重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療輕度認(rèn)知功能障礙的療效觀察

孫瑞，馬艷

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)，是介于正常衰老和輕度癡呆間的過(guò)渡狀態(tài)。MCI 發(fā)展為老年癡呆(aged dementia,AD)的危險(xiǎn)比正常老年人高約10倍[1]。Petersen等[2]研究表明，對(duì)MCI患者進(jìn)行積極干預(yù)治療，可以降低其一年內(nèi)向老年癡呆發(fā)展的概率。本研究擬觀察認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療MCI的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年4月在我科就診的 MCI患者80例，均符合MCI臨床治療診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時(shí)結(jié)合選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(montreal cognitive assessment,MoCA)量表測(cè)試進(jìn)行診斷MCI，最終MoCA得分≥26分為正常，MoCA得分<26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。80例隨機(jī)分為2組各40例。①觀察組，男23例，女17例；年齡(65.40±5.60)歲；病程(1.57±0.78)年。②對(duì)照組，男20例，女20例；年齡(63.40±8.20)歲；病程(1.83±0.47)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括：注意力訓(xùn)練，計(jì)算力訓(xùn)練，記憶力訓(xùn)練，語(yǔ)言訓(xùn)練，執(zhí)行和解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練，綜合分析能力訓(xùn)練，每天2次，每次30min，每周治療6d。觀察組加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)治療：采用丹麥丹迪Mag-Pro-25型磁刺激儀，rTMS刺激參數(shù)如下[4]：①采用KEYPOINT.NET型本腦誘發(fā)電位儀將表面電極置于拇短展肌上，引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，從而確定出每位患者的靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold,RMT)。②每位患者均刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)及左側(cè)前額葉皮質(zhì)(prefrontal cortex,PFC)，參考腦電圖10-20系統(tǒng)電極放置法，定位經(jīng)顱磁刺激線圈的刺激部位。③刺激儀器的放置采用8字形線圈與頭皮呈切面，刺激線圈的中間部位緊貼頭皮，手柄與正中線成45°角。④DLPFC及PFC區(qū)刺激頻率均為15Hz，刺激強(qiáng)度為80%RMT，PFC刺激強(qiáng)度110%RMT。⑤串刺激時(shí)間160s，串間間歇30s，刺激重復(fù)3次。每天1次， 每周治療6d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)oCA量表測(cè)試：包括視空間與執(zhí)行、計(jì)算力、延遲回憶、命名、語(yǔ)言、抽象、思維、定向力8大項(xiàng)，共30個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)1分，共30分。②事件相關(guān)電位(event-related potentials,ERP) P300檢測(cè)：采用KEYPOINT.NET型腦誘發(fā)電位儀進(jìn)行P300潛伏期與波幅檢測(cè)，記錄電極參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)電極配位法，用一次性針電極，安置Pz，左耳垂為參考電極(A1、A2) 。采用聽覺(jué)OB刺激序列(oddball paradigm)，通過(guò)耳機(jī)給予聲刺激，強(qiáng)度為80dB。靶刺激隨機(jī)穿插于非靶刺激中，靶刺激與非靶刺激的概率比為0.2/0.8，共疊加100次，分析時(shí)間為刺激后1000ms內(nèi)。

2 結(jié)果

治療8周后，觀察組MoCA量表各因子分及總分均明顯高于治療前及對(duì)照組(P<0.05，0.01)；對(duì)照組MoCA量表各因子中視空間與執(zhí)行、延遲回憶、語(yǔ)言、注意力、計(jì)算力、定向及總分均明顯高于治療前(P<0.05)，命名及抽象力得分治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

治療后，2組P300潛伏期均較治療前明顯縮短(P<0.05)，且觀察組P300潛伏期縮短更明顯(P<0.05)；2組波幅均較治療前明顯增高(P<0.05)，且觀察組增高幅度更大(P<0.05) 。見表2。

觀察組患者在rTMS治療第3天時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭痛、耳鳴各1例，未予特殊處理，休息1～2h后自行緩解; 1例因刺激處頭皮疼痛，放棄治療；其他均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

表1 MoCA量表各因子分及總分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較,cP<0.05

表2 2組治療前后P300潛伏期及波幅比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

對(duì)于AD，尚沒(méi)有確切、療效顯著的治療方法。從而使早期治療MCI成為研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。而TMS治療認(rèn)知功能障礙，主要涉及AD及腦卒中后認(rèn)知功能障礙，對(duì)于MCI的治療研究尚少[5-6]。目前國(guó)際上尚沒(méi)有針對(duì)rTMS治療MCI統(tǒng)一的處方及相關(guān)的指南，本文結(jié)果顯示，觀察組MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分均有改善，而對(duì)照組抽象及命名較前改善不明顯，考慮與認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí)間較短及患者損傷程度較輕有關(guān)。雖然2組在治療后P300潛伏時(shí)及波幅、MoCA量表總分均有改善，但觀察組改善更明顯。說(shuō)明rTMS配合認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠顯著改善MCI患者的認(rèn)知功能。P300是公認(rèn)的檢測(cè)MCI的方法，具有可靠性、準(zhǔn)確性的特點(diǎn)[7]。

rTMS能夠改善認(rèn)知功能已證實(shí)其有效?？赡艿臋C(jī)制為增加突觸聯(lián)系、促進(jìn)突觸的可塑性，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，修復(fù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[8-11]。 故能夠改善記憶、注意力、執(zhí)行、學(xué)習(xí)等相關(guān)認(rèn)知功能。這與本研究得出的結(jié)論一致。目前公認(rèn)的，認(rèn)知功能訓(xùn)練的機(jī)制在于提高神經(jīng)可塑性，增加神經(jīng)發(fā)生、啟用閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或促進(jìn)新的有效神經(jīng)通路的形成，合成和釋放乙酰膽堿等易化學(xué)習(xí)記憶的物質(zhì)，刺激神經(jīng)前體細(xì)胞增殖和分化成新的神經(jīng)元等。Cotelli等[7]研究發(fā)現(xiàn)刺激左頂葉提高聯(lián)想記憶任務(wù)的準(zhǔn)確性，刺激后24周仍有這些發(fā)現(xiàn)。Mogg等[12]進(jìn)行的雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在磁刺激治療結(jié)束后2周的隨訪中，治療組的斯楚普測(cè)驗(yàn)中執(zhí)行功能顯著提高。

對(duì)于MCI患者，在應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激治療的同時(shí)，結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，與rTMS配合，相得益彰，可在短時(shí)間有效地改善患者認(rèn)知功能障礙，經(jīng)顱磁刺激配合認(rèn)知功能訓(xùn)練在改善MCI患者認(rèn)知功能方面療效顯著。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，MCI患者日常生活基本能夠自理，受試者的住院日時(shí)間較短，出院后及門診的患者每天要往返于家庭及醫(yī)院之間，因我們選擇的患者大部分離醫(yī)院較近，在一定程度上提高了患者每天治療的依從性。鑒于認(rèn)知功能訓(xùn)練配合rTMS為一種安全的、非侵入性的、有效的治療方式，避免了患者服用相關(guān)藥物引起的副作用，可進(jìn)行推廣，需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，以提高患者進(jìn)行治療的依從性。

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