聯(lián)合檢測臍血與外周動(dòng)脈血pH值對評估新生兒缺氧缺血性腦損傷的臨床價(jià)值*

邵 勤,刁玉巧

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院兒科，河北邢臺(tái) 054000；2.河北醫(yī)科

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·論 著·

聯(lián)合檢測臍血與外周動(dòng)脈血pH值對評估新生兒缺氧缺血性腦損傷的臨床價(jià)值*

邵 勤1,刁玉巧2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院兒科，河北邢臺(tái) 054000；2.河北醫(yī)科

大學(xué)第四醫(yī)院兒科，石家莊 050000)

目的 測定新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒臍血及外周動(dòng)脈血pH值，探討其對新生兒HIE的臨床診斷價(jià)值。方法 選擇2011年6月至2013年6月產(chǎn)科自然分娩的足月新生兒917例，于出生后第1聲啼哭前采集臍帶血，檢測臍動(dòng)脈血pH值；對其中生后1 min Apgar評分小于或等于7分的138例新生兒于出生1 h抽取外周動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。分析其與新生兒HIE的關(guān)系。結(jié)果 917例臍動(dòng)脈血pH范圍為7.22～7.51，平均pH值為7.31±0.14，pH<7.10作為預(yù)測新生兒HIE的指標(biāo)時(shí)其陽性預(yù)測值為55.38%，靈敏度60.00%，特異度96.61%，臍帶血聯(lián)合出生后1 h動(dòng)脈血pH值預(yù)測HIE的陽性預(yù)測值95.74%、靈敏度88.26%，特異度97.10%。聯(lián)合檢測同單獨(dú)檢測比較，具有較高的靈敏度及陽性預(yù)測值。結(jié)論 對于臍血pH<7.10的新生兒應(yīng)當(dāng)于生后復(fù)查外周動(dòng)脈血pH值，臍血聯(lián)合生后1 h動(dòng)脈血pH值測定能客觀評價(jià)新生兒出生時(shí)的狀況，對新生兒HIE的預(yù)測具有較高的臨床價(jià)值。

臍血； 動(dòng)脈血； 血?dú)夥治觯?新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦損傷，是兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。HIE病理發(fā)展過程中胎兒持續(xù)缺氧致酸中毒，而酸中毒的長期存在造成腦血管自主功能調(diào)節(jié)破壞形成被動(dòng)性腦血流，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。血?dú)夥治鍪且环N反映圍生期應(yīng)激狀態(tài)的定量分析法，也是檢測新生兒缺氧程度的重要指標(biāo)。單純臍動(dòng)脈血pH值可反映胎兒宮內(nèi)及產(chǎn)程中的供氧情況，但相關(guān)研究證明，使用臍動(dòng)脈血pH值對HIE的陽性預(yù)測值僅37.4%[2]，相對較低。本研究通過測定臍動(dòng)脈血及出生后1 h外周動(dòng)脈血pH值，探討其對評估新生兒HIE的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年6月于邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩足月新生兒917例為研究對象，均為頭位、單胎妊娠，孕母體健，無妊娠合并癥。胎齡37.0～41.6周，平均(39.1±1.9)周。出生體質(zhì)量2 400～4 100 g，平均(3 580±260)g；男463例，女454例，對其中生后1 min Apgar評分小于或等于7分的138例新生兒于出生1 h抽取外周動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。排除對象：排除胎兒心臟及心臟外畸形、染色體異常、雙胎；排除重度昏迷、心肺腎功能嚴(yán)重紊亂、不耐受孕婦。

1.2 方法

1.2.1 采集病史 詳細(xì)回顧所有研究對象的胎齡、體質(zhì)量、母嬰情況、家族疾病等情況。

1.2.2 新生兒臍帶血、外周動(dòng)脈血采集及測定方法 于新生兒分娩出且未建立自主呼吸時(shí)，接近胎兒端用兩把止血鉗將長約20 cm臍帶夾住，使用肝素化注射器抽取臍動(dòng)脈血1 mL，送檢。其中生后1 min Apgar評分小于或等于7分的138例新生兒于出生1 h抽取外周動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治稣?biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后1 h橈動(dòng)脈血pH>7.3[3]。

1.2.3 新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，出生時(shí)有窒息，生后12 h內(nèi)有明顯意識障礙。具體參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)關(guān)于新生兒HIE的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臍動(dòng)脈血pH值范圍、Apgar評分同HIE的關(guān)系 結(jié)果顯示，臍動(dòng)脈血pH≥7.2的773例胎兒生后發(fā)生HIE 10例(1.3%)，pH7.10～7.19的84例胎兒生后發(fā)生HIE 19例(22.6%)，pH7.00～7.09的30例胎兒生后發(fā)生HIE 16例(53.3%)，pH<7.0的30例胎兒生后發(fā)生HIE 20例(66.7%)。不同臍動(dòng)脈血pH值HIE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=329.28，P<0.01)。1 min Apgar評分中，≥8分的779例新生兒中發(fā)生HIE 10例(1.28%)，4～7分的82例中發(fā)生HIE 23例(28%),0～3分的56例中發(fā)生HIE 32例(57.14%)。不同Apgar評分組HIE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=307.60，P<0.01)。

2.2 臍帶血與外周動(dòng)脈血pH值作為預(yù)測HIE指標(biāo) 以臍血pH<7.10作為預(yù)測新生兒HIE的指標(biāo)時(shí)其陽性預(yù)測值為55.38%，靈敏度60.00%，特異度96.61%，Youden指數(shù)0.56。以Apgar評分低于8分作為預(yù)測HIE指標(biāo)時(shí)陽性預(yù)測值為84.62%，靈敏度39.86%，特異度98.72%，Youden指數(shù)0.39。見表1。以臍血pH<7.10且外周動(dòng)脈血pH<7.30為參考指標(biāo)，兩項(xiàng)檢測結(jié)果均異常者51例，發(fā)生HIE的患兒45例，兩項(xiàng)檢測結(jié)果均正常69例，2例發(fā)生HIE。二者聯(lián)合檢測的靈敏度88.26%，特異度97.10%，陽性預(yù)測值95.74%，Youden指數(shù)0.85。見表1。

表1 不同參考指標(biāo)檢驗(yàn)效能

3 討 論

正常情況下，胎兒體內(nèi)處于酸堿平衡狀態(tài)，當(dāng)胎兒有缺氧缺血時(shí)，腦細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能靠葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量，大量丙酮酸被還原成乳酸，乳酸在腦內(nèi)堆積，致腦細(xì)胞內(nèi)的酸中毒和腦水腫發(fā)展快而嚴(yán)重，從而造成神經(jīng)元細(xì)胞損傷和死亡[5]。故早期采取相應(yīng)可靠指標(biāo)預(yù)測HIE是降低發(fā)病率的關(guān)鍵。

目前我國采用Apgar評分的方法來診斷新生兒窒息及判斷窒息程度，并作為HIE的預(yù)測指標(biāo)。但這是一種間接反映新生兒缺氧的方法，易受主觀因素影響，不能反映新生兒酸中毒程度[6-7]，且不是動(dòng)態(tài)監(jiān)測[8]，故無法對新生兒缺氧狀態(tài)進(jìn)行全面監(jiān)測。本研究中使用Apgar評分對HIE胎兒進(jìn)行預(yù)測，其靈敏度較低，容易造成漏診。

當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，無氧酵解成為主要的能量代謝方式，大量的酸性產(chǎn)物堆積于體內(nèi)，從而造成器官損傷[9-10]。缺氧酸中毒可引起血?dú)飧淖儭Ｄ殑?dòng)脈血?dú)夥治鲆驯还J(rèn)為國際圍生界評價(jià)胎兒/新生兒缺氧缺血最可靠指標(biāo)之一，能客觀反映組織器官的代謝狀態(tài)[11]，對于預(yù)測新生兒器官損傷具有重要意義。但臍帶血僅反映胎兒于宮內(nèi)及產(chǎn)程中氧代謝狀況，并無法監(jiān)測酸堿平衡改變過程。分娩過程中由于宮縮及胎盤血流供應(yīng)中斷，臍血pH值隨產(chǎn)程進(jìn)展自然下降甚至胎兒處于缺氧缺血的代償期，此時(shí)并未出現(xiàn)神經(jīng)功能性損傷，當(dāng)自主呼吸功能建立后，酸堿平衡得到糾正后即可改善。而且許多因素都會(huì)導(dǎo)致胎兒血?dú)庾兓?，所以對臍血血?dú)獾呐R床價(jià)值還有待更進(jìn)一步的認(rèn)識和利用[12]。本研究結(jié)果中以臍動(dòng)脈血pH<7.10作為異常預(yù)測指標(biāo)，其靈敏度優(yōu)于Apgar評分，但陽性預(yù)測值較低，因此臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛轭A(yù)測HIE的指標(biāo)有一定的局限性。

雖然新生兒的腦血管自主調(diào)節(jié)氧能力較強(qiáng)但新生兒出生臍帶血停止供養(yǎng)，二氧化碳分壓升高，自主呼吸隨即建立，一部分宮內(nèi)低氧的新生兒酸堿平衡很快得到恢復(fù)，動(dòng)脈pH恢復(fù)較快；但若宮內(nèi)已出現(xiàn)缺氧、酸中毒，出生后動(dòng)脈血?dú)鈖H又無法恢復(fù)正常，導(dǎo)致新生兒腦血管自主調(diào)節(jié)能力受損，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重腦損傷。本研究結(jié)果中以出生時(shí)1 h外周動(dòng)脈血pH<7.30同時(shí)臍動(dòng)脈血pH<7.10為異常作為預(yù)測HIE的指標(biāo)，靈敏度為88.26%、陽性預(yù)測值為84.62%，高于單純臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評分。三種方法中以聯(lián)合檢測的Youden指數(shù)最高，說明該方法作為診斷實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性最好。臍動(dòng)脈聯(lián)合出生后1 h動(dòng)脈血?dú)夥治?，可作為新生兒氧合及酸堿平衡狀況監(jiān)測的方法，于時(shí)效性方面較單純Apgar評分、單純臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼍哂幸欢▋?yōu)勢。故產(chǎn)前對有高危因素的胎兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臍帶血及出生后1 h外周動(dòng)脈血pH分析，并結(jié)合Apgar評分評估，早期預(yù)測新生兒HIE，指導(dǎo)治療，避免臨床過度干預(yù)或漏診。

綜上所述，對于臍動(dòng)脈血pH<7.10的新生兒應(yīng)當(dāng)于出生后1 h及時(shí)復(fù)查外周動(dòng)脈血血?dú)夥治?，篩選出更需要密切監(jiān)測和干預(yù)的患兒，早期評估新生兒缺氧缺血狀態(tài)，有助于臨床早期診斷、早期干預(yù)、改善預(yù)后。本研究尚需進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本量進(jìn)行深入的研究。

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2005,43(8):584-584.

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Clinical value of combined detection of umbilical cord blood and peripheral arterial blood pH for evaluating neonatal hypoxic ischemia encephalopathy*

SHAOQin1,DIAOYu-qiao2

(1.DepartmentofPediatrics,AffiliatedXingtaiPeople′sHospitalofHebeiMedicalUniversity,Xingtai,Hebei054000,China;2.DepartmentofPediatrics,ForthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050000,China)

Objective To detect the pH value of umbilical cord blood and peripheral arterial blood in the patients with neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy(HIC) and to investigate its clinical diagnostic value for HIE.Methods 917 healthy full-term neonates by natural delivery in our hospital from June 2011 to June 2013 were selected.The cord blood before first crying was collected and detected the umbilical arterial blood pH value.Among them,the peripheral arterial blood was collected for conducting the blood gas analysis in 138 cases of Apgar score ≤ 7 at 1 min after birth.Its correlation with neonatal HIE was analyzed.Results The umbilical arterial blood pH in 917 cases ranged 7.22-7.51 with the average pH value of 7.31±0.14.With pH<7.10 as the prediction indicator of neonatal HIE,the positive predictive value was 55.38%,the sensitivity and specificity were 60.00% and 96.61% respectively.With the umbilical blood pH value combined with the arterial blood pH value at 1 h after birth value for predicting HIE,the positive predictive value was 95.74%,the sensitivity and specificity 88.26% and 97.10% respectively.The combined detection had higher sensitivity and higher positive prediction value compared with the single detection,the difference had statistical significance.Conclusion For the newborns with umbilical arterial blood pH<7.10,the peripheral arterial blood pH value should be re-detected after birth.The umbilical blood pH combining with arterial blood pH at 1 h after birth can objectively evaluate the neonatal birth status and has high clinical value for predicting neonatal HIE.

cord blood; arterial blood; blood gas analysis; neonatal; hypoxic ischemia encephalopathy

河北省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(12277770)。

邵勤，女，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)樾律鷥杭膊　?/p>

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.008

A

1672-9455(2015)02-0159-02

2014-06-16

2014-10-30)