不同使用鹽酸替羅非班方法對于ST段抬高性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的影響

王桂芳,楊濤,郭彤

(河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,435000)

·論著·

不同使用鹽酸替羅非班方法對于ST段抬高性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的影響

王桂芳,楊濤,郭彤

(河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,435000)

[摘要]目的比較術(shù)前靜脈泵入與術(shù)中冠狀動脈泵入兩種方法使用鹽酸替羅非班對于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后心肌灌注、心肌活性和患者預(yù)后的影響。方法 選取123例需要進行急診PCI的STEMI患者，按隨機數(shù)字表法分為靜脈組、冠脈組、對照組，靜脈組患者在急診PCI術(shù)前給予靜脈泵入鹽酸替羅非班，冠脈組患者則在PCI時經(jīng)冠狀動脈泵入，對照組靜脈不給予鹽酸替羅非班，比較3組患者術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級、TMP心肌灌注分級，發(fā)病12 h、24 h靜脈血肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白T(cTnT)，PCI術(shù)后2 h心電圖ST段回落情況，隨訪觀察兩組患者主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果冠脈組、靜脈組TIMI血流分級、TMP心肌灌注分級均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，冠脈組顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)；冠脈組CK-MB、cTnT均顯著低于靜脈組、對照組(P<0.05)，靜脈組CK-MB、cTnT顯著低于對照組(P<0.05)；冠脈組、靜脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，冠脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于靜脈組(P<0.05)；冠脈組MACE的發(fā)生率顯著低于對照組和靜脈組(P<0.05)，對照組和靜脈組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急診PCI術(shù)前給予鹽酸替羅非班能夠顯著提高心肌灌注水平，改善患者預(yù)后，而與術(shù)前靜脈給藥相比，通過術(shù)中冠狀動脈作用更直接、效果更顯著。

[關(guān)鍵詞]血管成形術(shù),氣囊,冠狀動脈;心肌梗死 ;心肌再灌注

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)目前已經(jīng)成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療手段之一，而急診PCI則成為挽救心肌梗死患者生命的首選治療措施[1]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI治療本身會引起已經(jīng)形成血栓的冠狀動脈的損傷，從而導(dǎo)致血栓脫落及遠端栓塞[2-4]。因此，在急診PCI前給予抗血栓形成的治療措施對于提高心肌灌注、改善患者預(yù)后十分必要[5-6]。本研究觀察了術(shù)前靜脈持續(xù)泵入與術(shù)中冠狀動脈泵入兩種方法使用鹽酸替羅非班對于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急診PCI術(shù)后心肌灌注、心肌活性和患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我院2012年2月至2015年2月急診收治的123例STEMI患者，所有患者均符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛癥狀持續(xù)時間≥30 min；(2)心電圖提示相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(肢導(dǎo))，0.2 mV(胸導(dǎo))；(3)患者發(fā)病時間≤12 h；(4)年齡≤80歲；(5)可進行急診PCI；(6)同意進行本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(2)存在嚴(yán)重的出血傾向或凝血功能障礙；(3)有1年內(nèi)腦卒中或消化道出血病史；(4)2周內(nèi)使用過GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。將123例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為靜脈組、冠脈組、對照組。靜脈組患者41例，其中男28例，女13例；年齡37~76歲，平均年齡(60.2±8.4)歲;合并高血壓24例，糖尿病14例。冠脈組患者41例，其中男29例，女12例；年齡35~78歲，平均年齡(60.8±8.3)歲；合并高血壓26例，糖尿病12例。對照組患者41例，其中男30例，女11例；年齡36~79歲，平均年齡(60.7±8.9)歲；合并高血壓25例，糖尿病14例。3組患者在性別、年齡、合并癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法3組患者入院后均常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查，并給予阿司匹林(德國拜耳制藥廠生產(chǎn))300 mg，嚼服;氯吡格雷300 mg，嚼服。對照組患者服用阿司匹林、氯吡格雷后即進入導(dǎo)管室進行急診PCI。靜脈組患者則在術(shù)前1 h經(jīng)靜脈給予鹽酸替羅非班(武漢遠大制藥集團生產(chǎn))，首先給予10 μg/kg鹽酸替羅非班靜脈在3 min內(nèi)注入，然后給予0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班靜脈持續(xù)泵入36 h。冠脈組患者在術(shù)中導(dǎo)絲或球囊經(jīng)過梗死相關(guān)血管時經(jīng)導(dǎo)絲直接注入鹽酸替羅非班0.10 μg/kg，然后給予0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入。3組患者均行急診PCI治療,僅干預(yù)梗死相關(guān)血管。術(shù)中注意監(jiān)測靜脈組和冠脈組患者出血情況，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況應(yīng)立即停止應(yīng)用鹽酸替羅非班。術(shù)后患者常規(guī)進入冠心病監(jiān)護病房進行監(jiān)護治療，并給予口服腸溶阿司匹林75 mg/d，口服氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素皮下注射2次/d。根患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者病情的不同酌量給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類、硝酸酯類藥物。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后測定3組患者梗死相關(guān)血管(IRA)TIMI血流并進行分級：0級，IRA無灌注、無滲透；Ⅰ級，IRA有滲透但仍無灌注；Ⅱ級，造影劑可到閉塞部位及遠端血管床，但仍未達到其他未病變血管的充盈程度和灌注水平；Ⅲ級，IRA灌注水平可達到與其他未病變血管一致的灌注水平。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)造影劑對心肌微循環(huán)的充盈情況及造影劑排空速度進行TIMI心肌灌注分級(TMP)：0級，心肌微循環(huán)無充盈也無排空；Ⅰ級，心肌充盈緩慢，排空緩慢，并存在造影劑滯留≥30 s；Ⅱ級，心肌充盈和排空較為緩慢，但<30 s；Ⅲ級，心肌充盈和排空均正常[7]。檢測肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白T(cTnT)：采用羅氏T800全自動生化分析儀檢測，試劑采用羅氏原裝試劑，抽取3組患者發(fā)病12 h、24 h靜脈血并進行檢測。PCI術(shù)后2 h行心電圖檢察，觀察3組患者ST段回落情況，計算兩組患者ST段回落不良(回落<50%)的發(fā)生率。隨訪觀察兩組患者主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況：包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再次重建、心絞痛再入院、心功能不全加重、心源性休克、惡性心律失常等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，對TIMI血流分級、TMP心肌灌注分級等級資料的比較采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis法)，對ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率等計數(shù)資料采用χ2檢驗，對CK-MB、cTnT等計量資料采用Student-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TIMI血流分級和TMP心肌灌注分級的比較3組患者TIMI血流分級和TMP心肌灌注分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率的比較 3組患者ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，冠脈組、靜脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，冠脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著靜脈組(P<0.05)；冠脈組MACE的發(fā)生率顯著低于對照組和靜脈組(P<0.05)，對照組和靜脈組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　三組患者TIMI血流分級和TMP心肌灌注

2.3CK-MB、cTnT的比較冠脈組發(fā)病12 h CK-MB顯著高于對照組(P<0.05)，靜脈組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；冠脈組發(fā)病24h CK-MB顯著高于對照組和靜脈組(P<0.05)，靜脈組發(fā)病24h CK-MB顯著高于對照組(P<0.05)；冠脈組、靜脈組發(fā)病12h cTnT顯著高于對照組(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；冠脈組發(fā)病24h cTnT顯著高于對照組(P<0.05)，靜脈組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

3討論

鹽酸替羅非班較早應(yīng)用于急性非ST段抬高性心肌梗死的治療[8]。張大鵬等[9]報道，采用鹽酸替羅非班治療非介入治療急性非ST段抬高心肌梗死患者有降低患者MACE事件發(fā)生率的趨勢。鹽酸替羅非班逐漸開始應(yīng)用于急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI的治療中。孫靜[10]報道，在急診PCI中應(yīng)用鹽酸替羅非班后，患者梗死相關(guān)血管TIMI血流較對照組顯著改善。本組研究中，使用鹽酸替羅非班的冠脈組和靜脈組患者TIMI血流分級Ⅲ級比例以及TMP心肌灌注分級Ⅲ級比例均顯著優(yōu)于對照組。朱建兵等[11]則研究了鹽酸替羅非班對急性STEMI患者安全性及近期預(yù)后的影響，結(jié)果表明患者出血事件的發(fā)生率并未顯著增加，而患者MACE的發(fā)生率則顯著降低。本文研究中，靜脈組、冠脈組預(yù)后情況與朱建兵等[11]報道一致。盡管如此，人們對于鹽酸替羅非班使用劑量、使用條件、使用途徑的研究尚未研究清楚。本研究采用的鹽酸替羅非班的使用劑量為常規(guī)劑量即10 μg/kg立即靜脈注射及 0.15 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入。趙瑞革等[12]采用小劑量鹽酸替羅非班即5 μg/kg立即靜脈注射及0.10 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入治療，結(jié)果患者MACE的發(fā)生率由12.2%降至4.7%。任琳等[13]認為，應(yīng)當(dāng)對老年急性心肌梗死的患者使用半量鹽酸替羅非班，以減少出血事件的發(fā)生率，且半量鹽酸替羅非班與常規(guī)劑量鹽酸替羅非班對于老年急性心肌梗死的患者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鹽酸替羅非班的使用途徑主要為靜脈和動脈，而動脈途徑通常是通過血管造影時直接注入到病變相關(guān)血管內(nèi)[14]。與常規(guī)靜脈途徑給藥相比，冠脈直接給予鹽酸替羅非班具有以下優(yōu)勢：王玉平等[15]報道，冠脈直接給予鹽酸替羅非班在同等劑量條件下能夠增加局部病變血管內(nèi)的血藥濃度，使GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑更好地競爭GPⅡb/Ⅲa受體，阻止血小板的聚集，從而能夠更好地發(fā)揮抗血栓的作用，顯著改善患者梗死心肌和缺血區(qū)域的微循環(huán)，增加局部血流灌注，減少無復(fù)流的發(fā)生和梗死面積；Salarifar等[16]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸替羅非班除了發(fā)揮GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的作用外，還能夠促進內(nèi)皮細胞釋放血管舒張因子(一氧化氮)，從而擴張病變血管，改善局部灌注，STEMI患者TIMI 3級患者的比例也因此得到顯著提高；Kurt等[17]通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在急診PCI前經(jīng)冠脈給予鹽酸替羅非班后，STEMI患者hs-CRP水平顯著降低，表明鹽酸替羅非班能夠減少炎性因子表達，從而減輕過度的炎性反應(yīng)，改善心功能和心臟血流灌注。本研究中，采用經(jīng)冠脈給藥的冠脈組的TIMI血流分級、TMP心肌灌注分級，ST段回落回落情況，心肌梗死標(biāo)志物的升高幅度，以及患者的預(yù)后均顯著優(yōu)于靜脈組患者，與上述研究報道一致。

表2　三組患者ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05；與靜脈組比較，bP<0.05

表3　三組患者CK-MB、cTnT的比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與靜脈組比較，bP<0.05

綜上所述，急診PCI術(shù)前給予鹽酸替羅非班能夠顯著提高心肌灌注水平，改善患者預(yù)后，而與術(shù)前靜脈給藥相比，通過術(shù)中冠狀動脈作用更直接、效果更顯著。

參考文獻

[1]張廣成，安佰富.高齡急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射小劑量鹽酸替羅非班的療效及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(23):5986-5987.

[2]余華，馬禮坤，馮克福，等.經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈入徑行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床對比研究[J].中國臨床保健雜志,2012,15(4):352-355.

[3]Topcu S,Karal H,Kaya A,et al.The safety and efficacy of 12 versus 24 hours of tirofiban infusion in patientsundergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Clin Appl Thromb Hemost,2014,12(14):56-66.

[4]徐飛，周勇，萬元春.早期應(yīng)用鹽酸替羅非班對急性STMI急診介入治療慢血流的影響及安全性[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(12):1810-1812.

[5]項金洲，羅松輝，胡良焱.提前使用鹽酸替羅非班在急性STEMI直接PCI中的療效及安全性研究[J].臨床心血管病雜志，2011，27(10):760-763.

[6]陳鴻武，馬禮坤，余華，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中聯(lián)合使用主動脈內(nèi)氣囊反搏治療危重冠心病患者 74 例[J].中國臨床保健雜志,2015,18(1):57-59.

[7]許研.圍術(shù)期應(yīng)用鹽酸替羅非班在急性心肌梗死老年患者介入治療中價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28(3):306-308.

[8]周恒，劉福元.冠狀動脈使用鹽酸替羅非班對STEMI患者急診PCI術(shù)后的影響[J].臨床心血管病雜志，2014，30(2):117-120.

[9]張大鵬，王樂豐，王紅石,等.鹽酸替羅非班對非介入治療急性非ST段抬高心肌梗死患者的療效[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(3):193-197.

[10] 孫靜.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死冠脈介入治療中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(11):1841.

[11] 朱建兵，王瑾，周軍.鹽酸替羅非班對急性STEMI患者安全性及近期預(yù)后的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(1):40-43.

[12] 趙瑞革，趙月，英海蓉,等.冠脈內(nèi)小劑量鹽酸替羅非班在急性STEMI急診介入時應(yīng)用觀察[J].心臟雜志，2014，26(2):168-170.

[13] 任琳，王文廣，王倩,等.半量鹽酸替羅非班在老年急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的療效和安全性[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(1):32-35.

[14] 陳芳,馬紅梅,唐世琪.鹽酸替羅非班對急性冠脈綜合征患者血清高敏C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J].中國臨床保健雜志,2009,12(1):25-27.

[15] 王玉平，丁明霞，趙樹武.冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效觀察[J].天津醫(yī)藥，2012，40(2):159-160.

[16] Salarifar M,Mousavi M,Yousefpour N,et al.Effect of early treatment with tirofiban on initial timi grade 3 flow of patientswith st elevation myocardial infarction[J].Iran Red Crescent Med J,2014,16(1):96-101.

[17] Kurt IH,Demirkol S,ünal I,et al.Changes in BNP,hs-CRP and TIMI risk index with addition of tirofiban duringprimary percutaneous coronary intervention for acute STEMI: a prospectiveobservational cohort study[J].Anadolu Kardiyol Derg,2012,12(2):107-114.

Effects of different ways of tirofiban administration in patients with STEMI after percutaneous coronary interventionWangGuifang，YangTao，GuoTong(DepartmentofCardiology,FirstPeople′sHospitalofXinxiang,Xinxiang453000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of intravenous way of and coronary way of tirofiban administration for myocardial perfusion,myocardial viability and prognosisafter in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after emergent Percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-two cases of STEMI who need emergent PCI were collected from February 2013 to February 2014 in our hospital.They were randomly divided into the intravenous group,the coronary artery group,and the control group.Patients in the intravenous group were given tirofibanin by vein before PCI,and patients in the coronary group were given tirofibanin by coronary in the PCI,while the control group was not given tirofiban.The TIMI flow grade,TMP myocardial perfusion grade of infarct-related artery before and after surgery were compared;12 h,24 h blood CK-MB,cTnT,electrocardiogram ST segment at 2h after PCI and the occurrence of major adverse cardiac events (MACE) were compared.ResultsTIMI flow grade and TMP myocardial perfusion grade of the coronary group and intravenous group were significantly better than the control group (P<0.05),and the coronary group was significantly better than the intravenous group (P<0.05).CK-MB,cTnT of coronary group were significantly lower than the control group and intravenous group (P <0.05),and the intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05).The incidence of adverse ST segment of the coronary group and intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05),the coronary group was significantly lower than intravenous group (P<0.05).The incidence of MACE of coronary group was significantly lower than that in the control group and intravenous group (P<0.05),while there was no significant difference between the control group and intravenous group.ConclusionTirofiban can significantly improve the level of myocardial perfusion and patient outcomes.When compared with intravenous administration,coronary artery can provide a more direct role.

[Key words]Angioplasty,balloon,coronary;Myocardial infarction;Myocardial reperfusion

(收稿日期:2015-05-07)

作者簡介：王桂芳，副主任醫(yī)師，Email:Wgf1898@126.com

中圖分類號:R654.2;R542.22

文獻標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.023