孕期體質(zhì)量增加對剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦心率變異性和低血壓的影響

黃 鑫，黎艷華，王月玲，黃翠玲，高啟俊(廣東省江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院麻醉科 529100)

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孕期體質(zhì)量增加對剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦心率變異性和低血壓的影響

黃 鑫，黎艷華，王月玲，黃翠玲，高啟俊(廣東省江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院麻醉科 529100)

目的 探討孕期體質(zhì)量增加對剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦心率變異性(HRV)和低血壓的影響。方法 選擇2011年1月至2013年12月132例產(chǎn)婦為研究對象，按照孕期增加體質(zhì)量的不同分為3組。A組44例產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加小于11 kg；B組44例產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加11～16 kg；C組44例產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加大于16 kg。統(tǒng)計3組術(shù)中麻醉、產(chǎn)婦血壓、心率、術(shù)中低血壓率、HRV及新生兒評分情況。結(jié)果 3組麻醉至分娩時間、術(shù)中收縮壓、最低血壓、心率、鹽酸麻黃堿用量、阿托品術(shù)中用量，新生兒1 min Apgar評分、新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組HRV各指標(biāo)均大于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但B組和C組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組低血壓發(fā)生率明顯高于B組、C組(χ2=10.579 7，P=0.005 0)，但B組、C組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 孕期體質(zhì)量增加較小的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉時HRV增加，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率增大，因此術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。

剖宮產(chǎn)； 麻醉； 心率變異性； 低血壓； 體質(zhì)量增加

孕婦妊娠前后生理可發(fā)生極大變化，其中體質(zhì)量的變化非常顯著。由于存在個體差異，不同孕婦妊娠期體質(zhì)量增加值可存在一定差異，對妊娠結(jié)局可產(chǎn)生不同影響[1]。心率變異性(HRV)為自主神經(jīng)活性的評價指標(biāo)之一，研究顯示，肥胖人群HRV與健康人群存在差異[2]。低血壓為圍麻醉期間常見并發(fā)癥[3-6]。有關(guān)產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加對剖宮產(chǎn)手術(shù)中HRV及低血壓影響的研究較少。本研究通過監(jiān)測剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦HRV及低血壓情況，旨在探討不同孕期體質(zhì)量增加值對剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦HRV和低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的132例產(chǎn)婦為研究對象，年齡23～32歲，中位年齡為28歲。將132例產(chǎn)婦按照孕期增加體質(zhì)量的不同分為3組。A組44例產(chǎn)婦，年齡(30.79±5.68)歲，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，孕期體質(zhì)量增加小于11 kg。B組44例產(chǎn)婦，年齡(28.69±4.87)歲，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，孕期體質(zhì)量增加11～16 kg。C組44例產(chǎn)婦，年齡(28.06±4.29)歲，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，孕期體質(zhì)量增加大于16 kg。3組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)次、孕周、身高等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但3組分娩時體質(zhì)量、分娩時體質(zhì)指數(shù)(BMI)，隨著增加體質(zhì)量值的增加，產(chǎn)婦分娩時體質(zhì)量、分娩時BMI呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]年齡滿18周歲；行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；無妊娠期高血壓；無妊娠期糖尿病；依從性佳；知情同意。

表1 3組基本資料比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[1]術(shù)前有甲狀腺功能亢進者；凝血功能異常者；合并出血傾向疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能異常者；內(nèi)分泌疾病者；有精神疾病者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦入室后開放靜脈，行無創(chuàng)血壓血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測；麻醉前靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液8～10 mL/kg，側(cè)臥位選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%，布比卡因 10 mg，留置硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)中追加局麻藥物，術(shù)中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧流量2 L/min，術(shù)中低血壓予以鹽酸麻黃堿升壓及擴容處理[1]。

1.4 HRV測定

1.4.1 儀器 于麻醉后15 min使用美國PI公司12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進行24 h動態(tài)心電監(jiān)測，由計算機測量HRV各項指標(biāo)變化[1]。

1.4.2 HRV時域指標(biāo) 平均R-R間期(AVGR-R)，平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，24 h內(nèi)相鄰兩正常竇性R-R周期差值大于50 ms心搏數(shù)的比例(PNN50)，24 h內(nèi)全部竇性R-R周期差值的均方根(rMSASD)，低頻功率/高頻功率值(LF/HF)[1]。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計3組術(shù)中麻醉、產(chǎn)婦血壓、心率、術(shù)中低血壓發(fā)生率、HRV及新生兒評分情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組術(shù)中麻醉、產(chǎn)婦血壓、心率及新生兒評分情況 3組產(chǎn)婦麻醉至分娩時間、術(shù)中收縮壓、最低血壓、心率、鹽酸麻黃堿用量、阿托品術(shù)中用量，新生兒1、5 min Apgar比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 不同孕期增加體質(zhì)量對術(shù)中HRV的影響 A組HRV各指標(biāo)均大于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但B組和C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組術(shù)中麻醉、產(chǎn)婦血壓、心率及新生兒情況比較±s)

注：-表示無相關(guān)數(shù)據(jù)。

表3 3組不同孕期增加體質(zhì)量對術(shù)中HRV的影響±s)

注：與A組比較，aP<0.01。

2.3 3組低血壓發(fā)生率比較 A組中有63.64%(28/44)產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低血壓，B組有31.82%(14/44)產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低血壓，C組有36.36%(16/44)產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低血壓。A組低血壓發(fā)生率明顯高于B組、C組(χ2=10.579 7，P=0.005 0)，但B、C組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

體質(zhì)量增加是女性孕期重要的生理改變之一，其并不單純指子宮重量及內(nèi)容物的增加，亦包括體液、血液等多方面變化[7]。研究顯示，孕婦體質(zhì)量每增加14 kg，其血容量可增加14%，因此孕期體質(zhì)量增加對妊娠及妊娠結(jié)局具有重要影響，無論是體質(zhì)量增加過快還是增加過少均可影響妊娠進展及母兒結(jié)局[8-10]。國外有研究報道，孕期體質(zhì)量增加值不同，對產(chǎn)婦尤其是行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩及妊娠結(jié)局影響較大[11]。但亦有研究顯示，孕期體質(zhì)量增加值不同，對剖宮產(chǎn)手術(shù)進展及結(jié)局影響較小[1]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期不同體質(zhì)量增加值可影響產(chǎn)婦分娩時體質(zhì)量及BMI，但對剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)婦心率、血壓的影響并不明顯，即孕期體質(zhì)量增加低于11 kg的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時，生命體征變化同體質(zhì)量增加較快產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生時Apgar評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明孕期不同體質(zhì)量增加值并不影響行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)時血流動力學(xué)及新生兒結(jié)局，這也進一步證實了Ghabach等[1]的研究結(jié)果。

HRV為時間變異數(shù)，可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)和心率之間復(fù)雜的調(diào)節(jié)過程，可通過測定心搏間期的變異數(shù)監(jiān)測HRV[12]。監(jiān)測HRV一方面可評估相關(guān)心血管疾病的預(yù)后，另一方面，HRV亦是評判自主神經(jīng)活動的指標(biāo)。研究顯示，HRV可用于監(jiān)測手術(shù)麻醉期間患者自主神經(jīng)活動、預(yù)測麻醉期低血壓的發(fā)生風(fēng)險[1]。Seneviratne等[5]研究發(fā)現(xiàn)，圍麻醉期LF/HF比值增加，機體低血壓發(fā)生風(fēng)險可明顯增加。Ghabach等[1]的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，將66例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按照孕期體質(zhì)量增加值的不同分為3組，結(jié)果顯示，妊娠期體質(zhì)量增加值的不同并不影響剖宮產(chǎn)手術(shù)期間產(chǎn)婦的血流動力學(xué)，但對產(chǎn)婦HRV可產(chǎn)生明顯影響。孕期體質(zhì)量增加值較小的產(chǎn)婦，麻醉期HRV較大。本研究結(jié)果顯示，妊娠期體質(zhì)量增加小于11 kg的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時，HRV的指標(biāo)值(AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF)均大于妊娠期體質(zhì)量增加11～16 kg和孕期體質(zhì)量增加大于16 kg的產(chǎn)婦，與Ghabach等[1]的研究一致。HRV的減小與自主神經(jīng)活性密切相關(guān)，隨著妊娠期產(chǎn)婦體質(zhì)量的增加，AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF等HRV指標(biāo)可降低，這一過程中機體去甲腎上腺素水平可升高，繼而表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮性減弱，交感神經(jīng)興奮性增強。

剖宮產(chǎn)麻醉時低血壓是手術(shù)常見并發(fā)癥之一，脊髓麻醉后交感神經(jīng)阻滯，血管張力減小，是圍麻醉期出現(xiàn)低血壓的主要原因。國外一項臨床研究顯示，AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF值的增高與剖宮產(chǎn)麻醉期時孕婦低血壓發(fā)生率密切相關(guān)，研究者發(fā)現(xiàn)HRV時域性指標(biāo)可作為預(yù)測剖宮產(chǎn)手術(shù)時孕婦低血壓發(fā)病的參考指標(biāo)[5]。Ghabach等[1]研究發(fā)現(xiàn)，孕期體質(zhì)量增加較少的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時低血壓發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，妊娠期間體質(zhì)量增加小于11 kg的孕婦低血壓發(fā)生率明顯高于妊娠期間體質(zhì)量增加11～16 kg和孕期體質(zhì)量增加大于16 kg產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究相符。推測與孕期體質(zhì)量增加小于11 kg產(chǎn)婦HRV上升，交感神經(jīng)興奮性減弱相關(guān)，而脊髓麻醉亦能抑制交感神經(jīng)興奮性，繼而導(dǎo)致產(chǎn)婦調(diào)節(jié)血容量變化的能力減弱，低血壓發(fā)生風(fēng)險增加[1]。

綜上所述，孕期體質(zhì)量增加較少的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉時HRV增加，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生風(fēng)險增大，因此術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。國內(nèi)探討孕期體質(zhì)量增加對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦HRV及低血壓影響的研究較少，再加上本研究患者數(shù)較少，缺少大樣本以及多樣本中心的綜合研究，因此相關(guān)結(jié)果仍然需大量深入研究證實。

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Effect of weight gain during pregnancy on heart rate variability and hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia

HUANGXin，LIYan-hua，WANGYue-ling，HUANGCui-ling，GAOQi-jun

(WomenandChildren′sHospitalofXinhuiDistrictinJiangmenCity，Jiangmen,Guangdong529100,China)

Objective To study effect of weight gain during pregnancy on heart rate variability and hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia.Methods A total of 132 pregnant women were selected as the object of study from January 2011 to December 2013.All the pregnant woman were divided into three groups according to the different increment of weight during pregnancy,with 44 cases in each group.Pregnancy women in the group A with pregnancy weight gain less than 11 kg.Pregnancy women in the group B with weight gain 11-16 kg.regnancy women in the group C with weight gain more than 16 kg.Statistics of intraoperative anesthesia，maternal blood pressure，heart rate and neonatal score，the rate of hypotension during operation，HRV and Apgar score were recorded.Results Time from anesthesia to delivery,the lowest blood pressure,heart rate,intraoperative systolic blood pressure,the dosage of ephedrine hydrochloride and atropine during operation,1 minutes and 5 minute Apgar score showed no statistical significant difference in the two groups (P>0.05).HRV parameters in the group A were higher than those of group B and group C，the difference was statistical significant (P<0.01),but there was no statistical significant difference between group B and group C (P>0.05).The incidence of hypotension in group A was higher than that in group B，group C (χ2=10.579 7，P=0.005 0)，but there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).Conclusion HRV of women whose weight gain less than 11 kg during pregnancy increases during maternal cesarean section anesthesia，maternal hypotension risk increases，so indexes of them should be monitored closely during operation.

cesarean section; anesthesia; heart rate variability; hypotension; weight gain

黃鑫，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.028

A

1672-9455(2015)10-1404-03

2014-10-10

2015-01-14)