急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的臨床及康復(fù)預(yù)后分析

盛鑫，張?zhí)K明，黃曉江

在腦梗死患者中，出血轉(zhuǎn)化(hemorrhage transformation，HT)也稱為出血性腦梗死，多數(shù)可以無癥狀，嚴重者可導(dǎo)致病情惡化或死亡。其發(fā)生除與腦梗死自然病程有關(guān)，也與抗凝藥、溶栓藥物等的使用相關(guān)[1]。早期綜合康復(fù)對腦栓死患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)有著重要意義[2-4]，但HT的發(fā)生對患者治療后續(xù)選擇及康復(fù)治療的時機選擇可能會有一定延遲，為探討雙抗是否增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險及在HT患者中適當(dāng)盡早進行康復(fù)的獲益程度，本文采用回顧性研究予以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月～2014年5月收入在我科住院部的急性腦梗死患者654例，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在所有并發(fā)HT的患者中，篩選除外病情惡化進展、昏迷等不適宜行肢體恢復(fù)或無明顯肢體癱瘓癥狀的患者30例，根據(jù)是否進行康復(fù)鍛煉(包括肢體電針治療及床邊肢體被動運動訓(xùn)練等康復(fù)治療手段), 分為2組各15例，①觀察組：男9例,女6例,平均年齡(54.8±9.2)歲，病程(17.3±8.0)d。②對照組：男11例,女4例,平均年齡(56.9±12.1)歲,病程(15.4±4.7)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均根據(jù)指南進行正規(guī)腦梗死藥物治療，其中氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林抗血小板聚集藥物雙抗在住院期間使用療程均≤1個月。查詢納入患者住院病例資料，詳細用藥記錄、明確檢查結(jié)果等。對文獻中報道的危險因素中[5]，著重分析雙抗治療是否增加患者并發(fā)HT發(fā)生的風(fēng)險。治療前及治療14d后，對2組分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、改良的Rankin量表(modified Ranking scale，mRS)評分，NIHSS評分用來評估神經(jīng)功能缺損程度，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重；mRS用來評估腦卒中后生活質(zhì)量情況，分數(shù)越低表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

654例患者中，55例發(fā)生HT(8.41%)，55例并發(fā)HT患者中雙抗使用患者有13例，599例未并發(fā)HT患者中，雙抗使用患者有227例，對HT患者的發(fā)生因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)雙抗治療并不顯著增加HT的發(fā)生風(fēng)險。

治療14d后，2組NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。mRS評分比較，觀察組較治療前及對照組治療后顯著降低(P<0.05)，而對照組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組NIHSS、mRS評分康復(fù)治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

3 討論

HT在腦梗死患者中較為常見，經(jīng)CT或MR可檢出，多定義為在梗死部位或周邊發(fā)生的出血，其發(fā)生率在10%～40%[6]，本文中發(fā)生率為8.41%，略低于報道。HT的發(fā)生可能嚴重影響腦卒中病情及預(yù)后[7-8]。隨著雙抗藥物使用增多，臨床中較為關(guān)注其有無增加HT的風(fēng)險，本文結(jié)果顯示，雙抗的使用并不顯著增加HT發(fā)生的風(fēng)險。這在一定程度上表明，雙抗在急性腦卒中的治療中對HT的發(fā)生風(fēng)險較小。

腦卒中疾病由于有著高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，嚴重危害人類健康及生活質(zhì)量，在現(xiàn)有的腦卒中治療指南中，均強調(diào)了即使在腦出血治療中，也應(yīng)盡早進行康復(fù)[9]。在本研究中，由于病例數(shù)量的有限，康復(fù)治療對NIHSS評分改善作用不大，但對mRS的改善有一定作用，提示盡早康復(fù)對于伴有HT的患者也是必要的。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組在腦卒中康復(fù)臨床路徑中也提出，在病情穩(wěn)定48h后，可根據(jù)個體情況制定康復(fù)治療方案[10]?？祻?fù)治療對卒中患者生活質(zhì)量的改善有著重要意義，在臨床中也應(yīng)合理把握康復(fù)治療，讓患者從康復(fù)治療中獲益更多。

[1] Jeong YH. Clopidogrel with Aspirin in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]. N Engl J Med, 2013，369(14):1375-1377.

[2] Dzialowski I, Pexman JH, Barber PA, et al. Asymptomatic hemorrhage after thrombolysis may not be benign: prognosis by hemorrhage type in the Canadian alteplase for stroke effectiveness study registry[J]. Stroke, 2007，38(1): 75-79.

[3] Kent DM, Hinchey J, Price LL, et al. In acute ischemic stroke, are asymptomatic intracranial hemorrhages clinically innocuous[J]? Stroke, 2004，35(5):1141-1146.

[4] Park JH, Ko Y, Kim WJ, et al. Is asymptomatic hemorrhagic transformation really innocuous[J]. Neurology，2012，78(6):421-426.

[5] Alvarez-Sabín J, Maisterra O, Santamarina E, et al. Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke[J]. Lancet Neurol, 2013，12(7):689-705.

[6] Beslow LA, Smith SE, Vossough A, et al. Hemorrhagic transformation of childhood arterial ischemic stroke[J]. Stroke, 2011，42(4): 941-946.

[7] Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhage associated with revascularization therapies[J].Stroke,2007，38(2): 431-440.

[8] Berger C, Fiorelli M, Steiner T, et al. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic[J]? Stroke, 2001，32(6): 1330-1335.[9] 李剛，鮑歡，郝俊杰，等. 急性缺血性卒中患者的早期診療指南[J]. 中國卒中雜志, 2013,8(11): 911-920.

[10]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組. 張通，趙軍. 腦卒中康復(fù)臨床路徑[J]. 中國康復(fù)理論與實踐, 2014, 20(3): 285-288.