非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床療效研究

趙 映(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，?？?570000)

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·論 著·

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床療效研究

趙 映(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，?？?570000)

目的 探討研究非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)的臨床療效。方法 選取符合標(biāo)準(zhǔn)的52例患者并進(jìn)行OPCAB，探討研究使用該手術(shù)方法時(shí)，患者在術(shù)中的生理指標(biāo)情況、術(shù)后患者的心肌酶指標(biāo)變化情況以及術(shù)后患者的心臟功能的變化情況。并選取常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)(cCABG)組48例作為對照。 結(jié)果 52例患者均手術(shù)成功。所有患者進(jìn)行搭橋1～6支，平均(3.1±1.7)支；手術(shù)時(shí)間(1.8～6.7)h，平均手術(shù)時(shí)間(3.3±1.5)h。在手術(shù)過程中，在吻合回旋支時(shí)，患者的血氧分壓(PaO2)、心率(HR)和平均血壓(MAP)與麻醉前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后1 d，患者的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平均明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，而乳酸脫氫酶與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后1周，患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平均恢復(fù)到正常水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而乳酸脫氫酶水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)?；颊咴谛g(shù)后3月的射血分?jǐn)?shù)為(47.6±6.9)%，明顯高于術(shù)前的(39.1±5.1)%(P<0.05)。OPCAB組的ICU治療時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、心電監(jiān)測時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、坐起時(shí)間與留置引流管時(shí)間均明顯小于cCABG組(P<0.05)。OPCAB組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于cCABG組(P<0.05)。結(jié)論 采用OPCAB進(jìn)行治療能夠很好地降低患者心肌缺血、免疫損傷、再灌注損傷等情況的發(fā)生，有效地保護(hù)了患者的心臟，促進(jìn)患者的康復(fù)。OPCAB值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

冠狀動脈搭橋術(shù)； 非體外循環(huán)； 心肌酶； 心臟功能

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)又稱為溫心冠狀動脈搭橋或跳動心臟冠狀動脈搭橋。該手術(shù)是外科醫(yī)生在跳動的、非體外循環(huán)支持的心臟上進(jìn)行手術(shù)的一種方法[1]。在傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術(shù)中，由于要進(jìn)行體外循環(huán)，因此會對患者造成較大的創(chuàng)傷[2]。而由于OPCAB不需要進(jìn)行體外循環(huán)，在手術(shù)過程中心臟無需停跳，能夠降低或避免患者的缺血再灌注損傷以及體外循環(huán)損傷，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快[3-4]。另外，在冠狀動脈搭橋術(shù)中，大部分不良反應(yīng)的發(fā)生與體外循環(huán)的應(yīng)用有關(guān)，因此使用OPCAB能夠降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。因此該手術(shù)方法被大部分醫(yī)生接受，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床中。本院完成了OPCAB手術(shù)共52例，并對手術(shù)以及術(shù)后患者情況進(jìn)行了評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月至2012年1月收治的冠心病患者共100例。OPCAB組52例，其中男21例，女31例；年齡44～76歲，平均(61.2±5.6)歲；伴有糖尿病13例，伴有高血壓29例。在52例患者中，穩(wěn)定型心絞痛17例，不穩(wěn)定型心絞痛26例，急性心肌梗死恢復(fù)期3例，陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛6例。52例患者在進(jìn)行手術(shù)前均進(jìn)行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影結(jié)果表明，1支血管病變的18例，2支血管病變6例，3支血管病變17例，4支及以上血管病變11例。常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)(cCABG)組48例，其中男17例，女31例；年齡42～75歲，平均(60.8±6.1)歲；伴有糖尿病14例，伴有高血壓25例。在48例患者中，穩(wěn)定型心絞痛15例，不穩(wěn)定型心絞痛25例，急性心肌梗死恢復(fù)期4例，陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛4例。48例患者在進(jìn)行手術(shù)前均進(jìn)行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影結(jié)果表明，1支血管病變15例，2支血管病變7例，3支血管病變15例；4支及以上血管病變11例。兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥、心絞痛類型、血管病變支數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OPCAB組 患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予面罩吸氧，并對患者的血壓、心跳等生理指標(biāo)進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測。所有患者在麻醉前給予肌肉注射0.5 mg/kg嗎啡與0.3 mg東莨菪堿。使用0.01 mg/kg芬太尼、0.1 mg/kg哌庫溴銨、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖以及15 mL依托咪酯對患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。在手術(shù)過程中使用4 mg·kg-1·h-1丙泊酚對患者進(jìn)行維持麻醉，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予適量的哌庫溴銨以及恩氟烷以控制患者的麻醉深度，控制患者的心率(HR)低于90次/分，收縮壓在80～100 mm Hg。在手術(shù)過程中，患者呈仰臥位，在正中進(jìn)行開胸，小心地將患者的心臟暴露出來，并進(jìn)行肝素化防止凝血。使用胸骨牽開器與心肌固定器將患者靶血管周圍的心肌固定，隨后將冠狀動脈切開，使用冠狀動脈塞子阻止冠狀動脈內(nèi)的血流，隨后將大隱靜脈或乳內(nèi)動脈橋進(jìn)行遠(yuǎn)端吻合。在手術(shù)完成后，使用魚精蛋白中和肝素，促使患者的凝血達(dá)到正常水平。

1.2.2 cCABG組 患者采用常規(guī)的冠狀動脈搭橋術(shù)，在手術(shù)過程中在患者體內(nèi)進(jìn)行肝素化，建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機(jī)，降溫，阻斷循環(huán)，行冠狀動脈搭橋術(shù)，搭橋方法與OPCAB組相同。

1.3 檢測指標(biāo) (1)對患者的血壓、心率、氧飽和度、每搏出量、心臟指數(shù)等進(jìn)行檢測，同時(shí)對患者的血紅蛋白(Hb)等參數(shù)進(jìn)行測定。(2)對患者在術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后1周的心肌酶指標(biāo)(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶)進(jìn)行檢測。(3)對患者在術(shù)前、術(shù)后1周以及術(shù)后3個(gè)月的心臟功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。(4)比較兩組患者治療后術(shù)后恢復(fù)情況。(5)比較兩組患者治療后的臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1 OPCAB組患者手術(shù)情況與隨訪情況 OPCAB組所有52例患者均手術(shù)成功。所有患者進(jìn)行搭橋1～6支，平均(3.1±1.7)支。手術(shù)時(shí)間1.8～6.7 h，平均手術(shù)時(shí)間(3.3±1.5)h。對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪結(jié)果表明，所有患者在術(shù)后心絞痛的臨床癥狀得到明顯改善，患者的生存質(zhì)量得到明顯提高。

2.2 OPCAB組患者手術(shù)相關(guān)檢測指標(biāo)情況 結(jié)果如表1所示，在吻合回旋支時(shí)，OPCAB組患者的血氧分壓(PaO2)、HR和平均血壓(MAP)與麻醉前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吻合回旋支的其他相關(guān)指標(biāo)以及吻合其他部位的相關(guān)指標(biāo)術(shù)中與麻醉前相比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 OPCAB組患者術(shù)前與術(shù)后心肌酶指標(biāo)情況 結(jié)果如表2所示，在術(shù)后1 d，OPCAB組患者的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平均明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，而乳酸脫氫酶與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后1周，患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平均恢復(fù)到正常水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而乳酸脫氫酶水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)。

2.4 OPCAB組患者術(shù)前與術(shù)后心臟功能指標(biāo)情況 結(jié)果如表3所示，患者在術(shù)后3個(gè)月的射血分?jǐn)?shù)為(47.6±6.9)%，明顯高于術(shù)前的(39.1±5.1)%(P<0.05)。患者舒張期分支流速、收縮期分支流速、E/A、舒張期減速時(shí)間在術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 結(jié)果如表4所示，OPCAB組與cCABG組在留置尿管時(shí)間與留置動脈測壓管時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而OPCAB組的ICU治療時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、心電監(jiān)測時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、坐起時(shí)間與留置引流管時(shí)間均明顯小于cCABG組(P<0.05)。

2.6 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 結(jié)果如表5所示，兩組患者在圍術(shù)期心力衰竭、圍術(shù)期心肌梗死、圍術(shù)期心律失常、重要臟器并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OPCAB組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于cCABG組(P<0.05)。

表1 患者在手術(shù)過程中相關(guān)指標(biāo)的變化情況±s)

注：與麻醉前相比，*P<0.05。

表2 OPCAB組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后1周心肌酶指標(biāo)情況

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

表3 OPCAB組患者在術(shù)前與術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)情況±s)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比±s)

表5 兩組患者早期臨床療效情況對比[n(%)]

3 討 論

在以往的心臟手術(shù)中，缺血/再灌注對于患者的不良影響較大，往往會引起患者的心率失常、心肌頓抑，甚至?xí)铀倩颊咝募〖?xì)胞的死亡[6]。而體外循環(huán)則有可能促進(jìn)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。由于這兩個(gè)因素的存在，以往的心臟手術(shù)往往對心臟的保護(hù)效果不是太好。同時(shí)，對于部分缺血性心臟病患者而言，其病變區(qū)域由于長期處于缺血缺氧的狀態(tài)，非常容易受損，這個(gè)因素則會進(jìn)一步影響冠狀動脈搭橋術(shù)的治療效果，同時(shí)引發(fā)并發(fā)癥[7]。而近年來興起的OPCAB，由于其避免了體外循環(huán)，因此縮短手術(shù)時(shí)間、減少血液流失、促進(jìn)患者恢復(fù)、減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

在本次研究中，對于心臟前壁血管以及右冠狀動脈前中斷血流的暴露對于患者的血流動力學(xué)而言影響較小，而對心臟下壁與側(cè)壁進(jìn)行處理時(shí)，血流動力學(xué)改變較大，推測原因可能是在該部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要對患者的心臟進(jìn)行搬動、扭轉(zhuǎn)等，患者的心臟受到較大的影響。同時(shí)，由于心臟受到搬動、扭轉(zhuǎn)、壓力等外部因素的影響，心臟左心室結(jié)構(gòu)有可能出現(xiàn)變化，從而引起心排出量降低。因此對于該部位的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)更加細(xì)致并進(jìn)行對應(yīng)的處理，增加患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減少患者心排出量降低的發(fā)生[9]。同時(shí)，在手術(shù)過程中，術(shù)者與麻醉師應(yīng)當(dāng)互相配合，通過調(diào)節(jié)患者的麻醉水平與對缺血情況的處理，將患者的血流動力學(xué)與氧代謝控制在正常的水平。

在本次研究中，患者經(jīng)過OPCAB手術(shù)后，心肌酶水平基本處于正常水平范圍。該試驗(yàn)結(jié)果說明，使用OPCAB進(jìn)行治療不僅具有良好的治療效果，同時(shí)對于心肌具有良好的保護(hù)作用，其不僅可以避免由于體外循環(huán)帶來的損傷，同時(shí)還能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)。相關(guān)研究表明，心肌缺血是搭橋手術(shù)并發(fā)癥與患者死亡的重要因素之一，因此該手術(shù)方式對于控制并發(fā)癥的發(fā)生與患者死亡具有較好的作用。另外，在術(shù)后也應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上所述，采用OPCAB進(jìn)行治療不僅能夠很好地避免傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋術(shù)中容易引起并發(fā)癥的兩大因素，同時(shí)能夠降低患者出現(xiàn)心肌缺血、免疫損傷、再灌注損傷等情況的發(fā)生，有效地保護(hù)了患者的心臟，促進(jìn)患者的康復(fù)。因此OPCAB值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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Study on clinical curative effect of off-pump coronary artery bypass

ZHAOYing

(DepartmentofCardiacSurgery,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570000,China)

Objective To integrative the clinical curative efficacy of the off-pump coronary artery bypass(OPCAB).Methods 52 patients conforming to the criteria were chosen to perform OPCAB.The physiological indexes changes during operation,postoperative myocardial enzyme indexes changes and the postoperative heart function changes were studied and discussed.Results All the 52 patients had successful operation.The number of bypass was 1-6,an average of 3.1 ±1.7; the operation time was (1.8-6.7)h,an average of (3.3±1.5)h.During the operative process,in the anastomosis of left circumflex,PaO2,HR and MAP had significant changes compared with before anesthesia(P<0.05).The levels of creatine kinase(CK),creatine kinase isoenzyme(CK-MB) and aspertate aminotransferanse(AST) on postoperative 1 d were significantly higher than those before operation(P<0.05),while the level of lactate dehydrogenase(LDH) had no statistically significant difference(P>0.05).The levels of CK,CK-MB and AST at postoperative 1 week were recovered to the normal levels without statistical differences compared with before operation(P>0.05),while the LDH level was significantly higher than before operation(P<0.05).The ejection fraction in postoperative 3 months was(47.6±6.9)%,which was significantly higher than(39.1±5.1)% before operation(P<0.05).The ICU treatment time,assisted respiration time,ECG monitoring time,antibiotics using time,eating time,sitting up time and indwelling drainage tube time in the OPCAB group were significantly less than those in the conventional coronary artery bypass grafting(cCABG) group(P<0.05).The total occurrence rate of complications in the OPCAB group was significantly lower than that in the cCABG group(P<0.05).Conclusion Adopting the OPCAB therapy can better reduce the occurrence of myocardial ischemia,immune injury and reperfusion injury,effectively protect the patients′ heart and promote the recovery.So OPCAB is worthy of further clinical promotion and use.

coronary artery bypass; off-pump; myocardial enzyme; heart function.

趙映，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向是心胸外科。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.012

A

1672-9455(2015)01-0031-03

2014-04-25

2014-09-16)