彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的臨床價(jià)值*

孫建磊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東新泰271200)

彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的臨床價(jià)值*

孫建磊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東新泰271200)

目的探討分析鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail，TEN)在臨床中治療兒童股骨干骨折的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析我院于2013年4月至2015年5月所收治的5～12歲股骨干骨折兒童36例的治療方法和臨床效果。平均8.4歲，粉碎骨折3例，螺旋形骨折6例，橫行骨折18例，斜行骨折9例，開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折34例。結(jié)果所有骨折病例均得到3～18個(gè)月的術(shù)后隨訪(fǎng)，36例患兒均達(dá)到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)感染、骨不連、延遲愈合和發(fā)育畸形，術(shù)后肢體活動(dòng)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論TEN在治療兒童長(zhǎng)骨干骨折方面具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。

彈性髓內(nèi)釘;股骨干骨折;兒童

兒童股骨干骨折在長(zhǎng)骨干骨折中所占比例相對(duì)較高，在治療過(guò)程中要注重保護(hù)骨骺及骨折端血運(yùn)，早期功能鍛煉等。故閉合復(fù)位、微創(chuàng)生物學(xué)固定、盡早恢復(fù)患肢功能活動(dòng)已成為兒童骨折治療的方向［1］。一般治療方法有石膏外固定，懸吊牽引，鎖定鋼板內(nèi)固定，外固定架固定及TEN等。相比較而言，TEN具有創(chuàng)傷小，保護(hù)骨骺、血運(yùn)，早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，減輕了護(hù)理難度，減少了住院時(shí)間。我們所采用的C型臂透視下閉合復(fù)位股骨干骨折并行TEN內(nèi)固定，取得了滿(mǎn)意成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例36例，男27例，女9例，平均年齡8.4歲;骨折部位:中段20例，上段9例，下段7例?；颊咦允軅潦中g(shù)所需時(shí)間為1～2 d，平均為1 d。骨折原因:車(chē)禍9例，高處墜落傷8例，砸傷5例，跌傷14例。術(shù)前根據(jù)X線(xiàn)測(cè)量骨折部位髓腔的狹窄內(nèi)徑，從而確定TEN的直徑。

1.2 治療方法患者入院后首先行患肢支具外固定，避免骨折端對(duì)軟組織進(jìn)一步損傷，完善手術(shù)所需檢查，必要時(shí)行股骨全長(zhǎng)X線(xiàn)。術(shù)前30 min～2 h靜滴一次抗生素預(yù)防感染。(1)患者取仰臥位，全麻滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒鋪巾，保護(hù)患者甲狀腺及會(huì)陰，在透視下?tīng)恳贾址◤?fù)位骨折端并恢復(fù)力線(xiàn)，必要時(shí)可在牽引床協(xié)助下維持牽引。(2)取股骨內(nèi)側(cè)髁長(zhǎng)約2～3 cm切口，逐層切開(kāi)皮下、深筋膜達(dá)骨膜，保護(hù)膝關(guān)節(jié)囊。在C型臂透視下取骨骺近端約1.5 cm處，先用骨錐垂直于股骨縱軸開(kāi)口，然后逐漸偏向近端，最后與股骨干成45度角。在植入髓內(nèi)釘之前首先選取型號(hào)并充分塑形。一般選取TEN的直徑為股骨干最狹窄內(nèi)徑的30％～45％，折彎后的拱高為股骨干狹窄腔徑的3倍，弧度頂點(diǎn)需與骨折端平行。將髓內(nèi)釘插入桿形扳手并牢靠固定后，根據(jù)折彎弧度將髓內(nèi)釘插入到骨折端水平。同樣，在股骨外側(cè)髁取2～4切口，開(kāi)口位置與對(duì)側(cè)連線(xiàn)需與冠狀面平行。將髓內(nèi)釘植入骨折端位置。再次透視復(fù)位骨折端并維持力線(xiàn)，將其中一枚髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端插入股骨近端松質(zhì)骨內(nèi)，同樣插入第2枚髓內(nèi)釘致股骨頸部股骨距內(nèi)，兩者交叉固定，釘頭需與第1枚水平。將釘尾端剪斷，保留1～1.5 cm漏于骨皮質(zhì)外，并折彎，見(jiàn)圖1、圖2。沖洗傷口后止血、縫合。術(shù)后檢查骨折端穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性較差，需行髖“人”形石膏外固定4～6周，8周后完全負(fù)重行走。

圖1

圖2

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)行預(yù)防感染治療，定期換藥，查看傷口愈合情況，約2周拆線(xiàn)。持續(xù)石膏外固定，1個(gè)月后復(fù)查X線(xiàn)，根據(jù)骨折愈合情況確定去除石膏時(shí)間。2個(gè)月后再次復(fù)查X線(xiàn)，若骨痂生長(zhǎng)良好，可完全負(fù)重行走，半年后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間約45 min，出血少，對(duì)所有患者均進(jìn)行3～18個(gè)月術(shù)后回訪(fǎng)。術(shù)后1個(gè)月行患肢X線(xiàn)，見(jiàn)骨折端骨痂明顯生長(zhǎng)，骨折線(xiàn)模糊，無(wú)感染、骨不連及延遲愈合出現(xiàn)，無(wú)成角畸形愈合。于4～6周去除石膏外固定，無(wú)壓痛及縱行叩擊痛，在床上行患肢髖、膝功能鍛煉，于術(shù)后8周行下地完全負(fù)重活動(dòng)，半年之后取出髓內(nèi)釘，恢復(fù)良好。其中3例患者釘尾處壓痛，出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，取出內(nèi)固定物后疼痛消失。根據(jù)Flymn等［2］提出的髓內(nèi)釘治療下肢骨折的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得出所有患者術(shù)后評(píng)價(jià)，優(yōu)34例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100％。

3 討論

3.1 TEN生物學(xué)原理TEN植入股骨髓腔后成“X”樣分布，每個(gè)髓內(nèi)釘通過(guò)釘頭、弧度頂點(diǎn)、釘尾與髓腔接觸，并轉(zhuǎn)化成壓力及推力。兩個(gè)髓內(nèi)釘相互作用，就使得骨折端具有抗旋轉(zhuǎn)，抗彎曲以及在橫向、軸向上具有穩(wěn)定性［3］。TEN由鈦制合金制成，強(qiáng)度與骨相似，具有較高的抗折彎能力，在一定程度上可以防止遠(yuǎn)端骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位以及成角，同時(shí)避免了如同鎖定鋼板引起的應(yīng)力遮擋，產(chǎn)生縱行應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨愈合［4］，增加骨折愈合后強(qiáng)度。TEN在植入過(guò)程中，不損傷骨骺，不切開(kāi)骨折端軟組織，不剝離骨膜，有效的保護(hù)了骨折端血運(yùn)，利于骨折端的愈合。

3.2 TEN的選擇術(shù)前測(cè)量X線(xiàn)片中股骨干髓腔最窄部位的直徑，所選的TEN直徑應(yīng)至少是最窄腔徑的1/3，只有這樣才能達(dá)到固定骨折的強(qiáng)度。若骨折呈長(zhǎng)斜行或螺旋形，可通過(guò)測(cè)量對(duì)側(cè)最窄腔徑以作借鑒。兩枚TEN直徑應(yīng)該相同，折彎弧度應(yīng)為髓腔的3倍，弧度頂點(diǎn)應(yīng)在骨折區(qū)域內(nèi)。相互作用才能達(dá)到有效固定，才能防止骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位以及畸形。

3.3 手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥治療方案要根據(jù)患者的年齡，骨折的部位、類(lèi)型進(jìn)行選擇。TEN治療方案適用于5～12歲兒童，上限可達(dá)13～15歲，下限可達(dá)3～4歲。對(duì)于大于12歲以及體重超過(guò)45 kg的兒童，TEN強(qiáng)度響度較差，不足以穩(wěn)定骨折端，可以用對(duì)大轉(zhuǎn)子骺板影響較小的帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療［1］。小于5歲患兒可以通過(guò)石膏褲及懸吊牽引得以保守治療。TEN固定股骨干骨折最適用于中段骨折，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折以及股骨遠(yuǎn)端骨折，彈性髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性略差，可以通過(guò)術(shù)后行石膏褲外固定已增加穩(wěn)定性。按骨折類(lèi)型來(lái)分，TEN適用于橫行骨折，以及有足夠皮質(zhì)支撐的螺旋形骨折、長(zhǎng)斜行骨折［5］。若骨折呈粉碎性，穩(wěn)定性肯定差，術(shù)后可加用髖人字石膏固定。TEN禁忌癥包塊股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，開(kāi)放性骨折(GustiloⅡ型及Ⅲ型)以及病理性骨折。

3.4 TEN治療兒童股骨干骨折的并發(fā)癥及預(yù)防措施(1)在回顧性分析過(guò)程中，有2例患者手術(shù)出現(xiàn)進(jìn)針困難，與選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆接嘘P(guān)，可通過(guò)減少一型號(hào)，來(lái)使進(jìn)針順利進(jìn)行。若所選擇TEN直徑在兩個(gè)型號(hào)指間，先選擇直徑較大的型號(hào)，以增加穩(wěn)定性。(2)本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)釘尾激惹現(xiàn)象，導(dǎo)致釘尾處皮膚壓痛明顯，可通過(guò)減少髖膝活動(dòng)量來(lái)減輕疼痛。與術(shù)中釘尾過(guò)長(zhǎng)，預(yù)彎過(guò)度有關(guān)。術(shù)中保留釘尾長(zhǎng)度約1～1.5 cm，不預(yù)彎釘尾可有效防止疼痛的發(fā)生。(3)閉合復(fù)位困難，多次手法復(fù)位增加了對(duì)軟組織損傷的同時(shí)也加大了X線(xiàn)對(duì)患者的傷害。我們可通過(guò)骨折端處有限切開(kāi)，通過(guò)克氏針或骨膜玻璃器復(fù)位骨折端，去除卡壓軟組織。(4)對(duì)于粉碎性骨折，螺旋形骨折，長(zhǎng)斜行骨折患者，固定后可能出現(xiàn)不穩(wěn)現(xiàn)象，術(shù)后我們可通過(guò)髖人字石膏外固定，以增加穩(wěn)定性。

綜上所述，TEN是一種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)的臨床技術(shù)，治療兒童股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、彈性固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］潘少川.實(shí)用小兒骨科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:505.

［2］Flynn JM，Skaggs D，Sponseller PD，et al.The surgical management of pediatric fracture of the lower extremeity［J］.Instr Course Lect，2003(52):647-659.

［3］Hunter JB.Femoral shaft fractures in children［J］.Injury，2005，36 (suppl 1):86-93.

［4］盛曉文，陳兵乾，薛峰，等.微創(chuàng)彈髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16(2):228-229.

R726.8

B

1004-7115(2015)10-1173-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.034

2015-7-15)