上海某社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況分析及對策研究

陸培紅　滕斌(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心　上?！?00023)

上海某社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況分析及對策研究

陸培紅滕斌*(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心上海200023)

摘要目的：通過分析上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，探討雙向轉(zhuǎn)診過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應對策。方法：查閱黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2012年1月— 2014年12月雙向轉(zhuǎn)診登記，收集統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)并進行分析。結(jié)果：2012、2013和2014年該社區(qū)衛(wèi)生服務中心上轉(zhuǎn)患者分別為1 679人次、1 778人次和1 635人次，分別占門診總?cè)舜蔚?.48%、0.48%和0.42%。轉(zhuǎn)診至區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的患者占轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)的21.94%。轉(zhuǎn)出對象均參加居民基本醫(yī)療保險，轉(zhuǎn)出原因主要是社區(qū)條件限制無法進行治療（配藥）和檢查。轉(zhuǎn)出的疾病中，主要為心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類疾病。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診在我中心尚未真正實現(xiàn)，全科醫(yī)師“守門人”的作用尚未真正發(fā)揮。應從政策保障、完善醫(yī)保制度、搭建信息平臺、提升社區(qū)全科醫(yī)師能力等方面得以實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體對策

Analysis of the two-way referral situation of a community health service center in Shanghai and the counter-measure research

LU Peihong, TENG Bin*
(Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District, Shanghai 200023, China)

ABSTRACTObjective: Through the analysis of the situation of the two-way referral of a community health service center in Shanghai to discuss the problems found in its process and propose the corresponding counter-measures. Methods: The two-way referral registration of Wuliqiao Community Health Service Center from January 2012 to December 2014 was reviewed and related statistical data were collected and analyzed. Results: Thenumber and frequency of patients referred were 1 679 in 2012, 1 778 in 2013 and 1 635 in 2014, and accounted for 0.48%, 0.48% and 0.42% of the total number of the outpatients, respectively. The patients referred to the district medical conjoined hospitals accounted for 21.94% of the total number of the referral. The referred objects participated in the resident basic health insurance. The reason of the referral was mainly the limited community condition unable to do the treatment (dispensing) and examination. The diseases referred were mainly the cardiovascular system disease, surgical diseases, and mental illness. Conclusion: The two-way referral has not yet been really realized in our centre and the general practitioners have not really played the role of the “gatekeeper”. The two-way referral should be realized through the policy support, the health insurance system improvement, information platform establishment, and community general practitioners ability improvement, etc.

KEY WORDScommunity health service; two-way referral; medical conjoined hospitals; counter-measures

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康需要而進行的上、下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合性醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。下級醫(yī)院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī)，即“上轉(zhuǎn)”；反之，上級醫(yī)院將病情得到控制后相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進行康復或繼續(xù)治療，即“下轉(zhuǎn)”。發(fā)展和完善雙向轉(zhuǎn)診制度是改變我國現(xiàn)有醫(yī)療體制，真正解決居民“看病難、看病貴”、合理利用醫(yī)療資源的有效途徑。但現(xiàn)實中，我國雙向轉(zhuǎn)診制度實施并不順暢，出現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診零病例”、轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難等現(xiàn)象[1]。本文通過分析本社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，分析可能存在的問題及原因，并提出相應對策。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過統(tǒng)計本社區(qū)衛(wèi)生服務中心2012年1月- 2014 年12月年門診人次數(shù)和查閱雙向轉(zhuǎn)診登記本，統(tǒng)計上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)對象例數(shù)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、參保對象及轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診病種等信息。

1.2方法

以本社區(qū)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)分布情況及下轉(zhuǎn)記錄等為依據(jù)，總結(jié)本中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，并分析可能存在的問題及原因，提出相應的解決辦法。

2　結(jié)果

2.1雙向轉(zhuǎn)診對象的人次數(shù)

根據(jù)統(tǒng)計顯示，2012年、2013年、2014年本中心雙向轉(zhuǎn)診的對象總數(shù)分別為1 679人次、1 778人次、1 635人次，分別占門診總?cè)舜蔚?.48%、0.48%、0.42%。轉(zhuǎn)診的對象均為轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出人次數(shù)之間存在很大差距（表1），下轉(zhuǎn)相對“困難”，上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏轉(zhuǎn)診互動。

表1　2012-2014年轉(zhuǎn)診人次[例（%）]

2.2雙向轉(zhuǎn)診對象轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院情況

根據(jù)對上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的分析，涉及區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院有3家，3年內(nèi)累計轉(zhuǎn)診1 117人次（表2），只占轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)5 092人次的21.94%。

2.3雙向轉(zhuǎn)診參保對象及轉(zhuǎn)診原因

轉(zhuǎn)出對象均為參加居民基本醫(yī)療保險的參保對象（表3）。轉(zhuǎn)出原因中，主要為社區(qū)條件限制無法開展治療（配藥）和需要進行各類檢查（表4）。

表2　上轉(zhuǎn)醫(yī)院分析[例（%）]

表3　雙向轉(zhuǎn)診參保對象分析[例（%）]

表4　參保對象轉(zhuǎn)診原因[例（%）]

2.4雙向轉(zhuǎn)診病種分析

轉(zhuǎn)出的疾病中，近3年來排名前3位的分別是心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類疾?。ū?）。

3　討論

3.1雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況分析

調(diào)查表明，我中心2012年至2014年年門診量分別為34.679 8萬人次、36.874 3萬人次、38.547 4萬人次，但上轉(zhuǎn)患者每年不足2 000人次，上轉(zhuǎn)率不到0.50%。2014年初，我中心與瑞金醫(yī)院盧灣分院、香山中醫(yī)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，轉(zhuǎn)診患者總數(shù)在當年上轉(zhuǎn)患者中只占3.67%。從轉(zhuǎn)診原因看，主要是為了治療（配藥）和檢查。從轉(zhuǎn)診病種看，以心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類疾病為主。

表5　不同病種上轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（例）

基于以上狀況，說明雙向轉(zhuǎn)診在我中心尚未真正實現(xiàn)，尤其是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院。全科醫(yī)師“守門人”的作用尚未真正發(fā)揮[2]，有待進一步加強。

3.2雙向轉(zhuǎn)診對策研究

3.2.1建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團化模式

2007年上海市下發(fā)了《本市居民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門（急）診診查費減免試行辦法實施細則》，同時發(fā)布了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》，就“定向轉(zhuǎn)診的條件”做了相關(guān)規(guī)定：上海市民可以選定一個區(qū)（縣）作為約定服務區(qū)（縣），市民就診時，在這個區(qū)縣的任何一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心都可享受就診和定向轉(zhuǎn)診診查費優(yōu)惠。即凡持有社?？ǖ氖忻窈蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心“簽約”，均可減免7元診查費；同時，還可根據(jù)醫(yī)療需求定向轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院就診，第一次診查費可減付50%。但是參保對象擔心簽約后會限制今后的就醫(yī)行為，且簽約后轉(zhuǎn)診的費用優(yōu)惠力度不給力，僅減免首次診查費的50%；還有簽約后上級醫(yī)療機構(gòu)未建立專門的轉(zhuǎn)診管理機構(gòu)[3]，轉(zhuǎn)診的患者與普通患者一樣需要排隊掛號就診，沒有優(yōu)先轉(zhuǎn)診通道；再者，醫(yī)保制度沒有規(guī)定到上一級醫(yī)院就診的患者必須經(jīng)過基層醫(yī)療機構(gòu)首診[4]，這些都影響了患者對雙向轉(zhuǎn)診的接受程度和滿意程度。建議可以建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團化模式[3,5,6]，并且開展社區(qū)首診制度[7]，上轉(zhuǎn)醫(yī)院有專門科室的專人負責安排轉(zhuǎn)診事宜[8-9]，在同等條件下社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先安排就診、住院[10]，使管理一體化，二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心定位明確、相互協(xié)調(diào)與協(xié)作，保證雙向轉(zhuǎn)診的順利實施。

3.2.2擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)收費差距和個人負擔比例[11]

本市不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線、自付比例差別不太大，目前上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二、三級醫(yī)院個人負擔比例只有5%~15%的差距，對患者幾乎不構(gòu)成大的影響，且患者就醫(yī)自由度非常大[12]，故導致參保對象看淡醫(yī)保政策，就醫(yī)時往往選擇綜合性大醫(yī)院。因此，醫(yī)療保險是實施雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟基礎(chǔ)，可以更好地利用醫(yī)療保險經(jīng)濟杠桿作用來實現(xiàn)，如個人在社區(qū)就診的費用基本上由醫(yī)療保險支付，擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)收費差距和個人負擔比例[9-11]，對于通過社區(qū)有效轉(zhuǎn)診且在二、三級醫(yī)院就診的參保對象個人負擔比例可適當下調(diào)[11]。通過經(jīng)濟杠桿的形式引導參保對象在社區(qū)進行常見病、慢性病的診治、隨訪。

3.2.3醫(yī)療保險費的繳納和待遇有差別

以上海為例，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困等。2007年12月8日頒布的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》第八條指出：參保人員（除中、小學生和嬰幼兒以外）可以在全市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)院就醫(yī)。且轉(zhuǎn)診一次有效期為3個月，超過時間需要再次進行轉(zhuǎn)診。參?；颊呷粢⒓彝ゲ〈?，只有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保對象才能建床，其他類型的參保對象則不能在社區(qū)建立家庭病床，這也在一定程度上限制了參保對象因慢性病需要在社區(qū)建立家庭病床的需求，使政府實事工程難以完全實現(xiàn)。建議擴大參保對象醫(yī)療保險的參保待遇，改革個人賬戶[11]，使每位參保對象都能在門診、住院和建立家床時使用醫(yī)療保險。

3.2.4治療（配藥）和檢查有差別

社區(qū)實行基本藥物制度，與二、三級醫(yī)院的藥物不同步[1]，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險部門等多方參與，制定措施，確保在二、三級醫(yī)院病情平穩(wěn)的患者在社區(qū)能配到相同的藥物，減輕患者的醫(yī)療負擔。

3.2.5信息系統(tǒng)為重要支持平臺

目前，全國尚未有統(tǒng)一的居民電子健康管理系統(tǒng)，上海市的部分醫(yī)療機構(gòu)采用電子病歷管理系統(tǒng)，但由于不同的支持服務軟件公司采用不同的信息服務平臺，致使醫(yī)生工作平臺也不盡相同。希望能設立統(tǒng)一的居民電子健康管理系統(tǒng)，存儲居民的基本信息、就診記錄及實驗室檢查數(shù)據(jù)，當患者就診時，醫(yī)務人員彼此之間能調(diào)閱相關(guān)信息，二、三級醫(yī)院的醫(yī)生能得到患者較全面的基礎(chǔ)資料，社區(qū)醫(yī)生能獲得患者轉(zhuǎn)診后的診斷和治療情況[13]，以實現(xiàn)資源共享[14]、提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性[15]和治療連續(xù)性[10]。同時也可避免上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面。

3.2.6社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力有待提升

社區(qū)衛(wèi)生服務中心設備有限，輔助檢查手段欠缺，同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員數(shù)量、技術(shù)水平、服務意識也有待提高。這可以通過加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資金投入，提高在職稱、福利等方面的待遇，留住衛(wèi)生醫(yī)技人員。加強人才隊伍建設，加強全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師之間的交流學習，進一步加強縱向資源整合利用，使全科醫(yī)師今后轉(zhuǎn)診患者時能清楚地知道該轉(zhuǎn)到哪家醫(yī)院、哪個科室、哪位醫(yī)生處，使患者得到更有效的治療。

3.2.7加大宣傳力度，實施社區(qū)首診和分級診療制度

有的學者認為全科醫(yī)師首診制度是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑[3]，上海的全科醫(yī)生需經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓和規(guī)范化培養(yǎng)等途徑，使在職的醫(yī)師和應屆畢業(yè)生接受全科系統(tǒng)學習。通過各種宣傳途徑，擴大雙向轉(zhuǎn)診的知曉度[16]，逐步形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，這樣可以將大部分患者留在社區(qū)，有效地緩解“看病難”。分級診療制度可以成為雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑之一。

雙向轉(zhuǎn)診是今后醫(yī)改的發(fā)展方向，通過雙向轉(zhuǎn)診，可以有序引導患者就診，合理的分配和使用醫(yī)療資源，保障居民的基本醫(yī)療需求，減輕居民的醫(yī)療負擔，進一步推動家庭醫(yī)生“健康守門人”的制度和完善分級診療制度。

參考文獻

[1]劉運杰, 王艷紅, 張智勇, 等. 三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J]. 中國全科醫(yī)學, 2010, 13(7): 701-703.

[2]楊金祿, 李萍, 李永健. 上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考[J]. 中國全科醫(yī)學, 2012, 15(19): 2247-2249.

[3]李肖肖, 杜雪平. 我國雙向轉(zhuǎn)診制度運行中存在的問題和對策[J]. 中國全科醫(yī)學, 2008, 11(19): 1731-1734.

[4]梅詩曄. 臺灣、新加坡的雙向轉(zhuǎn)診制度及啟示[J]. 醫(yī)學與哲學, 2013, 34(12): 70-72.

[5]任曉, 李君榮. 新醫(yī)改下的雙向轉(zhuǎn)診新問題與對策[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2010, 29(4): 44-46.

[6]張躍紅, 劉麗紅, 劉帆, 等. 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體創(chuàng)新模式下社區(qū)與綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診示范應用研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2009, 12(7): 561-563.

[7]梁娟芳, 劉越澤. 病人對雙向轉(zhuǎn)診的知曉率及意愿的分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 26(4): 293-295.

[8]盧楊, 張鷺鷺, 歐崇陽, 等. 醫(yī)院與社區(qū)"雙向轉(zhuǎn)診"機制研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2007, 10(11): 939-941.

[9]張宇, 肖十力, 張拓紅, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)途徑和管理辦法的研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2002, 5(2): 123-125.

[10]蔣景春, 揚世昌. 北京市宣武區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診機制初探[J]. 中國全科醫(yī)學, 2002, 5(1): 35-37.

[11]李躍平, 吳涵梅. 醫(yī)療保障制度的建立與完善對雙向轉(zhuǎn)診制度實施的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14(4): 367-369.

[12]楊國平, 陳敏生, 賴偉. 上海市松江區(qū)雙向轉(zhuǎn)診實施現(xiàn)狀及對策研究[J]. 上海交通大學學報(醫(yī)學版), 2010, 30(5): 585-588.

[13]馬亞楠, 何欽成. 社區(qū)全科醫(yī)生首診制是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制的有效途徑[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2007, 26(3): 27-29.

[14]張躍紅, 劉帆. 基于信息技術(shù)平臺支撐下的社區(qū)與綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診新模式研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2008, 11(19): 1736-1738.

[15]劉梅, 陳金華, 彭曉明. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J]. 中國全科醫(yī)學, 2004, 7(1): 38-39. [16]杜學禮, 鮑勇. 基于"健康守門人"構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的對策研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2010, 13(31): 3503-3506.

收稿日期：（2015-04-30）

*通訊作者：滕斌。E-mail：15802115512@139.com

中圖分類號：R197

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2015）24-0013-04