連續(xù)性血液濾過不同置換液量治療尿毒癥患者心包積液的對比觀察*

唐軍亭，張秋和，李淑琴，賈蘭樹(石家莊腎病醫(yī)院血液透析室，石家莊 050061)

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連續(xù)性血液濾過不同置換液量治療尿毒癥患者心包積液的對比觀察*

唐軍亭，張秋和，李淑琴，賈蘭樹(石家莊腎病醫(yī)院血液透析室，石家莊 050061)

連續(xù)性血液濾過； 置換液量； 尿毒癥； 心包積液； 并發(fā)癥

心包積液是尿毒癥常見并發(fā)癥之一[1]，通常分為尿毒癥心包積液及透析性心包積液兩類，有報(bào)道稱維持性血液透析的尿毒癥患者心包積液發(fā)生率為10%～15%，且出血性心包積液導(dǎo)致尿毒癥患者病死率高達(dá)5.5%～6.0%[2]，長期臨床觀察部分尿毒癥心包積液患者加強(qiáng)常規(guī)血液透析與減少肝素用量等干預(yù)措施后，治療效果不盡理想，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)療法是一種治療多器官功能障礙及急性腎損傷的有效方法，適用于尿毒癥及其并發(fā)癥的治療，為此，本院自2010開始探討應(yīng)用CVVH不同置換液量治療尿毒癥患者心包積液，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2010年3月至2013年12月本院收治的接受CVVH治療的尿毒癥伴心包積液患者208例，103例置換液量為45 mL/(kg·h)作為觀察組，其中男65例，女38例，年齡45～72歲，平均(61.25±6.35)歲；尿毒癥原發(fā)病分別為：慢性腎炎37例，糖尿病腎病19例，腎病綜合征18例，腎硬化癥12例，急進(jìn)性腎炎8例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例；透析時(shí)間3～56個(gè)月，平均(31.55±15.28)個(gè)月；超聲心動(dòng)圖心包積液程度：輕度29例，中度35例，重度39例。另外105例置換液量小于35 mL/(kg·h)患者作為對照組，其中男64例，女41例,年齡43～72歲，平均(62.02±7.33)歲，尿毒癥原發(fā)病分別為：慢性腎炎39例，糖尿病腎病20例，腎病綜合征19例，腎硬化癥8例，急進(jìn)性腎炎9例，梗阻性腎病5例，多囊腎5例；透析時(shí)間3～62個(gè)月，平均(30.45±15.37)個(gè)月；超聲心動(dòng)圖心包積液程度：輕度28例，中度36例，重度41例；兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者知情同意后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合尿毒癥診斷；(2)超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷心包積液量及程度；(3)患者知情同意，并在知情同意書上簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對CVVH療法不能耐受者；(2)不能排除其他原因所致的心包積液者；(3)嚴(yán)重貧血(血紅蛋白小于60 g/L)；(4)嚴(yán)重低蛋白血癥(血漿白蛋白小于30 g/L)；(5)遵醫(yī)行為差，未能按主治醫(yī)師要求完成診療活動(dòng)者。

1.3 治療方法 所有患者均給予CVVH療法。CVVH療法采用日本旭化成ACH-10持續(xù)徐緩式血液凈化裝置，采用膜面積為1.3 m2AEF-13血液濾過器，置換液采用四川成都青山利康血液濾過置換基礎(chǔ)液。每2 d 1次，每次12 h，連續(xù)治療5次，之后每周治療1次，治療觀察8周。觀察組置換液量為45 mL/(kg·h)，對照組置換液量小于35 mL/(kg·h)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià) (1)兩組患者治療4、8周后心包積液有效率及積液最大深度，超聲心動(dòng)圖心包積液分度[5]：<10 mm為輕度；10～19 mm為中度；≥20 mm為重度。療效評價(jià)具體如下[2]。治愈：心臟不適癥狀消失，超聲心動(dòng)圖提示心包積液消失；有效：心臟不適癥狀明顯減輕，超聲心動(dòng)圖提示心包積液量減少；無效：患者臨床癥狀無明顯緩解，甚至加重，超聲心動(dòng)圖提示心包積液無明顯減少，甚至增多。有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)；(2)兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.2 兩組患者治療后心包積液超聲心動(dòng)圖最大深度比較 觀察組與對照組治療前心包積液超聲心動(dòng)圖平均最大深度分別為(16.35±5.37)、(16.47±5.56)mm，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療4、8周后心包積液超聲心動(dòng)圖平均最大深度分別為(11.32±4.78)、(7.78±4.67)mm，明顯低于對照組的(13.56±5.09)、(9.76±5.22)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=10.382，t1=10.113，P<0.05)。

表1 兩組患者治療4、8周后心包積液有效率比較

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者發(fā)生低鉀血癥1例、消化道出血1例，低血壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.91%。對照組發(fā)生低鉀血癥1例、低磷血癥1例、低血壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.321，P>0.05)。

3 討 論

尿毒癥并發(fā)心包積液在臨床中比較常見，多為透析性心包炎，該類心包積液的發(fā)生與透析不徹底、繼發(fā)感染、血小板及凝血功能障礙有關(guān)[5-6]，既往針對尿毒癥并發(fā)心包積液的治療多強(qiáng)調(diào)在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上加強(qiáng)脫水，減少肝素的用量，但是長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)該種治療方法容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，減少肝素的用量容易導(dǎo)致透析器發(fā)生凝血，肝素用量過度，又易導(dǎo)致消化道出血，不良反應(yīng)較多[7-8]，同時(shí)對透析性心包炎的療效不甚理想。近年來研究發(fā)現(xiàn)CVVH在治療透析性心包炎方面具有一定效果，但是目前對CVVH置換液量的選擇意見尚不統(tǒng)一。

CVVH是一種新型的血液凈化治療方法，近年來在臨床中應(yīng)用逐漸增多，能夠緩慢、等滲的清除體內(nèi)多余水分、溶質(zhì)，且對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，適用于救治多種重癥疾病[9-10]。本研究證實(shí)，CVVH治療尿毒癥并發(fā)心包積液有顯著效果，置換液量45 mL/(kg·h)的患者4周與8周后治療有效率分別為83.50%、100.00%，明顯高于置換液量小于35 mL/(kg·h)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療4周與8周后心包積液超聲心動(dòng)圖平均最大深度明顯低于置換液量小于35 mL/(kg·h)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)觀察兩種不同置換液量并發(fā)癥發(fā)生情況，均處于較低水平，且組間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，一方面為CVVH治療時(shí)間較長，血流速度更低，較少的置換液量(或流量)對機(jī)體內(nèi)有害毒素濾除較相對較高的置換液量(或流量)差；另一方面，CVVH治療過程中可根據(jù)血液生化的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整配方，可有效避免電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

綜上所述，CVVH療法能夠有效緩解尿毒癥并發(fā)心包積液患者的臨床癥狀，置換液量選擇45 mL/(kg·h)時(shí)，減少心包積液量方面效果更突出，且具有并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢，但是該方法需要使用大量的抗凝劑，因此在治療時(shí)需密切觀察出凝血指標(biāo)[12]，另外，CVVH療法單次治療時(shí)間長，需要根據(jù)患者血液生化指標(biāo)頻繁配制、更換置換液，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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