腹腔鏡下不同手術(shù)方式對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能的影響

杜潔賢，曹雪霞，王 康，張立星，李艷芳

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊050000）

輸卵管妊娠是婦科急腹癥的常見疾病之一，近年來發(fā)病率呈升高趨勢。目前腹腔鏡手術(shù)已成為診治該疾病的金標(biāo)準，但手術(shù)對卵巢功能的影響成為熱點問題。血抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、血 清 抑 制 素 B（inhibin B，INHB）、竇卵泡數(shù)（total number of antral follicles，AFC）及卵巢體積對評估卵巢儲備功能有一定價值。測量腹腔鏡治療輸卵管妊娠患者術(shù)后各項可反映卵巢儲備功能的指標(biāo)，并將其進行對比，分析腹腔鏡手術(shù)對卵巢功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年1月在我院因輸卵管妊娠實施腹腔鏡手術(shù)治療的患者84例，年齡22～36歲，平均（31±3）歲。所有研究對象無輸卵管及卵巢手術(shù)史。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為輸卵管切除組和保守手術(shù)治療組。輸卵管切除組36例，年齡22～34歲，平均（30±4）歲；保守手術(shù)治療組48例，年齡24～36歲，平均（31±5）歲。2組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡輸卵管切除術(shù)：緊貼輸卵管，切除自輸卵管傘端至輸卵管根部系膜部分的輸卵管。腹腔鏡保守手術(shù)：行腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)、腹腔鏡下傘端妊娠物擠出術(shù)等保留輸卵管的手術(shù)。于術(shù)后第1、3、6個月月經(jīng)來潮第3～4天測定激素水平及超聲檢測指標(biāo)。

1.2.1 激素測定 抽取空腹血5mL，在室溫下靜置60min，3 000r／min離心10min，取血清，并于-20℃冷凍保存至檢測。ELISA試劑盒AMH、INHB 購 自 R＆D Systems（Minneapolis，MN，USA）。檢測方法嚴格按說明書操作。

1.2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測量 應(yīng)用飛利浦G4xMATRIX iU22超聲診斷儀，探頭頻率7MHz。超聲檢測AFC、卵巢體積［長軸切面上測量長徑（d1），在長軸切面上與長徑垂直測量前后徑（d2），在冠狀面或橫切面上測量橫徑（d3），通過公式V＝πd1d2d3／6計算得出］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組激素水平比較 輸卵管切除組血AMH、INHB明顯低于保守手術(shù)治療組（P＜0.01），組間以及組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），不同時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨時間推移波動平緩，無規(guī)律性。見表1。

表1 2組激素水平比較Table 1 Comparison of hormone levels in two groups（±s）

表1 2組激素水平比較Table 1 Comparison of hormone levels in two groups（±s）

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2.2 2組超聲測量結(jié)果比較 輸卵管切除組患側(cè)卵巢AFC、卵巢體積明顯低于保守手術(shù)治療組，組間及組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），不同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨時間推移波動平緩，無規(guī)律性；2組健側(cè)卵巢的AFC、卵巢體積在組間、不同時點間以及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組竇卵泡數(shù)、卵巢體積比較Table 2 Comparison in antral follicles and ovarian volume of two groups（±s）

表2 2組竇卵泡數(shù)、卵巢體積比較Table 2 Comparison in antral follicles and ovarian volume of two groups（±s）

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠診治中的作用越來越得到肯定。各種治療方式在解決疾病的同時對生殖器官尤其是卵巢儲備功能造成了一定的損害，進而引起生育力的下降。卵巢儲備能力包括卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量和質(zhì)量2個方面的內(nèi)容。目前對卵巢儲備功能的預(yù)測主要通過以下幾個方面：①年齡；②激素，如卵泡刺激素、雌二醇、黃體生成素、抗苗勒管激素、血清抑制素B等；③超聲檢測指標(biāo)，如竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)動脈血流指數(shù)等；④刺激試驗，如卵巢刺激試驗包括氯米芬刺激試驗、外源性FSH卵巢儲備試驗、促性腺素釋放激素激動劑刺激試驗。

本研究結(jié)果顯示，輸卵管切除組血AMH、INHB明顯低于保守手術(shù)治療組，輸卵管切除組患側(cè)卵巢AFC、卵巢體積明顯小于保守手術(shù)治療組，組間及組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

卵巢反應(yīng)性指控制性超促排卵中卵巢對促性腺素的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)。有研究證實月經(jīng)第3天血清AMH值越高，獲卵數(shù)越多［1］。還有研究發(fā)現(xiàn)在用外源性促性腺素刺激卵巢時，血清AMH值的變化與竇卵泡數(shù)量的變化呈正相關(guān)，與卵泡的體積呈負相關(guān)，提示AMH在輔助生殖技術(shù)中可作為對卵巢反應(yīng)的一個評價指標(biāo)［2］。AMH能抑制始基卵泡的募集，抑制卵泡的生長，降低卵泡對卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）的敏感性，防止始基卵泡過早過快消耗［3］。AMH不隨月經(jīng)周期變化，對于高促性腺激素的患者，尤其是FSH升高但未達到卵巢早衰診斷標(biāo)準的患者，檢測AMH可準確地評估卵巢卵泡池［4］。Gleicher等［5］認為血清AMH水平能反映卵巢AFC的數(shù)量，可以作為絕經(jīng)過渡期卵巢功能改變的可靠標(biāo)志。Broer等［6］根據(jù)AMH水平下降預(yù)測絕經(jīng)年齡分布與實際相符合，提示AMH能預(yù)測絕經(jīng)年齡。此外，已有研究證實AMH能作為早期卵巢功能損害的可靠指標(biāo)，其下降早于其他指標(biāo)變化，表明接受放化療的惡性腫瘤患者可用AMH評估治療方案對卵巢功能的影響，指導(dǎo)個體化治療［7］。

INHB是糖蛋白激素的一種，在卵巢中由中小竇卵泡的顆粒細胞合成、分泌后進入卵泡液中，隨著顆粒細胞的增生和竇卵泡數(shù)目的增加，INHB增高，其自分泌與旁分泌調(diào)節(jié)作用主要是通過增加雌二醇（estradiol，E2）底物從而調(diào)節(jié)E2的產(chǎn)生。INHB與FSH相互作用、相互抑制。FSH促進INHB的合成，而INHB則抑制垂體合成粗性腺激素。INHB由顆粒細胞分泌，并能調(diào)節(jié)FSH的合成和分泌，所以有文獻報道，抑制素作為預(yù)測卵巢儲備功能的直接指標(biāo)，比其他指標(biāo)更敏感［8］。同時INHB可預(yù)測由于化療藥物造成的卵巢功能衰竭［9］。但也有學(xué)者認為，INHB與卵泡大小關(guān)系密切，在臨床應(yīng)用中很難準確反映卵巢的儲備功能［8］。

經(jīng)陰道超聲簡單、無創(chuàng)，其測量的很多指標(biāo)在評估卵巢儲備功能方面具有一定的應(yīng)用價值。B超可以檢測AFC、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)，其均可反映卵巢儲備功能。AFC是成熟卵泡的前體，是卵泡生長發(fā)育過程中的一個階段。Yilmaz等［10］研究顯示，AFC與AMH在卵巢功能下降時呈平行下降趨勢。

腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準，要根據(jù)不同的患者實施不同的手術(shù)方式，在診治的同時應(yīng)盡量保護患者的卵巢功能。輸卵管切除術(shù)影響患側(cè)卵巢儲備功能，可能是因為手術(shù)本身損傷患側(cè)輸卵管系膜內(nèi)的動脈吻合弓、手術(shù)時的電熱損傷或術(shù)后局部粘連、瘢痕形成影響患側(cè)卵巢的血供，進而影響了卵巢的儲備功能。保守手術(shù)治療對卵巢的儲備功能無明顯影響。為了減少治療對患者卵巢儲備功能造成的損傷，對于有生育要求的患者盡量選擇保守手術(shù)治療。通過B超聯(lián)合血清激素的測定綜合評價卵巢的儲備功能，提高預(yù)測的準確性。

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