關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效評(píng)估*

徐 斌，陳建常,馬 銳，馬在松，滕 勇，戎 帥，安 偉△(.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心，烏魯木齊 830000；.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 8300)

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·臨床研究·

關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效評(píng)估*

徐 斌1，陳建常1,馬 銳2，馬在松1，滕 勇1，戎 帥2，安 偉1△(1.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830011)

目的 采用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 回顧性分析蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院骨科中心2011年1月至2012年12月采用骨水泥人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，共計(jì)67例。其中采用普通骨水泥柄半髖或全髖52例，加長骨水泥柄半髖或全髖15例。結(jié)果 67例均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月，術(shù)后均行骨質(zhì)疏松治療。Harris評(píng)分：優(yōu)51例，良9例，可4例，差3例，優(yōu)良率76.1%。結(jié)論 骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換可迅速地穩(wěn)定高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折斷端，提高患者生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)子間骨折； 老年人； 關(guān)節(jié)置換

股骨粗隆間是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的主要部位之一，同時(shí)也是人體“剪式”應(yīng)力最大的部位。隨著年齡的增加，股骨粗隆間骨折風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加[1]。由于股骨粗隆間骨折的發(fā)病年齡較股骨頸骨折晚5～6年，老年人一般全身情況較差，身體抵抗力低下，大多數(shù)老年患者都同時(shí)伴有一種以上的內(nèi)科疾病，為減少并發(fā)癥，大多數(shù)醫(yī)療工作者主張?jiān)缙谑中g(shù)[2]。當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折主要有髓內(nèi)或外固定術(shù)，以及關(guān)節(jié)置換等方法，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍然存在諸多爭議[3]。目前公認(rèn)的是無論采用何種方式，其核心目的是盡快恢復(fù)患者的負(fù)重行走能力，盡早下床活動(dòng)，減少和避免由于長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的產(chǎn)生，而關(guān)節(jié)置換顯然能達(dá)到這一目的。本文回顧性分析蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院骨科中心2011年1月至2012年12月采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的高齡(>70歲)患者，共67例?，F(xiàn)將療效分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011年1月至2012年12月70歲以上病例67例，其中男29例，女38例；年齡70～89歲，其中70～75歲12例，76～80歲35例，81～90歲20例。按照Tronzo-Evans分型，其中Ⅲ型44例，Ⅳ型23例。合并癥：高血壓50例，腦血管病37例，糖尿病10例，慢性支氣管炎29例，并存3～4種疾病者11例。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予下肢皮膚牽引。常規(guī)術(shù)前檢查，同時(shí)根據(jù)既往病史及查體情況進(jìn)行相應(yīng)檢查。積極治療原發(fā)病，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1．3 手術(shù)方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，側(cè)臥位。根據(jù)改良的Gibson標(biāo)準(zhǔn)，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，充分顯露手術(shù)部位，避免不必要的操作，如過度剝離顯露等；清理游離骨折周圍小碎骨片，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子，并采用鋼絲或鈦合金捆扎帶固定；利用股骨髓腔挫進(jìn)行擴(kuò)髓，直至安放合適的骨水泥假體柄；若骨折線涉及轉(zhuǎn)子下者，采用骨水泥加長柄進(jìn)行置換；如需進(jìn)行全髖置換手術(shù)，則統(tǒng)一放置生物型髖臼杯后，再按上述操作安放人工假體柄。應(yīng)用普通骨水泥柄半髖40例，加長骨水泥柄半髖8例，普通骨水泥柄全髖12例，加長骨水泥柄全髖7例。上述人工髖關(guān)節(jié)材料及操作器械系統(tǒng)均由中國天津正太醫(yī)療器械有限公司提供，操作原理、步驟方法各自統(tǒng)一。

1．4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，抗凝藥物3～5 d、制酸劑3～5 d，預(yù)防感染、血栓形成及應(yīng)急性潰瘍；持續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，繼續(xù)同術(shù)前進(jìn)行內(nèi)科慢性疾病治療；術(shù)后2～3 d行肢體氣動(dòng)按摩，被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)患肢；術(shù)后7～10 d扶拐行走，6周后根據(jù)情況棄拐行走。術(shù)后第2天行攝X線片復(fù)查。出院后1、3、6個(gè)月及術(shù)后1年、2年等復(fù)診。

2 結(jié) 果

手術(shù)持續(xù)時(shí)間60～120 min，平均90.3 min，術(shù)中出血量150～600 mL，平均約211.6 mL。術(shù)后有4例發(fā)生肺部感染，2例出現(xiàn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，1例發(fā)生大腦基底節(jié)區(qū)腦出血，經(jīng)積極治療均痊愈出院。67例均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。不同手術(shù)方式療效見表1。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率76.1%。3例療效差者，其中1例腦血栓后遺癥無法嚴(yán)格按照規(guī)定的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，需有人輔助步行；2例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)置換感染，二期關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

表1 股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折不同方式術(shù)后療效情況(n=67)

3 討 論

3．1 高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療特點(diǎn) 高齡患者一般均合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、糖尿病等。由于以上原因，患者行動(dòng)不便，行走不穩(wěn)，容易跌倒，通常很小的力量就可以造成嚴(yán)重的骨折，隨著人口老齡化和大眾壽命的延長?；颊卟环€(wěn)定的、嚴(yán)重的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折風(fēng)險(xiǎn)逐步增加[4]。

股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法較多，而且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其愈合沒有多大問題。因高齡患者本身存在骨質(zhì)疏松癥，以及粉碎性骨折本身特點(diǎn)，股骨粗隆間粉碎性骨折采用切開復(fù)位時(shí)，可能存在骨折端無法完全復(fù)位及內(nèi)固定治療固定不可靠等缺點(diǎn)。Tronzo-Evans Ⅲ型及以上的股骨粗隆間骨折，轉(zhuǎn)子間應(yīng)力支撐作用存在改變甚至消失，單純依靠內(nèi)固定系統(tǒng)來支撐負(fù)重很難得到滿足，通常失敗率高；而且行髓外內(nèi)固定治療，存在一個(gè)無法避免的問題：無法早期下地活動(dòng)，同時(shí)因存在骨質(zhì)疏松癥、骨折情況嚴(yán)重等現(xiàn)象時(shí)，也?？沙霈F(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)、移位等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者愈后及生活質(zhì)量。有研究報(bào)道應(yīng)用DHS系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的治療失敗率高達(dá)50%[5]。高齡患者長期臥床易肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等，若處理不當(dāng)甚至可以威脅患者生命導(dǎo)致死亡。因此，在治療高齡股骨粗隆間骨折的患者時(shí)，醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注的是讓患者可以早日下床活動(dòng)，以利于心肺功能的恢復(fù)，防止發(fā)生因內(nèi)固定失效或骨折不愈合等造成的并發(fā)癥。所以，近年來提倡采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)運(yùn)而生。國內(nèi)有研究指出，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，比內(nèi)固定治療有明顯的優(yōu)勢(P<0.05)[6]。

一般認(rèn)為，骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，二者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量及持續(xù)時(shí)間并無明顯差異。關(guān)節(jié)置換術(shù)一巨大優(yōu)勢是可以充分固定、穩(wěn)定骨折斷端，實(shí)現(xiàn)早期下地而減少臥床時(shí)間。但對(duì)于外科醫(yī)生來說，由于髖關(guān)節(jié)本身的特殊性，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作技術(shù)要求較高，其直接影響患者功能鍛煉及生活質(zhì)量。因此，需全面、熟練掌握手術(shù)原理及技巧，同時(shí)也需要把握手術(shù)適應(yīng)證。本組患者的手術(shù)均由高年資副高及以上醫(yī)師操作，適應(yīng)證：(1)年齡大于70歲；(2)不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(4)患髖術(shù)前功能尚可，可以生活自理。本組手術(shù)患者均存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且年齡較大，大部分骨折較碎。

手術(shù)過程中的股骨假體柄選擇也很重要，其直接影響髖關(guān)節(jié)牢固程度及術(shù)后功能鍛煉。根據(jù)Tronzo-Evans 標(biāo)準(zhǔn)分類，ⅢA型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折，同時(shí)小轉(zhuǎn)子間發(fā)生骨折移位，呈內(nèi)翻畸形。股骨近端不穩(wěn)定，選擇加長柄人工假體。ⅢB型：轉(zhuǎn)子間骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，成為單獨(dú)骨折塊，股骨近端相對(duì)穩(wěn)定，可選擇普通長柄人工關(guān)節(jié)。Ⅳ型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折，大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子又發(fā)生單獨(dú)骨折，骨折斷端嚴(yán)重不穩(wěn)定，此時(shí)也需選擇加長柄人工假體柄。有報(bào)道指出，當(dāng)股骨假體柄進(jìn)入髓腔的有效長度達(dá)到70 mm時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)假體柄的解剖學(xué)上的穩(wěn)定[7]。

3．2 骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換體會(huì) 股骨粗隆間粉碎性骨折最大特點(diǎn)是轉(zhuǎn)子間的解剖關(guān)系被破壞，其可導(dǎo)致股骨距的改變，影響正常髖關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)。所以在行人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，大、小轉(zhuǎn)子之間的良好解剖復(fù)位相對(duì)較為重要，是保證術(shù)后關(guān)節(jié)動(dòng)力恢復(fù)的必備條件之一。骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作，通常首先取出骨折近端股骨頭(如進(jìn)行全髖置換術(shù)，需先測量股骨頭大小，按照測量結(jié)果，放置相應(yīng)型號(hào)生物型髖臼杯)，進(jìn)行充分顯露，清理游離小碎骨片，用布巾鉗或其他工具復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子，復(fù)位原解剖結(jié)構(gòu)，采用鋼絲“8”字環(huán)扎或捆扎帶進(jìn)行固定，固定過程中操作仔細(xì)，避免進(jìn)入股骨髓腔而影響下一步擴(kuò)髓操作。擴(kuò)髓過程中，用力適度、輕柔、循序漸進(jìn)操作，因高齡患者或者骨折碎片較多時(shí)，太大暴力可導(dǎo)致股骨干骨折等現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)一步加大手術(shù)操作難度。對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位困難者，先行尋找小轉(zhuǎn)子或其他解剖結(jié)構(gòu)，確定術(shù)肢前傾角和股骨長度后，擴(kuò)髓后用含骨水泥的人工假體柄固定。此時(shí)，再按上述方法復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子，鋼絲或捆扎帶環(huán)扎固定，如有必要再次填塞骨水泥進(jìn)行加固。所以，在行骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，骨折斷端大小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位至關(guān)重要，直接影響患者術(shù)后效果。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇上，全髖置換相對(duì)半髖置換有手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)。但有研究表明，全髖置換組與半髖置換組，患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[8-9]。目前認(rèn)為工股骨頭假體與骨性髖臼匹配較差，發(fā)生髖臼磨損，髖部及大腿行走時(shí)輕度疼痛，而全髖關(guān)節(jié)置換的因髖部與大腿疼痛發(fā)生率低而受推崇。

3．3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，是股骨粗隆間骨折較易發(fā)生的重要原因之一。高齡患者存在機(jī)體耐受力相對(duì)較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，所以需盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、盡早使患者下地活動(dòng)，進(jìn)而減少如肺部感染、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以更好地促進(jìn)高齡患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。術(shù)后功能鍛煉必須有正確引導(dǎo)及患者自身的長期堅(jiān)持。根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，如術(shù)后鍛煉不當(dāng)，對(duì)患者中、遠(yuǎn)期康復(fù)能產(chǎn)生很多不利的影響，這必須引起重視。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(31360229)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.031

A

1672-9455(2015)01-0081-02

2014-02-15

2014-05-12)

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