膿毒癥患者肝功能損傷與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究*

張海霞,吳先正,楊長青,劉光輝

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

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·臨床研究·

膿毒癥患者肝功能損傷與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究*

張海霞,吳先正,楊長青△,劉光輝

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

目的 觀察膿毒癥患者肝功能的變化，分析其與膿毒癥病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。方法 選取2011年1月至2013年1月住院治療的膿毒癥患者110例。(1)根據(jù)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)的分值由低到高將患者分為A組(21例)、B組(65例)、C組(24例)，比較3組患者肝功能指標(biāo)的變化；(2)將110例膿毒癥患者分為死亡組(34例)和存活組(76例)，比較兩組患者肝功能指標(biāo)的變化、APACHEⅡ評分，并分析肝功能變化與APACHEⅡ評分的關(guān)系。結(jié)果 患者APACHEⅡ評分越高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)就越高，清蛋白(ALB)越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組患者的年齡、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ評分明顯高于存活組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而死亡組ALB的水平明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組和存活組兩組間性別、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、前清蛋白(PA)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APACHEⅡ評分與ALT、AST、TBIL、TBA呈明顯正相關(guān)(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)，與ALB呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.364，P<0.01)，與GGT、PA未見明顯相關(guān)性；APACHEⅡ評分、肝功能障礙是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 肝功能的變化可以較好地反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，動態(tài)地檢測肝功能有助于判斷病情的變化，制訂合理的治療方案，對觀察療效及預(yù)測預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

肝功能； 膿毒癥； 預(yù)后

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)等重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床發(fā)生率和病死率均較高，國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過了心肌梗死，成為人類非心臟病死亡的另一主要原因，且有逐年增長的趨勢[1]。近年來的臨床研究表明，膿毒癥可導(dǎo)致全身多個(gè)器官功能障礙[2]，如：感染性休克、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。肝臟是人體最重要的器官，也是在炎癥中最容易受損的器官，在膿毒癥發(fā)病初期肝功能即出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長。因此，肝功能指標(biāo)可用于判斷膿毒癥患者的預(yù)后及評估病情的嚴(yán)重程度[3]。本研究通過檢查膿毒癥患者的肝功能，觀察膿毒癥患者肝功能的變化規(guī)律，并結(jié)合急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)，初步探討肝功能變化與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性及對預(yù)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月在本院住院治療的膿毒癥患者110例，其中男69例，女41例；年齡32～87歲，平均(69.42±9.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)者[4]，臟器功能評價(jià)符合多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性肝功能損害病史或在本次住院治療中急、慢性肝功能障礙急性發(fā)作者。(2)肝臟部分切除或肝癌患者。(3)有梗阻性黃疸者。(4)肝硬化、肝炎患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床分組 本研究分成兩部分，(1)根據(jù)APACHEⅡ評分分值由低到高將患者分為A組(<15分)、B組(15～20分)、C組(>20分)。A組21例，B組65例，C組24例。(2)根據(jù)入院期間是否死亡將膿毒癥患者分為死亡組(34例)和存活組(76例)。

1.2.2 研究方法 采集數(shù)據(jù)：(1)記錄所有研究對象的性別、年齡、體質(zhì)量、身高及既往病史，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。(2)入院24 h內(nèi)取空腹靜脈血行肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)]等相關(guān)檢測，詳細(xì)記錄所有檢測數(shù)據(jù)。(3)入院24 h內(nèi)最差臨床指標(biāo)計(jì)算所有研究對象APACHEⅡ評分。

2 結(jié) 果

2.1 不同APACHEⅡ評分的3組臨床資料比較 C組患者年齡、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ評分明顯高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組的ALB明顯低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者年齡、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ評分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間性別、GGT、PA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較 死亡組患者的年齡、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ評分明顯高于存活組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而ALB死亡組明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間性別、GGT、PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同APACHEⅡ評分的三組臨床資料比較±s)

注：與A組比較,*P<0.05，**P<0.01；與B組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

表2 存活組和死亡組臨床資料比較±s)

2.3 膿毒癥患者APACHEⅡ評分與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 本研究對膿毒癥患者的APACHEⅡ評分與肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、TBA、PA分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分與ALT、AST、TBIL、TBA呈明顯正相關(guān)(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)，與ALB呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.364，P<0.01)，與GGT、PA未見明顯相關(guān)性。見表3。

表3 膿毒癥患者APACHEⅡ評分與肝功能 指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 影響預(yù)后的Logistic回歸分析 根據(jù)110例膿毒癥患者住院期間生存或死亡的結(jié)果，篩選出年齡、APACHEⅡ評分、肝功能障礙為有意義指標(biāo)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、肝功能障礙是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 影響預(yù)后生存結(jié)局的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著臨床對膿毒癥認(rèn)識的深入，人們越來越重視膿毒癥患者肝功能的變化，因?yàn)楦闻K是人體最重要的器官之一，也是在炎癥中最容易受損的器官，急性肝損傷在膿毒癥的任何階段都有可能發(fā)生[6]。研究表明，在膿毒癥發(fā)病初期肝功能即出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長[3]。因此，利用肝功能的變化判斷患者的病情，制訂合理的治療方案，觀察療效及預(yù)測預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理、使用方便，是臨床評估重癥患者病情嚴(yán)重程度應(yīng)用最廣泛最具權(quán)威的評分系統(tǒng)[7]。Gonnert等[8]研究后認(rèn)為，APACHEⅡ評分與病死率和患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究中膿毒癥患者平均APACHEⅡ評分為(17.2±5.9)分，110例患者死亡34例，總病死率為30.91%，死亡組的APACHEⅡ評分明顯高于存活組(t=12.505,P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明APACHEⅡ評分能反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度。同樣，隨著膿毒癥患者病情程度的加重，患者ALT、AST、TBIL、TBA的水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最近的一項(xiàng)研究亦證實(shí)：患者血清ALT、AST 升高程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。ALB則明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]；與Peiris等[10]研究一致。Peiris 等研究后認(rèn)為患者體內(nèi)PA下降明顯，提示患者病情可能會進(jìn)一步惡化和預(yù)后不良。本研究對膿毒癥患者的APACHEⅡ評分與肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、TBA、PA分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分與ALT、AST、TBIL、TBA呈明顯正相關(guān)(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)；與ALB呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.364，P<0.01)。提示，肝功能的變化可以較好地反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，動態(tài)檢測肝功能有助于判斷病情的變化及預(yù)測預(yù)后。

有研究證實(shí)，膿毒癥患者早期有超過12%的患者存在肝功能障礙[11]，本研究根據(jù)110例膿毒癥患者生存或死亡篩選出年齡、APACHEⅡ評分、肝功能障礙為有意義指標(biāo)，經(jīng)二分類Logistic回歸分析顯示，肝功能障礙是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，肝功能障礙可以作為預(yù)測預(yù)后的獨(dú)立因素。膽汁分泌受損是導(dǎo)致膿毒癥患者肝功能障礙的主要原因之一，Levinson 等[12]認(rèn)為，膽汁酸和血清膽紅素是膿毒癥患者肝功能障礙的敏感性指標(biāo)。

綜上所述，作者認(rèn)為肝功能的變化可以較好地反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，動態(tài)檢測肝功能有助于判斷病情的變化，對制訂合理的治療方案，觀察療效及預(yù)測預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

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上海市衛(wèi)生局資助課題(WSJ1207)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.027

A

1672-9455(2015)02-0204-03

2014-06-13

2014-10-28)

△通訊作者，E-mail：yangchangqing510@126.com。