和Tornetta 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明LCP和鋼板內(nèi)固定在臨床療效和放射性效果方面效果相近，這也與楊立輝等[13]的研究結(jié)論一致。

結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，在pilon骨折中LCP相對(duì)于鋼板內(nèi)固定有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)設(shè)計(jì)科學(xué)。LCP在切開復(fù)位固定時(shí)從管理、護(hù)理等方面均較外固定支架方便，可避免內(nèi)固定松動(dòng)、復(fù)位丟失等事件的發(fā)生，這對(duì)治療效果的改善有重要作用。(2)手術(shù)時(shí)間短。LCP手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)軟組織刺激也更小，一定程度上降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)促進(jìn)骨折愈合有積極意義。(3)切口小。LCP作為微創(chuàng)手術(shù)，較小的切口即可獲得有效的手術(shù)視野，保護(hù)了血供，可促進(jìn)愈合。本研究中對(duì)照組延遲愈合和不愈合、內(nèi)置物斷裂發(fā)生率均較研究組高，差異極為明顯，再次證實(shí)了LCP的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，綜合本研究數(shù)據(jù)可以認(rèn)為，鎖定鋼板內(nèi)固定和解剖鋼板內(nèi)固定有相近的復(fù)位效果和臨床治療效果，但鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)更快，安全性更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更大。本研究也存在一定局限，如未對(duì)不同入路對(duì)療效的影響作用進(jìn)行探討，同時(shí)研究樣本量較小，研究結(jié)論有待進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

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Clinical effects of locking plate on the treatment of pilon fracture

LIUCheng-gong

(DepartmentofOrthopedicSurgery,People′sHospitalofGuangraoCounty,Dongying,Shandong257300,China)

Objective To investigate the clinical effects of locking plate (LCP) on the treatment of pilon fracture.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases of patients with pilon fracture from March 2012 to October 2014.The patients were divided into research group (LCP internal fixation) and control group (anatomical plate internal fixation),according to the internal fixation material.The clinical indicators,reduction effects,Tornetta clinical effects and adverse reactions between two group were compared.Results The operation time and healing time of research group were shorter than control group,difference were statistically significant (P<0.05).Tornetta clinical effects between two group had no statistical difference (P>0.05).Radiology reduction effects between two group had no statistical difference (P>0.05).3 cases (7.50%) of infection occurred in research group,while 12 cases (30.00%) of adverse reactions occurred in control group,including 4 cases of infection,3 cases of delayed healing,3 cases of nonunion and 2 cases of implant rupture.The incidence of adverse reaction of research group was significantly lower than control group (χ2=6.646，P<0.05).Conclusion LCP internal fixation has similar reduction effects and Tornetta clinical effects with anatomic plate internal fixation,but it has better rehabilitation speed and safety,with a greater value of clinical application.

pilon fracture;anatomical plate;locking plate

劉成功，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷、脊柱、骨關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.028

A

1672-9455(2015)23-3519-03

2015-03-30

2015-06-21)