有氧訓(xùn)練對(duì)大面積燒傷患者運(yùn)動(dòng)功能的影響

孫天寶，方璐，賈延兵，張旭，易先鋒，郭欽，黃寒冰

燒傷是一災(zāi)難性傷害，對(duì)軀體功能和健康造成顯著的損傷。除急性期外，燒傷后存活率的增加導(dǎo)致廣泛的功能損傷、活動(dòng)受限和參與能力下降。所以燒傷康復(fù)的結(jié)局已從組織存活轉(zhuǎn)移到最大的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[1]。針對(duì)燒傷患者骨骼肌肉分解增加，體重減輕、有氧能力和功能能力水平下降，國(guó)外多種形式的運(yùn)動(dòng)是其燒傷康復(fù)治療的常規(guī)內(nèi)容，有氧訓(xùn)練已逐步被推薦為多種康復(fù)方案的基礎(chǔ)內(nèi)容[2]，然而針對(duì)大面積燒傷患者在康復(fù)早期進(jìn)行有氧訓(xùn)練的報(bào)道卻較少。本研究針對(duì)大面積燒傷患者康復(fù)早期進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及有氧訓(xùn)練，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月～2014年5月在我院燒傷康復(fù)科住院康復(fù)治療的60例大面積燒傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：大面積燒傷患者，深Ⅱ～Ⅲ度，燒傷體表總面積≥50%；病情穩(wěn)定，病程2～4個(gè)月；監(jiān)護(hù)下或輔具輔助下可步行者；殘余創(chuàng)面≤10%，無(wú)嚴(yán)重感染；年齡20～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥者如缺氧性腦病、深靜脈血栓等；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙而不能理解及配合治療者；血壓、心功能不穩(wěn)定者，嚴(yán)重心律失常者或已服用影響心率藥物者；合并嚴(yán)重肺吸入性損傷及小口畸形；服用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等明顯影響血糖藥物者。所有患者均執(zhí)行改良Burce方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)以確定亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓反應(yīng)，以及心電圖變化[3]，除外在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)嚴(yán)重出現(xiàn)輕微心血管或呼吸系統(tǒng)癥狀的13例患者，共47例患者入選并簽署知情同意書(shū)。47例患者隨機(jī)分為2組，①有氧組24例：男18例，女6例；年齡(38.6±9.8)歲；病程(3.3±1.3)個(gè)月；燒傷總面積(76.6±16.3)%體表燒傷總面積(total burn surface area,TBSA)。②對(duì)照組23例，男16例，女7例；年齡(33.2±10.9)歲；病程(3.0±1.4)個(gè)月；燒傷總面積(79.6±13.7)%TBSA。

1.2 方法 對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括各部位牽伸技術(shù)、腰背部及上、下肢力量訓(xùn)練、壓力治療、物理因子治療、局部使用矯形器和健康宣教等。有氧組同時(shí)進(jìn)行有氧訓(xùn)練。 每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括以40%最大心率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的3～5min熱身和3～5min恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練強(qiáng)度以靶心率作為強(qiáng)度指標(biāo)，在訓(xùn)練開(kāi)始的3周內(nèi)，以(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止心率-安靜心率)×50%+安靜心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次15～30min。隨后每2周增加5%的比例,直到第12周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到75%的比例。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，心率由動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)檢測(cè)并記錄，每10min測(cè)量血壓、血氧飽和度和心率并在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后每2min測(cè)量血壓、心率至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前水平。每周3次，隔日1次。共12周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在有氧訓(xùn)練開(kāi)始前1周內(nèi)和訓(xùn)練結(jié)束后1周內(nèi)給予評(píng)定。①優(yōu)勢(shì)下肢股四頭肌等速肌力測(cè)試：采用美國(guó)產(chǎn)Biodex system-3 等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。患者坐在測(cè)試椅上，座位角度為90°，上身用寬尼龍帶固定，選擇優(yōu)勢(shì)腿，膝關(guān)節(jié)的軸心與動(dòng)力臂的軸心一致，動(dòng)力臂末端的阻力墊固定在踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝上緣3cm處。測(cè)試前對(duì)患者下肢進(jìn)行肢體稱重，測(cè)試結(jié)果經(jīng)下肢重量校正，以排除肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)重力的影響。設(shè)置測(cè)試速度為150°/s，在正式測(cè)試前，先進(jìn)行3次亞極量屈伸練習(xí)作為熱身活動(dòng)，然后進(jìn)行正式測(cè)試，每次測(cè)試作5組最大收縮屈伸運(yùn)動(dòng)。測(cè)試記錄指標(biāo)包括股四頭肌伸膝峰力矩(Peak Torque, PT)、總做功量(Total work,TW)和平均功率(Average Power, AP)。② 6min步行測(cè)試[4]：在平坦的走廊上劃出一段長(zhǎng)達(dá)30m的直線距離，兩端及中間各放一把椅子，用作標(biāo)記和患者休息所用。測(cè)試前讓受試者熟悉試驗(yàn)過(guò)程及環(huán)境，然后在走廊里來(lái)回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6min內(nèi)走完能完成的最遠(yuǎn)距離。行走的距離越長(zhǎng)，說(shuō)明體力活動(dòng)能力越好。③ADL能力評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)估[5]。評(píng)分越高代表獨(dú)立程度越高，總分100分。

2 結(jié)果

研究過(guò)程中有氧組有2例患者因殘存創(chuàng)面增加而退出訓(xùn)練。訓(xùn)練12周后，有氧組股四頭肌PT、TW和AP均較訓(xùn)練前和對(duì)照組明顯提高(P<0.01), MBI較訓(xùn)練前和對(duì)照組明顯提高(P<0.05)；對(duì)照組上述指標(biāo)與訓(xùn)練前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組6min步行距離均較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.01，0.05)，有氧組更高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1，2。

組別n時(shí)間PT(N·m)TW(J)AP(W)有氧組22訓(xùn)練前55．1±12．364．2±8．568．4±15．4訓(xùn)練后87．1±4．7a97．6±6．7a110．2±10．1a對(duì)照組23訓(xùn)練前52．7±7．664．7±7．269．8±12．7訓(xùn)練后55．6±10．165．6±7．473．2±11．5

與訓(xùn)練前及對(duì)照組訓(xùn)練后比較，aP<0.01

組別n時(shí)間6min步行距離(m)MBI(分)有氧組22訓(xùn)練前300．5±123．768．2±20．2訓(xùn)練后384．6±78．1ab84．6±13．5ab對(duì)照組23訓(xùn)練前311．0±106．967．9±17．1訓(xùn)練后328．5±106．5a71．1±15．4

與訓(xùn)練前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

在發(fā)生大面積燒傷的患者中,燒傷后的創(chuàng)傷反應(yīng)常導(dǎo)致持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的骨骼肌分解代謝增強(qiáng)、肌力減弱，心率增高，運(yùn)動(dòng)能耗增加，對(duì)熱環(huán)境的不耐受，肺功能下降等，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[1-2]。St-Pierre等[6]研究了燒傷對(duì)肌力的影響，表明燒傷面積大于30%全身體表面積的觀測(cè)對(duì)象的股四頭肌發(fā)生了力矩、功及功率的顯著低下，小面積的燒傷則與正常人群無(wú)顯著差異。Hart等[7]報(bào)道肌肉分解代謝增強(qiáng)與燒傷面積存在密切相關(guān)性，分解代謝增強(qiáng)甚至持續(xù)傷后9個(gè)月以上。

早期進(jìn)行有氧訓(xùn)練可以減低大面積燒傷患者運(yùn)動(dòng)能量消耗和心血管活動(dòng)需求，防止患者的肌肉組織發(fā)生生物特性的病理變化，及時(shí)避免耐力減退和活動(dòng)能力的下降。Suman等[8]針對(duì)燒傷總面積>40%TBSA的19例兒童進(jìn)行為期12周的抗阻訓(xùn)練，下肢肌力、凈體重和有氧代謝能力均獲得明顯改善。本研究中針對(duì)成人患者并在燒傷康復(fù)早期進(jìn)行有氧訓(xùn)練，訓(xùn)練12周后股四頭PT、TW和AP、6min步行距離及日常生活活動(dòng)能力均較訓(xùn)練前有不同程度的改善，對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后6min步行距離較康復(fù)訓(xùn)練前增加，說(shuō)明早期康復(fù)介入對(duì)改善大面積燒傷患者步行功能具有治療作用。

根據(jù)以往報(bào)道，慢性阻塞肺疾病和冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練以后，6min步行距離增加10%～18%[9-10]。說(shuō)明一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者亞極量運(yùn)動(dòng)能力，從而增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間下的步行距離和ADL能力。本研究中等速測(cè)試選擇150°/s,據(jù)Alloju等[11]報(bào)道該速度接近正常步行肌肉動(dòng)態(tài)功能。參與本研究的所有患者初次評(píng)估時(shí)下肢肌力以及運(yùn)動(dòng)能力都較差，增加股四頭肌力量對(duì)于維持正常的ADL能力具有重要意義。本研究結(jié)果提示大面積燒傷患者根據(jù)亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果設(shè)定漸進(jìn)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，可延緩大面積燒傷患者肌肉分解代謝的增加，甚至改善或提高下肢肌肉做功能力，從而提高患者運(yùn)動(dòng)功能。

紀(jì)雪亮等[12]報(bào)道燒傷面積越大，并發(fā)應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率越高。本研究中未能就患者在燒傷后是否持續(xù)并發(fā)應(yīng)激性高血糖或合并有糖尿病的情況進(jìn)行研究分析，但本研究通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)排除了有心血管或呼吸系統(tǒng)癥狀患者13例(占21.7%)，保證了研究的安全性。研究中有氧組有2例患者因殘存創(chuàng)面面積增加而退出，經(jīng)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)耐藥菌群感染影響創(chuàng)面愈合。通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板進(jìn)行有氧訓(xùn)練是否明顯增加殘存創(chuàng)面，有待進(jìn)一步分層研究。

綜上，在大面積燒傷患者康復(fù)早期，進(jìn)行漸進(jìn)性增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練意義重大，可有效改善大面積燒傷患者運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力，值得臨床推廣。

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