提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士為危重患者定時(shí)翻身依從性的策略和效果

楊 新(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016)

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提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士為危重患者定時(shí)翻身依從性的策略和效果

楊 新(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016)

目的 探討在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)實(shí)施集束干預(yù)措施降低壓瘡發(fā)生率的過(guò)程中，翻身依從性干預(yù)策略對(duì)提高護(hù)士為危重患者定時(shí)翻身依從性方面的作用。方法 2013年1月至2014年3月，在對(duì)188例危重患者實(shí)施壓瘡預(yù)防集束干預(yù)的過(guò)程中，通過(guò)對(duì)30名ICU護(hù)士進(jìn)行理論與操作的反復(fù)培訓(xùn)、親身體位實(shí)踐、張貼警示標(biāo)識(shí)、翻身績(jī)效考評(píng)等措施來(lái)提高護(hù)士對(duì)翻身的依從性，從而降低壓瘡發(fā)生率。 結(jié)果 翻身的依從性干預(yù)前(對(duì)照組)為28.5%，干預(yù)后(觀察組)為64.4%，壓瘡發(fā)生率干預(yù)前(對(duì)照組)為28.79%，干預(yù)后(觀察組)為11.48%，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 翻身依從性干預(yù)策略對(duì)于提高ICU護(hù)士為危重患者定時(shí)翻身的依從性效果明顯，能有效降低壓瘡發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 翻身； 依從性； 護(hù)士

有研究表明，采用集束干預(yù)策略能有效預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者壓瘡的發(fā)生[1]。而集束化干預(yù)可根據(jù)本單位的具體情況而定，但應(yīng)是最佳的可操作標(biāo)準(zhǔn)[2]。本院制訂的壓瘡預(yù)防集束干預(yù)措施主要有(1)保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換；(2)保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗；(3)定時(shí)翻身；(4)給予氣墊床；(5)給予減壓用具；(6)局部貼壓瘡貼；(7)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施。其中翻身是作為預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵有效的護(hù)理方法[3]。蔣琪霞等[4]研究表明，沒(méi)有定時(shí)翻身或翻身不到位引起的局部組織長(zhǎng)期受壓會(huì)提高壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)護(hù)患等多方面的原因?qū)е伦o(hù)士主動(dòng)為患者翻身的依從性差，從而直接影響了壓瘡預(yù)防集束干預(yù)措施的執(zhí)行，增加了壓瘡的發(fā)生率。本院從2013年6月開(kāi)始采用“培訓(xùn)、體驗(yàn)、警示、考評(píng)”的策略來(lái)提高護(hù)士為危重患者主動(dòng)翻身的依從性，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年3月本院ICU的188例危重患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊椎損傷或連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜劑超過(guò)24 h等致床上自行活動(dòng)障礙者；(2)循環(huán)穩(wěn)定；(3)首次Braden評(píng)分[5]在11～15分者。2012年1月開(kāi)始執(zhí)行壓瘡防范集束干預(yù)措施，2013年1月開(kāi)始調(diào)查研究，2013年6月開(kāi)始采取了對(duì)翻身依從性的干預(yù)。本研究為非同期對(duì)照，2013年1月至2013年5月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的危重患者為對(duì)照組，2013年6月至2014年3月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的危重患者為觀察組。兩組患者的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1比較項(xiàng)目均為引起壓瘡的主要危險(xiǎn)因素[6]。

表1 兩組患者一般情況比較

注：*為患者發(fā)生壓瘡前幾次檢驗(yàn)結(jié)果中最低值的比較；#為χ2值；△為t值。

1.2 方法

1.2.1 分析依從性差的原因 在本院7個(gè)ICU中經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：所有床位均配備由江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備有限公司購(gòu)進(jìn)的7600mini氣泵的條紋式氣墊床且做到每4小時(shí)充氣與放氣，所有重癥患者在骨隆突部位使用美皮康自黏性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料(以下稱(chēng)壓瘡貼)及減壓用具(水囊袋或U型墊)，床單位、衣褲及皮膚始終能保持整潔、干燥與舒適，但護(hù)士對(duì)給予患者翻身不夠重視，影響了整體集束干預(yù)的效果。經(jīng)不記名調(diào)查問(wèn)卷及集體討論分析，本院護(hù)士對(duì)翻身依從性差的原因主要有：(1)部分醫(yī)生認(rèn)為翻身會(huì)影響病情，要求不或盡量少翻身；(2)部分護(hù)士認(rèn)為有氣墊床、壓瘡貼及減壓用具的多重保護(hù)，翻身必要性不強(qiáng)且耗費(fèi)體力；(3)護(hù)士在交接班時(shí)未撕開(kāi)壓瘡貼檢查皮膚，錯(cuò)誤認(rèn)為有壓瘡貼就一定不會(huì)發(fā)生壓瘡；(4)患者認(rèn)為翻身會(huì)引起不適而不愿翻身；(5)其他原因，如工作任務(wù)繁重、工作量大而人員配備不足等。

1.2.2 制訂翻身依從性干預(yù)策略

1.2.2.1 培訓(xùn)(理論及操作培訓(xùn)) 培訓(xùn)由院壓瘡護(hù)理小組完成，首先對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及小組成員(每個(gè)ICU 1名)進(jìn)行培訓(xùn)，然后對(duì)23名護(hù)士進(jìn)行集體培訓(xùn)，工作中遇到的問(wèn)題由護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組成員共同指導(dǎo)完成。培訓(xùn)內(nèi)容有壓瘡的危害性、翻身的重要性及必要性、翻身的研究新進(jìn)展、節(jié)力原則、溝通技巧、健康宣教。 理論及操作培訓(xùn)各3次，每次1 h，間隔1個(gè)月，內(nèi)容相同，不斷強(qiáng)化，根據(jù)反饋適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.2 體驗(yàn)(護(hù)士親身感受) 每次翻身操作培訓(xùn)時(shí)，護(hù)士在普通病床上平躺保持平臥位半小時(shí)，說(shuō)出切身感受。

1.2.2.3 警示(張貼警示標(biāo)識(shí)) 患者床尾張貼紅色醒目的壓瘡預(yù)警標(biāo)識(shí)；ICU進(jìn)門(mén)等顯眼處張貼宣傳畫(huà)以示提醒，如：“今天，您給患者翻身了嗎？”等。

1.2.2.4 考評(píng)(對(duì)培訓(xùn)護(hù)士實(shí)行翻身績(jī)效考評(píng)獎(jiǎng)懲制度) 設(shè)定翻身時(shí)間為4的倍數(shù)的6個(gè)時(shí)間整點(diǎn)，每4小時(shí)翻身1次[7]。制訂翻身專(zhuān)用記錄本，受培訓(xùn)護(hù)士一人一本，由護(hù)理組長(zhǎng)記錄受培訓(xùn)護(hù)士這些時(shí)間點(diǎn)的翻身情況，包括是否翻身、翻身的體位及角度等。按月統(tǒng)計(jì)，翻身率達(dá)70%及以上者給予全科表彰并與當(dāng)月績(jī)效掛鉤，翻身率低于70%者予以經(jīng)濟(jì)處罰，低于50%者則予以經(jīng)濟(jì)處罰并遞交翻身率低的分析報(bào)告。若為同一護(hù)士，獎(jiǎng)懲力度隨翻身率變化而變化。

1.2.2.5 其他干預(yù)措施 對(duì)醫(yī)生及患者加強(qiáng)健康宣教；彈性排班，調(diào)整人力；各科室增加集體活動(dòng)至每?jī)蓚€(gè)月1次，活動(dòng)內(nèi)容以增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作力為核心內(nèi)容。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 因300翻身預(yù)防壓瘡效果最好[8]，故全院ICU統(tǒng)一使用300斜面翻身軟枕(該翻身枕橫斷面為一直角三角形，角度為300°、600°、900°)，根據(jù)翻身記錄本的實(shí)時(shí)記錄，翻身即為依從。另外，所有研究患者，首次被發(fā)現(xiàn)壓瘡，無(wú)論為壓瘡分期的第幾期[壓瘡分期根據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家組(NPUAP)對(duì)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)劃分]，一旦發(fā)生，均納入壓瘡發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)中。翻身依從性=6個(gè)時(shí)間點(diǎn)翻身實(shí)際達(dá)標(biāo)的次數(shù)/應(yīng)該達(dá)標(biāo)的次數(shù)×100%；壓瘡發(fā)生率=壓瘡發(fā)生例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后翻身依從性比較 2013年1月至2013年5月，翻身達(dá)標(biāo)415例次，檢查1 456例次，依從性為28.5%；2013年6月至2014年3月，翻身達(dá)標(biāo)1 695例次，檢查2 632例次，依從性為64.4%。干預(yù)前后依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.00，P=0.041，P<0.05)，干預(yù)前后護(hù)士對(duì)翻身的依從性明顯提高。見(jiàn)表2。

表2 兩組翻身依從率的比較

注：與對(duì)照組相比，*χ2=58.00,P=0.041。

2.2 兩組患者發(fā)生壓瘡的情況比較 觀察組患者壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.431,P=0.022)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者發(fā)生壓瘡情況比較

注：與對(duì)照組相比，*χ2=11.431,P=0.022。

3 討 論

ICU患者病情危重復(fù)雜，長(zhǎng)期臥床，是壓瘡高危人群。而壓瘡一旦發(fā)生，病程長(zhǎng)，愈合慢，不僅使患者身心痛苦，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療護(hù)理經(jīng)費(fèi)增加，其導(dǎo)致的皮膚及其下層組織的損傷引起的感染也將帶來(lái)病死率的增高[9-10]。因此，壓瘡防治是護(hù)理工作的重中之重。而翻身又是作為預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵、有效的護(hù)理方法[3],提高翻身率勢(shì)在必行。本研究中，干預(yù)后護(hù)士對(duì)翻身依從性明顯提高，同時(shí)壓瘡發(fā)生率也較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究顯示，通過(guò)對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)、翻身績(jī)效考評(píng)、張貼宣傳畫(huà)、彈性排班調(diào)整人力等措施可以有效地提高護(hù)士對(duì)重癥患者定時(shí)翻身的依從性，依從率提升幅度明顯。但I(xiàn)CU護(hù)士文化水平和工作能力參差不齊[11]，在重癥患者護(hù)理任務(wù)繁重的強(qiáng)大壓力源下，工作倦怠程度嚴(yán)重[12],因此部分護(hù)理操作依從性差。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于提高ICU護(hù)士翻身預(yù)防壓瘡依從性相關(guān)的文獻(xiàn)資料不多，在本項(xiàng)目中，也存在一定的局限性，沒(méi)有考慮護(hù)士個(gè)體差異性，采用集體培訓(xùn)方式，往往頻率低、針對(duì)性差。雖然依從性整體有了提高，但并未達(dá)到預(yù)期效果。希望在今后的研究中能加以改進(jìn)，以分析出更好、更適宜提高臨床依從性的優(yōu)質(zhì)策略。

綜上所述，執(zhí)行翻身依從性干預(yù)策略能有效提高護(hù)士對(duì)翻身的依從率，從而更好地實(shí)施壓瘡預(yù)防集束干預(yù)措施，降低壓瘡發(fā)生率。臨床護(hù)理人員要不斷地從臨床的疑難問(wèn)題中去尋求最佳的解決方法，不斷創(chuàng)新才能取得突破性的進(jìn)展。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.053

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