新型心臟置入器械血管入路和相關并發(fā)癥的預防

王 建 王 焱

新型心臟置入器械通常通過髂－股動脈入路，入路的并發(fā)癥可影響患者預后［1］。在經(jīng)導管主動脈瓣置入（TAVI）手術中，非標準化定義的主要血管并發(fā)癥發(fā)生率為4%～34%，并且使術后30 d死亡率增加2～3倍［2］。既往有研究者認為，經(jīng)心尖部的TAVI血管并發(fā)癥較經(jīng)股動脈少，但近期多個薈萃研究提示，經(jīng)動脈TAVI患者的預后明顯優(yōu)于經(jīng)心尖部 TAVI的患者［3－4］，這可能與圍手術期出血和卒中發(fā)生率較低相關。因此，篩選出并發(fā)癥高?；颊?，選擇適當?shù)娜肼?，采取預防措施，以降低患者的血管入路并發(fā)癥，對改善患者預后有重要意義。本文主要介紹新型心臟置入器械（主要為TAVI）中血管入路和相關并發(fā)癥及其對患者預后的影響，以及出現(xiàn)并發(fā)癥后的應對策略。

1 血管入路和相關并發(fā)癥的定義

2011年瓣膜協(xié)會研究委員會（VARC）制定了TAVI研究的相關終點：死亡、心肌梗死、卒中、出血、急性腎損傷、血管入路及相關并發(fā)癥和置入瓣膜的功能［2］。隨后的研究發(fā)現(xiàn)VARC的某些定義有待修訂［5］。更新后的 VARC－2共識將傳導異常和心律失常納入了研究終點，并增加了心臟超聲、生活質(zhì)量及瓣膜功能的評估［6］。目前，該共識已被廣泛接受，并用于新型置入器械的終點事件評價。VARC－2共識中，血管入路和相關并發(fā)癥包括3類：主要血管并發(fā)癥、次要血管并發(fā)癥以及經(jīng)皮封閉裝置失效。

2 入路選擇對臨床預后的影響

TAVI技術的手術路徑包括：早期的順行法（經(jīng)股靜脈穿刺房間隔已較少用）、經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖、經(jīng)主動脈、經(jīng)腋或鎖骨下動脈途徑等。目前，最常用的仍為經(jīng)心尖和經(jīng)股動脈途徑。裝置的不斷改進使術中使用的鞘管越來越小。美敦力的Core Valve裝置使用的鞘管由第1代的25 F降至第3代的18 F；Edwards SAPIEN 裝置則由22／24 F降至18／19 F（22 F和18 F鞘管僅用于23 mm瓣膜的置入）；PARACHUTE裝置則根據(jù)置入裝置的大小，分別采用14 F和16 F的鞘管。Panchal等［3］比較了使用Edwards SAPIEN瓣膜、經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖部的TAVI術后2 978例患者的死亡率和主要不良心血管事件，發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動脈組的TAVI術后患者30 d死亡率明顯低于經(jīng)心尖組（OR＝0．59，95%CI：0．45～0．76，P＜0．000 1）；盡管經(jīng)股動脈組的大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)心尖組，但兩種入路方式對患者的1年死亡率、卒中、心肌梗死和出血事件沒有影響。在一項包括10 468例接受TAVI患者的薈萃分析中，69．5%的患者經(jīng)股動脈途徑，其余經(jīng)心尖部。結果顯示，經(jīng)股動脈組的30 d和1年死亡率均較低，這與該組的出血和卒中風險較低有關［4］。一項單中心研究納入1 000例TAVI術后患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)心尖組患者的logistic EuroSCOREⅠ較高（24．3%±16．2%對22．2%±16．2%，P＜0．01）；在使用logistic EuroSCOREⅠ匹配了外科手術風險后的兩組患者（各354例）中，經(jīng)股動脈組和經(jīng)心尖組入路的TAVI患者的30 d和遠期死亡率、心肌梗死、卒中、出血并發(fā)癥、起搏器置入和中度主動脈瓣反流均無差異，經(jīng)股動脈組的主要血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，經(jīng)心尖組的1級腎臟并發(fā)癥發(fā)生率較高［7］。

Adamo等［8］比較了322例接受自膨脹式瓣膜置入患者的預后，其中170例（53%）經(jīng)股動脈，76例（23%）切開經(jīng)股動脈，32例（10%）經(jīng)腋動脈，44例（14%）經(jīng)主動脈。結果顯示，4組患者的30 d安全評估和1年臨床有效率均無差異，而經(jīng)股動脈組的放射線時間、對比劑用量和次要血管并發(fā)癥較高。此外，次級入路的選擇對于減少血管入路相關并發(fā)癥也極為重要，橈動脈途徑較股動脈更為安全。Allende等［9］比較了TAVI術中以橈動脈（335例）和股動脈（127例）作為次級入路的462例患者。在70例（15%）患者中出現(xiàn)了74次血管入路并發(fā)癥；23%的血管入路相關并發(fā)癥出現(xiàn)于次級入路，經(jīng)股動脈組的血管并發(fā)癥明顯高于經(jīng)橈動脈組（5．0%對0，P＝0．005，校正P＝0．014），且這些并發(fā)癥導致危及生命出血事件增加（3%對0，P＝0．040，校正P＝0．049）。

3 血管入路和相關并發(fā)癥的類型

表1為VARC和VARC－2共識中關于血管入路和入路相關并發(fā)癥的定義。后者對前者作了進一步分類及補充：（1）預先計劃的外科或血管內(nèi)入路封閉應為TAVI操作的一部分，而并非并發(fā)癥；（2）需記錄左室心尖部、鎖骨下動脈和主動脈等備選入路的并發(fā)癥；（3）入路并發(fā)癥常導致出血，應在兩種并發(fā)癥中同時記錄；（4）VARC－2將所有血管并發(fā)癥分為入口相關或非入口相關［6］。

表1 VARC和VARC－2關于血管入路和相關并發(fā)癥的定義

4 血管入路和相關并發(fā)癥預測因子

血管入路的選擇與新型心臟置入器械的順利置入、入路相關并發(fā)癥的發(fā)生以及患者預后密切相關，血管并發(fā)癥還增加患者圍術期管理、輸血、住院時間和醫(yī)療費用［10］。Hayashida等［11］總結了130例連續(xù)經(jīng)股動脈TAVI患者，102例置入Edwards SAPIEN（18～24 F鞘管），27例置入 Core Valve瓣膜（18 F鞘管）。根據(jù)VARC標準，血管并發(fā)癥的發(fā)生率為27．6%（主要血管并發(fā)癥17．3%，次要血管并發(fā)癥10．2%），主要血管并發(fā)癥的發(fā)生與30 d死亡率相關；團隊經(jīng)驗、血管鈣化和鞘／股動脈比值可作為血管并發(fā)癥的預測因子。此外，血管并發(fā)癥的預測因子還包括：入路血管鈣化［12］、女性［13］、學習曲線［14］、糖尿病和logistic EuroSCORE［10］等。

5 血管入路和相關并發(fā)癥預防策略

血管并發(fā)癥的發(fā)生與置入器械的設計、裝置大小、患者的血管解剖以及團隊經(jīng)驗密切相關。因此，術前評估患者的外周血管對于決定入路位置和方式有重要意義。目前，評估患者血管入路的手段主要包括：血管造影、血管CT、核磁共振血管成像和血管內(nèi)超聲。圖1為本院1例患者的TAVI術前股動脈入路篩選情況，包括血管造影和血管CT成像，對于了解患者股動脈最小直徑、狹窄部位、血管彎曲程度及穿刺或切開部位選擇有指導意義。

圖1 術前股動脈入路篩選

在早期使用較大鞘管（22／24 F）作為介入通路時，往往采用外科切開［15］。這有助于選擇理想的血管穿刺點，尤其適用于肥胖、原有股動脈置入物或移植物、股動脈分叉較高的患者［16］。隨著裝置的不斷改進，使用的鞘管逐漸減小至目前的18 F，早期用于主動脈夾層修復、入路封閉的完全穿刺技術逐漸在TAVI術中應用，在有經(jīng)驗的心臟中心成功率可達90%，但有明顯的學習曲線［17－18］。此外，對預計止血困難的患者，使用外周血管成形球囊（8～12 mm），通過對側(cè)動脈交叉球囊封閉（crossover ballon occlusion）也是一種減少出血的 辦法［17，19］。輸送鞘管的選擇也是減少入路血管并發(fā)癥的關鍵。

根據(jù)患者的血管解剖、置入器械的特點和術者的經(jīng)驗，選用合適的輸送鞘管，有利于縮短手術時間，減少血管并發(fā)癥，改善患者預后。

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