婦科急腹癥手術(shù)的病因分析

·臨床研究·

婦科急腹癥手術(shù)的病因分析

仰晨，談靜，盧蘇，時(shí)燕萍，李大可

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院婦科，南京 210029)

急腹癥是婦科的常見病，多發(fā)病，以急性發(fā)作性腹痛為主要臨床特征，由于其發(fā)病急、變化快、表現(xiàn)多、病種類型廣，易因不能及時(shí)確診而延誤病情，甚至錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。早期確診并進(jìn)行最快的臨床干預(yù)，要求婦科臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的病因及發(fā)展規(guī)律有一定認(rèn)識(shí)。本文回顧性分析了168例患者的臨床資料，探討總結(jié)了婦科急腹癥手術(shù)的病因構(gòu)成及鑒別診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2014年10月因婦科急腹癥入院手術(shù)的168例患者的臨床資料，年齡16~43歲，平均(29.2±6.2)歲。主訴均為急性下腹痛，伴或不伴有停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血，陰道分泌物異常、發(fā)熱或休克癥狀及體征等。所有病例均采取手術(shù)治療。

1.2方法調(diào)取168例患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)出病因構(gòu)成，并根據(jù)其結(jié)果加以分析、總結(jié)。

2結(jié)果

所有婦科急腹癥手術(shù)病因中出血性疾病所占比例最多，占76.19%；腫瘤并發(fā)癥占20.85%；感染類占2.98%。具體病因見表1。

3討論

3.1出血性疾病出血性疾病中以異位妊娠(105例)最常見，占出血性疾病的62.50%。由于血HCG及B超的廣泛使用，現(xiàn)在我們能及時(shí)準(zhǔn)確地診斷并較早期的處理，避免了因誤診、漏診導(dǎo)致失血性休克造成的死亡。通過對(duì)105例病例的分析發(fā)現(xiàn)，本病多發(fā)于性活躍期婦女，有流產(chǎn)病史的患者更有發(fā)病傾向，血HCG值及附件包塊的大小與病情輕重不成正比。部分患者即使血HCG值很低，甚至在保守治療過程中血HCG值下降明顯，但如果包塊較大，仍有突發(fā)破裂，腹腔內(nèi)出血，急診手術(shù)的情況。故我們認(rèn)為即使患者血HCG水平不高，附件區(qū)包塊體積大，無(wú)生育要求的異位妊娠患者宜積極行手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)探查可以發(fā)現(xiàn)，異位妊娠中流產(chǎn)型78例，占74.29%，破裂型27例，占25.71%。妊娠部位：壺腹部71例，占67.62%；峽部20例，占19.05%；間質(zhì)部6例，占5.71%；宮角妊娠3例，占2.86%；傘端3例，占2.86%；腹腔妊娠1例，占0.95%；卵巢妊娠1例，占0.95%。一般確診時(shí)停經(jīng)天數(shù)在35~55 d，停經(jīng)天數(shù)較長(zhǎng)的多為輸卵管間質(zhì)部、宮角部及卵巢妊娠。治療上均手術(shù)治療，根據(jù)患者年齡及有無(wú)生育要求選擇保守手術(shù)或根治手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)為首選。異位妊娠的治療已相對(duì)趨于規(guī)范，但是我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)，少數(shù)血HCG高達(dá)近萬(wàn)的異位妊娠患者，也有藥物保守治療成功的案例，這提示我們?cè)趯?duì)異位妊娠的治療上如果患者癥狀輕，有強(qiáng)烈保守治療的愿望，愿意承擔(dān)保守失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)的前提下，可以嘗試保守治療。

另一類疾病是臨床上容易與異位妊娠混淆的出血性輸卵管炎[1]，尤其是人工流產(chǎn)后不久出現(xiàn)急腹癥的患者。168例患者中出現(xiàn)過2例，術(shù)前考慮為異位妊娠，經(jīng)手術(shù)確診為出血性輸卵管炎。因兩者皆有停經(jīng)、腹痛、B超提示附件區(qū)包塊的表現(xiàn)，尤其在血HCG陽(yáng)性的結(jié)果下更容易誤診。一般來(lái)說，出血性輸卵管炎腹腔內(nèi)出血緩慢，量少，病程進(jìn)展緩慢，腹痛的程度不如異位妊娠劇烈，休克發(fā)生的可能性小，典型特征是后穹窿穿刺出鮮紅色水樣液。治療上出血性輸卵管炎以抗炎、止血等保守治療為主，但是一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血多的情況，仍要手術(shù)治療[2]。

黃體破裂占出血性疾病的11.90%，但臨床上診斷為黃體破裂的并非都需要手術(shù)治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，因黃體破裂入院患者中大多數(shù)經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，只有當(dāng)保守治療后病情反而加重，或者腹腔積血較多，生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克、昏厥的重癥患者，才應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。其中腹腔鏡手術(shù)較為快捷、手術(shù)創(chuàng)口小、時(shí)間短、恢復(fù)快所以應(yīng)當(dāng)作為手術(shù)治療中的首選。黃體破裂者往往處于黃體期，有明顯誘因(性交、劇烈活動(dòng)等)(占87%左右)，突發(fā)的急性腹痛，血HCG陰性，附件區(qū)見包塊征象，不難診斷。但是早孕合并的黃體破裂容易被誤診為異位妊娠，同時(shí)極其少見的大網(wǎng)膜出血也有被誤診為黃體破裂的報(bào)道[5]。根據(jù)我院收治的黃體破裂患者來(lái)看，上述2年內(nèi)共收治66例，手術(shù)20例，占30.30%，破裂部位以右側(cè)多見，占80%左右，可能與右側(cè)卵巢動(dòng)脈由主動(dòng)脈直接分支，動(dòng)脈壓力較高導(dǎo)致。但目前尚未見相關(guān)大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道。

表1　168例婦科急腹癥患者手術(shù)病因情況

由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，一些特定的出血性疾病亦隨之出現(xiàn)。例如促排后導(dǎo)致的卵泡破裂出血，取卵后引起的卵巢破裂出血等。這些疾病的診斷不難，在輔助生殖技術(shù)操作后出現(xiàn)腹痛，B超探查見盆腔積液征象，少量出血經(jīng)休息，補(bǔ)液治療后可緩解，大量腹腔內(nèi)出血需手術(shù)修補(bǔ)止血。

3.2腫瘤并發(fā)癥婦科腫瘤引起的急腹癥病因常見的主要是腫瘤的蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，少數(shù)可見子宮肌瘤的變性引起的急性腹痛。168例婦科急腹癥手術(shù)患者，探查證實(shí)是婦科腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的17例，占急腹癥的10.12%。常見的是卵巢腫瘤的蒂扭轉(zhuǎn)共15例，少見的是輸卵管腫瘤的蒂扭轉(zhuǎn)2例，僅占1.19%。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以重心偏于一側(cè)，蒂細(xì)長(zhǎng)的囊腫多見，例如畸胎瘤，漿液性或黏液性腫瘤，其中畸胎瘤最多見，占89.29%。扭轉(zhuǎn)時(shí)間短，患者年輕、有生育要求，手術(shù)探查扭轉(zhuǎn)附件外觀無(wú)異常的行復(fù)位及卵巢囊腫剝除手術(shù)，但是扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，患側(cè)附件壞死、術(shù)中病理為惡性的囊腫則應(yīng)行患側(cè)附件切除或更大范圍的手術(shù)，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者年齡及是否有生育要求來(lái)決定。另外也可見一些少見的卵巢單純囊腫的蒂扭轉(zhuǎn)及輸卵管系膜囊腫的蒂扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)病例少，各自僅1例。還有1例是輸卵管積水蒂扭轉(zhuǎn)，手術(shù)切除了患側(cè)輸卵管。蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病前常有改變體位的病史，結(jié)合B超或CT?？梢娕枨话鼔K征象，盆腔積液少或無(wú)，婦檢可觸及一側(cè)壓痛包塊，可初步診斷。當(dāng)扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，伴局部的壞死、出血后，可出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定，同時(shí)也易與婦科腫瘤破裂引起的急腹癥相互誤診?？偟膩?lái)說，若懷疑因婦科腫瘤的蒂扭轉(zhuǎn)引起的腹痛，無(wú)論當(dāng)時(shí)腹痛緩解與否，應(yīng)及早行手術(shù)探查。

婦科腫瘤引起急腹癥的第二大類就是腫瘤破裂。臨床上最常見的就是卵巢巧克力囊腫破裂，共12例，占婦科急腹癥手術(shù)的7.14%。由于卵巢巧克力囊腫破裂，囊液流出后刺激腹膜引起腹痛，常伴有肛門墜脹，多見于月經(jīng)期及卵泡期，腹痛的程度與卵巢巧克力囊腫大小不成正比。因卵巢巧克力囊腫的囊液稠厚，故B超探查所見積液征象不明顯，后穹窿可穿刺出巧克力樣囊液，血CA125指標(biāo)常高于未破裂的卵巢巧克力囊腫患者。因B超對(duì)卵巢巧克力囊腫的診斷率高，目前臨床診斷常不困難。但當(dāng)巧克力囊腫合并感染時(shí)，容易出現(xiàn)誤診。后者往往血象更高，婦檢壓痛更明顯，或伴有體溫升高及陰道異常分泌物等急性盆腔炎癥狀。同時(shí)對(duì)于一些惡性腫瘤的破裂也不能忽視，本組資料中有1例為罕見的左卵巢小細(xì)胞癌破裂引起的腹腔內(nèi)出血[6]，因急腹癥入院伴盆腔包塊及血HCG陽(yáng)性，術(shù)前診斷為異位妊娠，術(shù)中未見絨毛，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為卵巢小細(xì)胞癌。卵巢小細(xì)胞癌惡性程度高，發(fā)病年齡平均為24歲，目前為止無(wú)規(guī)范有效的治療方案，放化療均無(wú)明顯療效，這提醒我們?cè)谂R床上對(duì)于盆腔包塊考慮破裂的可能，除了常見的卵巢巧克力囊腫或異位妊娠破裂，還應(yīng)考慮到某些罕見的特殊類型的惡性腫瘤的可能。

子宮肌瘤變性也是婦科腫瘤出現(xiàn)急腹癥可能的情況之一。引起劇烈腹痛的子宮肌瘤變性以紅色變性常見。但是玻璃樣變性也可出現(xiàn)腹痛，其程度不如紅色變性強(qiáng)烈，臨床少見。子宮肌瘤患者如出現(xiàn)急性腹痛伴高熱、血象高需考慮本病可能。

原發(fā)性卵巢絨癌1例，患者26歲，未婚否認(rèn)性生活史，因急腹癥入院，術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)卵巢絨癌伴肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，此類患者腫瘤指標(biāo)正常，僅血HCG異常升高，但對(duì)于未婚否認(rèn)性生活史的女性，我們往往不進(jìn)行HCG的檢測(cè)，所以初次就診往往被誤診。臨床對(duì)于非妊娠性絨癌多為散發(fā)或個(gè)案報(bào)道，癥狀無(wú)特異性，所以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物及臨床癥狀，從而有助于提高診斷率[7]。

3.3感染類疾病感染性疾病發(fā)生急腹癥的情況以盆腔膿腫最多見，168例患者中有5例，占2.98%。發(fā)病時(shí)以腹痛為主，伴或不伴有體溫的改變，婦檢提示下腹部壓痛明顯。因腹痛、盆腔包塊易被誤診為盆腔包塊扭轉(zhuǎn)或卵巢巧克力囊腫破裂。發(fā)病前部一般有盆腔炎病史，常手術(shù)探查確診。對(duì)于此類患者，腹腔鏡手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)可使手術(shù)術(shù)野得以充分、完全的暴露并放大，使較隱蔽的病灶得以順利發(fā)現(xiàn)，以便于徹底手術(shù)，減少了開腹手術(shù)造成的術(shù)后恢復(fù)慢，傷口易感染的可能。同時(shí)對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重，無(wú)生育要求的患者，可行患側(cè)輸卵管或患側(cè)附件切除術(shù)。

本資料168例患者中，術(shù)前診斷為異位妊娠，術(shù)后病理證實(shí)為出血性輸卵管炎2例、卵巢小細(xì)胞癌1例及原發(fā)卵巢絨毛膜癌1例；術(shù)前診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)后診斷為輸卵管積水扭轉(zhuǎn)者1例；術(shù)前診斷為卵巢巧克力囊腫感染，術(shù)后診斷為盆腔膿腫1例；術(shù)前診斷為黃體破裂，術(shù)后診斷為卵巢巧克力囊腫破裂者2例；術(shù)前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂，術(shù)后診斷為黃體破裂者1例；術(shù)前診斷盆腔膿腫，術(shù)后為卵巢巧克力囊腫感染1例。168例中，共誤診9例，誤診率為5.95%。從上述數(shù)據(jù)可見，容易發(fā)生誤診的病例主要原因是采集病史不夠詳細(xì)，導(dǎo)致一些必要的輔助檢查欠缺或者對(duì)婦科腫瘤影像學(xué)的認(rèn)識(shí)欠缺過度依賴影像學(xué)報(bào)告，忽視了影像學(xué)的自身局限性[8]。其次，對(duì)婦科常見病、多發(fā)病的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，缺乏對(duì)一些罕見婦科腫瘤疾病的認(rèn)識(shí)也是導(dǎo)致誤診、漏診的一個(gè)重要因素。

婦科急腹癥病因多，病情變化快，對(duì)于腹痛進(jìn)行性加重或伴有生命體征不穩(wěn)定、休克癥狀的患者應(yīng)及早行手術(shù)探查。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史及發(fā)病經(jīng)過，結(jié)合B超、CT及血液檢查，做出初步診斷及鑒別診斷，同時(shí)還應(yīng)考慮到一些罕見婦科腫瘤的可能，入院后密切關(guān)注腹痛及病情變化，有手術(shù)指征應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

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(收稿日期：2015-07-02)

作者簡(jiǎn)介：仰晨，副主任醫(yī)師，Email:yangchen44033@163.com

中圖分類號(hào):R711

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.032