繼發(fā)性血流感染108例病原學(xué)特點(diǎn)分析

黃仁剛，楊興祥，喻 華，龍姍姍，林健梅，江 南

血流感染是臨床常見(jiàn)危急重癥之一，發(fā)病率和病死率高。由于器官移植、骨髓移植、腫瘤放化療、免疫抑制劑和侵入性治療操作增加等原因，血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。沒(méi)有明確感染來(lái)源的血流感染為原發(fā)性血流感染，最多見(jiàn)的病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌，特別是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[2]；有明確感染來(lái)源的血流感染為繼發(fā)性血流感染，病原菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，主要來(lái)源于下呼吸道感染[3]。二者病原菌譜和死亡危險(xiǎn)因素均存在很大差異。為了解我院繼發(fā)性血流感染病原菌譜，本研究回顧性分析我院108例繼發(fā)性血流感染患者病原學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集四川省人民醫(yī)院2011年1月—2013年6月所有血培養(yǎng)陽(yáng)性患者資料，回顧性分析實(shí)驗(yàn)室確診的108例繼發(fā)性血流感染患者的臨床和微生物學(xué)資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 繼發(fā)性血流感染診斷參照2014年美國(guó)疾病預(yù)防控制（疾控）中心國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)特殊類型感染監(jiān)測(cè)中有關(guān)繼發(fā)性血流感染的定義：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；血培養(yǎng)1次或1次以上為公認(rèn)的病原菌；病原菌與其他部位感染無(wú)關(guān)；類白喉菌屬（白喉?xiàng)U菌除外）、芽孢桿菌屬（炭疽芽孢桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬和微球菌等皮膚常見(jiàn)共棲菌需要24 h內(nèi)不同部位抽血2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性；有明確的感染部位，而且血培養(yǎng)病原菌和感染部位病原菌一致[4]。根據(jù)美國(guó)疾控中心定義，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染屬于原發(fā)性血流感染，在本研究中予以排除。醫(yī)院內(nèi)血流感染參照我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控和協(xié)調(diào)小組制訂的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；不符合醫(yī)院內(nèi)血流感染為社區(qū)獲得性血流感染。復(fù)數(shù)菌血流感染指48 h內(nèi)血培養(yǎng)為2種以及2種以上病原體或住院期間同一患者反復(fù)復(fù)發(fā)的不同病原體所致血流感染。合理的抗生素治療指病原菌藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)結(jié)果對(duì)使用抗生素敏感。如為復(fù)數(shù)菌感染，抗菌藥物抗菌譜覆蓋所有血流感染病原菌。合理抗生素治療起始時(shí)間指采集血液標(biāo)本至使用有效抗生素治療的時(shí)間。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)Merieux公司Bact/Alert3D型血培養(yǎng)儀對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，當(dāng)培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)轉(zhuǎn)種血平板分離培養(yǎng)，用法國(guó)Merieux公司Vitek 2全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行鑒定，采用最小抑菌濃度法，藥敏結(jié)果判定采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2012年標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制：金黃色葡萄球菌［ATCC29213］、糞腸球菌［ATCC29212］、肺炎鏈球菌［ATCC49619］、大腸埃希菌［ATCC25922］、銅綠假單胞菌［ATCC27853］和流感嗜血桿菌［ATCC49247］的標(biāo)準(zhǔn)菌株由我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心提供。去除同一患者同一次發(fā)作中所獲重復(fù)菌株。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共計(jì)108例患者診斷為繼發(fā)性血流感染，分離病原菌125株；患者年齡14～94（59.52±17.65）歲，男 49例，女 59例；社區(qū)獲得性血流感染31例，醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染77例。

2.2 細(xì)菌種類 腸桿菌科細(xì)菌血流感染64例（59.3%），包括大腸埃希菌48例，肺炎克雷伯菌13例，陰溝腸桿菌3例；非發(fā)酵革蘭陰性桿菌血流感染20例（18.5%），包括鮑曼不動(dòng)桿菌17例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例；革蘭陽(yáng)性球菌血流感染18例（16.7%），包括糞腸球菌1例，屎腸球菌6例，金黃色葡萄球菌8例，肺炎鏈球菌1例，緩癥鏈球菌1例，表皮葡萄球菌1例；真菌血流感染6例（5.6%），包括白色念珠菌2例，光滑念珠菌2例，熱帶念珠菌2例。

2.3 社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染細(xì)菌種類 社區(qū)獲得性血流感染前3位細(xì)菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，分別占53.0%、11.8%和8.8%；醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染前3位細(xì)菌為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，分別占31.6%、16.8%和14.7%。

2.4 感染來(lái)源和菌種構(gòu)成 泌尿系統(tǒng)來(lái)源血流感染33例（30.6%），大腸埃希菌感染占75.8%；腹腔來(lái)源血流感染33例（30.6%），大腸埃希菌感染占42.4%；下呼吸道來(lái)源血流感染24例（22.2%），鮑曼不動(dòng)桿菌感染占62.5%；皮膚軟組織來(lái)源血流感染10例（9.3%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)源血流感染5例（4.6%）；骨關(guān)節(jié)來(lái)源血流感染3例（2.8%）。見(jiàn)表1。

表1 108例繼發(fā)性血流感染來(lái)源和菌種構(gòu)成Table 1 Identified sources and types of m icroorganism s in 108 patientsw ith secondary bloodstream infections

2.5 復(fù)數(shù)菌來(lái)源和菌種構(gòu)成 復(fù)數(shù)菌感染15例（13.9%）；分離其他病原菌17株，其中屎腸球菌4株，肺炎克雷伯菌4株，陰溝腸桿菌2株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、緩癥鏈球菌和白色念珠菌各1株。

2.6 主要分離菌耐藥分布 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占68.8%和38.5%，對(duì)碳青霉烯類敏感率為100%；甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌占37.5%，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率為100%；鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌和廣泛耐藥菌各占50.0%，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率為100%，對(duì)舒巴坦-頭孢哌酮耐藥率為94.4%，對(duì)阿米卡星耐藥率為66.7%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為77.8%；屎腸球菌對(duì)氨芐西林和青霉素耐藥率均為83.3%，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率為0%。

2.7 基礎(chǔ)疾病 所有血流感染患者有1種或1種以上基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素。泌尿系統(tǒng)感染來(lái)源基礎(chǔ)疾病包括腎和輸尿管結(jié)石、前列腺增生、腎和膀胱腫瘤和輸尿管狹窄等；下呼吸道感染來(lái)源基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺病和重癥肺炎，常同時(shí)合并腫瘤、肝硬化、心功能不全和糖尿病等疾?。桓骨桓腥緛?lái)源基礎(chǔ)疾病包括腹腔感染、膽道感染和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染來(lái)源基礎(chǔ)疾病包括安置腦室引流管后感染和顱腦手術(shù)；皮膚軟組織感染來(lái)源基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、重型藥疹、燒傷、電擊傷和手術(shù)切口感染等。

2.8 易患因素 患者可能有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上易患因素，包括醫(yī)院內(nèi)感染（77例，占71.3%）、保留尿管（71例，占65.7%）、年齡≥65歲（54例，占50.0%）、中心靜脈置管（46例，占42.6%）、入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）（41例，占 38.0%）、30 d內(nèi)手術(shù)史（40例，占 37.0%）、機(jī)械通氣（27例，占25.0%）、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物（5例，占4.6%）以及中性粒細(xì)胞減少（3例，占2.8%）。

2.9 預(yù)后 108例血流感染患者30 d死亡21例（19.4%），77例醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染患者30 d死亡17例（22.1%）。從血流感染來(lái)源分析，下呼吸道感染來(lái)源患者30 d病死率最高（45.8%），其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚軟組織感染來(lái)源患者（均為40.0%），泌尿系統(tǒng)感染來(lái)源患者最低（3.0%）；從感染的病原菌分析，復(fù)數(shù)菌感染患者30 d病死率為26.7%，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染患者為55.0%，真菌感染患者為50.0%，腸桿菌科細(xì)菌感染患者為9.4%，革蘭陽(yáng)性球菌感染患者為5.6%；從抗生素治療分析，48 h內(nèi)給予合理抗生素治療患者30 d病死率為10.5%（8/76），48 h后給予合理抗生素治療患者為 40.6%（13/32）。

3 討 論

血流感染依據(jù)病原菌來(lái)源不同，可分為原發(fā)性血流感染和繼發(fā)性血流感染[2-3]。在不同研究中繼發(fā)性血流感染所占比例有很大差異，Richards等[6]研究顯示ICU患者中繼發(fā)性血流感染為86%，Bartoletti等[7]研究顯示肝硬化患者中為28.4%。繼發(fā)性血流感染常有一種或多種基礎(chǔ)疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性肝病、慢性充血性心力衰竭、慢性腎臟病、腫瘤性疾病、糖尿病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究從血流感染來(lái)源來(lái)看，泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染和下呼吸道感染位列前3位，與張黎等[3]報(bào)道相仿。從病原菌分布來(lái)看，泌尿系統(tǒng)感染來(lái)源病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；腹腔感染來(lái)源病原菌也以大腸埃希菌為主，其次為屎腸球菌；下呼吸道感染來(lái)源病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，假單胞菌屬和金黃色葡萄球菌所占比例很小，與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同[3，8]。

血流感染預(yù)后影響因素眾多，包括患者基礎(chǔ)疾病、器官功能狀況、病原學(xué)以及感染源的控制和合理抗生素治療等。Timsit和Laupland[9]報(bào)道ICU血流感染總體病死率約為17.5%，合并嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克和器官功能衰竭時(shí)病死率約為35%。本研究顯示繼發(fā)性血流感染患者30 d病死率為19.4%，其中下呼吸道來(lái)源血流感染和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染患者病死率高；泌尿系統(tǒng)來(lái)源血流感染和腸桿菌科細(xì)菌感染患者病死率低。本研究中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要是鮑曼不動(dòng)桿菌，均為多重耐藥菌或廣泛耐藥菌，主要來(lái)源于下呼吸道感染。鮑曼不動(dòng)桿菌敗血癥主要見(jiàn)于ICU，多見(jiàn)于有肺部感染、外傷、重癥胰腺炎和肝硬化等基礎(chǔ)疾病的患者，常為多重耐藥，易合并復(fù)數(shù)菌敗血癥及多器官功能衰竭，病死率高[10-11]。

多數(shù)研究顯示早期、合理的抗生素治療能夠改善血流感染預(yù)后，感染性休克患者應(yīng)該在診斷后1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素[12]。血流感染伴有感染性休克的患者，如果出現(xiàn)低血壓后6 h開(kāi)始有效的抗生素治療，其病死率增加9倍[13]。也有結(jié)論相反的報(bào)道，抽取血培養(yǎng)后1、2、3 d給予合理的抗生素治療，血流感染患者病死率無(wú)顯著性差別[14]。這些研究表明抗生素治療對(duì)預(yù)后的影響還與基礎(chǔ)疾病、器官功能狀況以及其他治療措施有關(guān)。本研究中，48 h內(nèi)給予合理抗生素治療患者30 d病死率為10.5%，48 h后給予合理抗生素治療患者為40.6%。

本研究分離的約70%產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率高，但對(duì)碳青霉烯類敏感，與何衛(wèi)平等[15]報(bào)道一致。本研究中，泌尿系統(tǒng)和腹腔來(lái)源血流感染以大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物或碳青霉烯類抗生素；屎腸球菌對(duì)氨芐西林和青霉素耐藥率為83.3%，治療腹腔來(lái)源血流感染須注意覆蓋耐藥屎腸球菌，嚴(yán)重膿毒癥患者或療效不佳患者可聯(lián)合糖肽類抗生素治療；鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于下呼吸道和皮膚軟組織感染，均為多重耐藥菌和廣泛耐藥菌，對(duì)亞胺培南耐藥率為100%，其臨床治療極為困難，須采用以多粘菌素B為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療[16]。

不同感染來(lái)源的血流感染患者病原菌分布和病死率有很大差異，認(rèn)識(shí)繼發(fā)性血流感染發(fā)生及死亡的影響因素有助于早期進(jìn)行合理的抗生素治療以及降低患者病死率。本研究?jī)H包含了血液標(biāo)本和感染部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果完全一致的血流感染病例，由于不同感染部位獲取標(biāo)本的難易程度有差異，本研究繼發(fā)性血流感染的來(lái)源分布與同期所有住院患者中繼發(fā)性血流感染的真實(shí)分布之間可能存在偏倚，這些有待于在前瞻性的研究中進(jìn)一步完善。

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