循證護(hù)理預(yù)防小兒漏斗胸術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的效果觀察*

戴菊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，山東泰安271000)

循證護(hù)理預(yù)防小兒漏斗胸術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的效果觀察*

戴菊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，山東泰安271000)

目的評(píng)價(jià)循證護(hù)理應(yīng)用于小兒漏斗胸全麻術(shù)后減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的效果。方法將本院自2012年10月至2015年8月期間收治的45例全麻手術(shù)患兒設(shè)成循證組與前期治療的50例對(duì)照組比較，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組給予循證護(hù)理，觀察兩組漏斗胸患兒的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)的滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組。結(jié)論循證護(hù)理夠有效降低小兒漏斗胸全麻術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并能提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

循證護(hù)理;漏斗胸;全麻手術(shù);呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;預(yù)防

先天性漏斗胸(pectus excavatum，PE)是小兒常見(jiàn)胸壁畸形之一，約占小兒胸壁畸形的90％以上，發(fā)生率約為1/300～1/800，男女之比約為4∶1［1］。表現(xiàn)為胸骨中下部分及相鄰肋軟骨凹陷，胸骨體與劍突交界處凹陷程度最重，形成外觀似漏斗狀的胸廓畸形。漏斗胸治療有多種手術(shù)方式，經(jīng)口、鼻直視下氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣是手術(shù)必須的麻醉方法，該方法具有通氣管腔大、易于管理、吸痰方便等優(yōu)點(diǎn)，但常有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，從而影響治療效果。我科自2002年起開(kāi)展了改良NUSS微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。為了提高矯正度及手術(shù)治療效果，2012年之后，我們?cè)诼┒沸貒制谶\(yùn)用循癥護(hù)理的方法，減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，避免了圍手術(shù)期患兒常因麻醉變淺、咽喉不適等導(dǎo)致術(shù)中脫管、計(jì)劃外拔管等造成的不必要損傷［2］，取得了滿(mǎn)意護(hù)理效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

選擇2012年10月至2015年8月期間收治的45例全麻手術(shù)患兒設(shè)成循證組，2012年10月前治療的50例漏斗胸患兒對(duì)照組，兩組中男76例、女19例，年齡6月～14歲，平均4.5歲。所以患兒取仰臥位，徹底清除口腔分泌物，面罩與呼吸機(jī)連接，氧濃度調(diào)100％。觀察呼吸、心律、HR、SpO變化，待HR穩(wěn)定SaO上升至90％以上，行經(jīng)口、鼻氣管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)。95例患兒均一次插管成功，順利完成手術(shù)，矯形效果滿(mǎn)意。

2 循證護(hù)理

循證護(hù)理(Evidence-based nursing，EBN)又稱(chēng)為實(shí)證護(hù)理，是綜合獲取的相關(guān)證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人、家庭及社會(huì)的價(jià)值取向構(gòu)成新的護(hù)理知識(shí)，組成“遵循證據(jù)”的護(hù)理模式，要求護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用現(xiàn)有最新的科學(xué)證據(jù)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理［3］。在實(shí)施過(guò)程中激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神、團(tuán)結(jié)協(xié)作，注重終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證。

2.1 心理護(hù)理

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:循證護(hù)理小組人員在查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，患兒存在焦慮、恐懼、自我形象紊亂現(xiàn)象。②循癥支持:年長(zhǎng)兒因胸骨凹陷畸形而產(chǎn)生自卑、回避等不良心理，住院時(shí)環(huán)境陌生及手術(shù)恐懼。③循證應(yīng)用:護(hù)理人員通過(guò)與患兒及家長(zhǎng)溝通，密切觀察其心理變化，并及時(shí)給予心理安慰和疏導(dǎo)，向家長(zhǎng)適當(dāng)解釋病情及大概手術(shù)情況以及手術(shù)治療的必要性以及安全性，循證護(hù)理過(guò)程發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)們擔(dān)心手術(shù)是否成功，植入器材對(duì)孩子的生長(zhǎng)是否有影響，這樣大的手術(shù)孩子是否能承受，患兒擔(dān)心手術(shù)后疼痛、自己的胸部外形是否恢復(fù)到和其他小朋一樣。我們做好詳細(xì)的解釋工作，讓他們看治愈成功的例子和圖片，進(jìn)行圍手術(shù)期知識(shí)的講解，鼓勵(lì)家長(zhǎng)與同病種術(shù)后患兒家長(zhǎng)交流，多給患兒心理支持、鼓勵(lì)，與他們朋友般的交流，使其對(duì)我們產(chǎn)生信任，更好地配合治療［4］。

2.2 肺功能訓(xùn)練

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:年長(zhǎng)兒常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后氣喘、心悸、活動(dòng)后蹲踞、易出現(xiàn)呼吸道感染、喜靜而少動(dòng)等。②循癥支持:由于胸壁凹陷畸形使胸腔前后徑變短、心肺受壓使肺活量下降，肺泡與動(dòng)脈血的氧和下降。術(shù)后疼痛及麻醉的作用，患兒呼吸動(dòng)度變小、不干咳嗽，使肺活量和最大潮氣量減少，大大增加了手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。③循證應(yīng)用:術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，具體方法:吹氣球:患兒先深吸一口氣然后將氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹不出氣為止，反復(fù)進(jìn)行，多數(shù)孩子樂(lè)意接受;咳嗽訓(xùn)練:示教患兒深吸一口氣屏住呼吸，然后用力咳嗽，使氣流在呼吸道迅速通過(guò)，排除分泌物，有利于肺泡的主動(dòng)擴(kuò)張。

2.3 氣道梗阻

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:氣道梗阻是小兒漏斗胸全麻術(shù)后早期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。小兒氣管與支氣管管徑狹窄，手術(shù)中氣管插管引起氣管粘膜腫脹、拔管后舌后墜可以引發(fā)氣道梗阻。②循癥支持:由于胸廓凹陷畸形致肺發(fā)育滯后，以及肺長(zhǎng)期受壓呈萎陷狀態(tài)，肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管，變性、肺順應(yīng)性差，容易發(fā)生氣道高壓［5］。而且小兒具有頭大、頸短，會(huì)厭長(zhǎng)且呈u形以及舌頭相對(duì)較大等生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得小兒極易出現(xiàn)舌后墜而造成氣道梗阻［6］。③循證應(yīng)用:術(shù)后應(yīng)將患兒仰臥位頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生舌后墜。在出現(xiàn)舌后墜時(shí)，應(yīng)將其頭后仰，下頜抬起，加強(qiáng)起到護(hù)理，床旁備吸痰裝置，及時(shí)清理呼吸道分泌物。實(shí)施機(jī)械輔助通氣后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，待呼吸平穩(wěn)后，改面罩持續(xù)氧氣吸入，必要時(shí)超聲霧化吸入含激素液體，減少粘膜水腫及氣道阻力。出現(xiàn)躁動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜藥物，密切觀察患兒的面色、呼吸頻率、節(jié)律，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.4 呼吸抑制

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:圍手術(shù)期、尤其是手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)及拔管后，各種原因可以引起呼吸抑制。②循癥支持:由于小兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，對(duì)外界干擾的對(duì)抗及代償能力低下，易于受麻醉藥物、喉鏡刺激以及氣管插管等影響，尤其是對(duì)喉返神經(jīng)前支造成損傷而引發(fā)呼吸抑制。③循證應(yīng)用:避免使用中樞神經(jīng)系抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)格控制麻醉藥(氯胺酮等)注藥速度以及用藥間隔。對(duì)短期出現(xiàn)呼吸抑制的患兒可采用純氧面罩加壓給氧，在需要復(fù)合麻醉時(shí)，可通過(guò)少量分次給藥方式，注意用藥間隔。

2.5 喉水腫、喉痙攣

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:小兒具有頭大、頸短、會(huì)厭長(zhǎng)的解剖特點(diǎn)，插管刺激后容易出現(xiàn)喉痙攣，使得插管過(guò)程存在困難，可以出現(xiàn)拔管后喉水腫。②循癥支持:小兒的咽部神經(jīng)較為敏感，在插管、拔管過(guò)程中對(duì)咽喉部產(chǎn)生的刺激能引發(fā)患兒痙攣性咳嗽，進(jìn)而導(dǎo)致喉痙攣。小兒喉部的支持組織尚未發(fā)育完善，軟骨、粘膜及聲帶嬌嫩。氣管插管及通氣管道與喉部接觸、摩擦可導(dǎo)致粘膜水腫、充血。③循證應(yīng)用:出現(xiàn)喉痙攣時(shí)需立即暫停一切刺激性操作，患兒頭部盡可能后仰、托起下頜，張口輔助正壓通氣。必要時(shí)在麻醉師監(jiān)護(hù)下應(yīng)使用小劑量的肌松劑以松弛聲帶。術(shù)后確?；純喊察o，使患兒頭部處正、側(cè)位，防止氣道扭曲。在拔管前后遵醫(yī)囑給予靜滴地塞米松(0.3 mg/kg)，避免發(fā)生喉水腫［7］。

2.5 氣胸的預(yù)防

①確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題:氣胸為手術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥。本組早期出現(xiàn)1例手術(shù)后進(jìn)行性加重的氣胸，最終原因:切口縫合不嚴(yán)密，形成活瓣樣通道。②循癥支持:手術(shù)過(guò)程中固定棒穿過(guò)胸壁時(shí)、以及縫合固定固定棒時(shí)可能損傷肺組織。麻醉深度不夠、設(shè)定呼吸機(jī)模式不當(dāng)，可以造成自主呼吸與麻醉劑呼吸頻率不協(xié)調(diào)(人機(jī)對(duì)抗)，可以引起肺破裂。③循證應(yīng)用:完善手術(shù)進(jìn)程避免肺損傷，麻醉劑呼吸參數(shù)、模式隨機(jī)調(diào)整，嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后早期密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否清晰。經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)是術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥的較好指標(biāo)。少量氣胸可以觀察，大量氣胸者及時(shí)放置胸腔閉式引流，采用套管針連接輸液器制成簡(jiǎn)易水封瓶可以獲得滿(mǎn)意效果［8］。

3 結(jié)果

3.1 循證組與對(duì)照組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

循證組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，循證組氣道梗阻2例，呼吸抑制與喉水腫1例;對(duì)照組氣道梗阻5例，呼吸抑制3例。喉水腫與喉痙攣1例。見(jiàn)表1。

表1 循證組與對(duì)照組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率

3.2 兩組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度對(duì)比結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理各項(xiàng)服務(wù)指標(biāo)的滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度對(duì)比結(jié)果(n)

4 討論

1998年Nuss等［9］根據(jù)胸廓受外力影響可以重新塑形的原理設(shè)計(jì)了不切骨小兒漏斗胸矯治術(shù)，該手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、美觀、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、不游離胸壁肌肉皮瓣組織，不需切除肋軟骨等優(yōu)點(diǎn)迅速被國(guó)際醫(yī)師所接受。手術(shù)早期患兒即可下床活動(dòng)，利于患兒心、肺功能恢復(fù)，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。本組通過(guò)醫(yī)護(hù)配合，對(duì)50例患兒實(shí)施了循癥護(hù)理，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，獲滿(mǎn)意療效。EBN對(duì)要求護(hù)理實(shí)踐具有有效性及科學(xué)性。將護(hù)理理論同護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。小兒漏斗胸矯治全麻蘇醒期容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括氣道梗阻、呼吸抑制、喉水腫及喉痙攣等，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響手術(shù)效果甚至可能造成患兒死亡。將循證護(hù)理貫穿于小兒漏斗胸全麻圍手術(shù)期，注重確立護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題并對(duì)小兒吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)的深入學(xué)習(xí)，圍手術(shù)期密切關(guān)注病情變化并采取處理措施，結(jié)果顯示，循證組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)的滿(mǎn)意人數(shù)顯著高于對(duì)照組，表明開(kāi)展循證護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理過(guò)程，能夠集思廣益、找到多方證據(jù)支持，將可信度高、有價(jià)值的科學(xué)實(shí)踐成果作為證據(jù)，提出循證問(wèn)題，尋找并運(yùn)用實(shí)證設(shè)計(jì)循癥支持及循證應(yīng)用，促進(jìn)漏斗胸患兒的早日恢復(fù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

［1］田茂良，陳祥青，吳茂軍，等.劍突下小切口輔助克氏針固定在嬰幼兒漏斗胸矯治修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(21):45-47.

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Observation on the effect of evidence-based nursing applied to pectus excavatum postoperative respiratory complications

DAI Ju
(Affiliated Hospital of Taishan Medical College，Taian 271000，China)

Objective:Objective:To evaluate the effect of evidence-based nursing applied to pediatric pectus excavatum postoperative respiratory complications.Methods:From October 2012 to August 2015，45 cases of pectus excavatum applied with general anesthesia were experimental group and Compared with early treatment of 50 cases of the control group，with 80 cases in each group.The control gr oup

routine care，the experim ental gr oup received evidence-b ased care，to observe children’S respiratory co m plications an d p arents’satisfaction of nursing services.Results:The incidence of respiratory com plications of the experim ental group was significantly lower than that of the control group .parents’satisfaction with care services in the experimental group was significantly higher than that in the control group.Conclusions:The evidence-based nursing can reduce incidence of postoperative respiratory complications，and enhance quality of care，which is worthy of clinical popularization and application.

evidence-based nursing;pectus excavatum;Pediatric anesthesia operation;Respiratory complications; Prevention

R473

A

1004-7115(2015)10-1149-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.023

戴菊(1982—)，女，山東肥城人，本科，護(hù)師，主要從事小兒外科護(hù)理工作。

2015-8-9)