基于最優(yōu)理論視角的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”內(nèi)在機(jī)制研究＊

李習(xí)平，胡慧遠(yuǎn)

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，武漢430065；2.湖北省人文社會科學(xué)重點研究基地中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，武漢430065；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)宣傳部 430065）

由于我國體制的制約，公立醫(yī)院出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，即醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入是通過銷售藥品，換句話說，醫(yī)院通過銷售藥品維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生也是通過銷售藥品維持收入的主要來源。所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收益，絕不止政策規(guī)定的那15.00%的藥品加價，如果醫(yī)院的毛利只有這15.00%，則“以藥養(yǎng)醫(yī)”的說法根本不能成立，要知道，即便是擺地攤的菜販子，賣青菜的毛利率也不止50.00%，醫(yī)院的藥品收益除了這公開的15.00%的藥品加成，還有約30.00%是以隱性返利和回扣形式存在的[1-2]。“以藥養(yǎng)醫(yī)”在公立醫(yī)院藥品購銷和處方行為上主要有以下體現(xiàn)：（1）醫(yī)療費用中，患者在藥品方面的支出占其醫(yī)療支出的45.00%左右。調(diào)查顯示，盡管醫(yī)療總費用占GDP的4.70%左右，與其他國家相比，藥品費用占GDP的2.00%左右，但該比例是世界上最高的[3]。（2）藥品價格越高，購銷量越大。（3）存在醫(yī)藥公司向醫(yī)院及醫(yī)生返利的現(xiàn)象，通常的規(guī)律是藥品付款周期一般為半年或一年，這意味著醫(yī)藥公司向醫(yī)院提供半年或一年期的無息貸款[4]。（4）回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過度用藥、濫用藥現(xiàn)象很嚴(yán)重。因此，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的直接原因是價格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價格扭曲[5]，這只是從表層來分析“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源，本文試圖從數(shù)理邏輯推理的角度分析公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)在機(jī)制。

1 公立醫(yī)院的收益函數(shù)

為簡單起見而又不失一般性，作者假定公立醫(yī)院的主要的營運(yùn)業(yè)務(wù)分兩個部分：一部分是經(jīng)營藥品；一部分是提供診療服務(wù)。設(shè)公立醫(yī)院在經(jīng)營這兩種業(yè)務(wù)的成本為Ci（i＝1，2），其中1為藥品，2為診療服務(wù)。則成本公式為：Ci＝αi＋βiQi，αi表示公立醫(yī)院在營運(yùn)兩種業(yè)務(wù)中的固定成本，βi為邊際成本，且為常數(shù)；Qi為藥品的銷售量和診療服務(wù)的提供量。公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)i上的收益為piQi，其中價格pi為外生的（假定公立醫(yī)院是價格的接受者，實現(xiàn)政府指導(dǎo)性定價），政府向公立醫(yī)院的財政補(bǔ)貼支出為G。公立醫(yī)院的產(chǎn)出函數(shù)為Qi＝Qi[pi，xi（i＝1，2）]，xi為公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)上的重視程度。因此，x1＋x2＝x就是公立醫(yī)院主營業(yè)務(wù)的重視度。對產(chǎn)出函數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行界定：單調(diào)上升，兩階可導(dǎo)，且為凹函數(shù)，即0。公立醫(yī)院的收益函數(shù)為：

2 公立醫(yī)院主營業(yè)務(wù)決策條件

設(shè)表示公立醫(yī)院經(jīng)營主營業(yè)務(wù)i的收益，同樣設(shè)公立醫(yī)院在藥品業(yè)務(wù)上獲得收益比診療服務(wù)所獲得的收益更大，即對任意的x，π1（x）≥π2（x），且即公立醫(yī)院在主營業(yè)務(wù)藥品上的邊際收益大于在主營業(yè)務(wù)診療服務(wù)上的邊際收益。設(shè)公立醫(yī)院在主營業(yè)務(wù)的重視程度為一定值x，則公立醫(yī)院管理層對醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)重視程度的政策意味著π≥π1≥π2。由π≥π1，可以得到：

根據(jù)（2）可知，（p1-β1）[Q1（p1，x1）-Q1（p1，x）]≤0表示公立醫(yī)院降低藥品收入在醫(yī)院主營業(yè)務(wù)收入中的比重，對藥品的重視程度由x減到x1而導(dǎo)致的收益損失；由（2）可知，第2項為正，即（p2-β2）[Q2（p2，x2）-Q2（p2，0）]≥0表示公立醫(yī)院逐漸重視診療服務(wù)在醫(yī)院主營業(yè)務(wù)收入中所占的份額，對診療服務(wù)的重視程度由0增加到x2而導(dǎo)致的收益增加。因此，公式（2）可以寫成：

公式（3）不僅給出了2個主營業(yè)務(wù)的邊際收益之比的一個上界，而且也是公立醫(yī)院主營業(yè)務(wù)多元化的充分必要條件。由π1≥π2，可以得到：

公式（4）第1項為正，即（p1-β1）[Q1（p1，x）-Q1（p1，0）]≥0表示公立醫(yī)院主要依靠藥品收入來維持運(yùn)營后收益的增加；第2項為負(fù)，即（p2-β2）[Q2（p2，0）-Q2（p2，x）]≤0表示醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”后導(dǎo)致的收益損失。因此，公式（4）可以寫成如下形式：

由公式（3）和公式（5）可得

公式（6）說明，公立醫(yī)院在藥品和診療服務(wù)的邊際收益值之比落在以下區(qū)間：

3 公立醫(yī)院運(yùn)營最優(yōu)決策

在政府對公立醫(yī)院功能的界定及醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，公立醫(yī)院在藥品與診療服務(wù)兩者重視程度給定后，公立醫(yī)院在這2個主營業(yè)務(wù)中確定最優(yōu)配置和。

設(shè)Qi＝Qai（pi）＋Qbi（1-e-δixi）（i＝1，2），其中Qai為僅依賴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場價格pi的量。由于公立醫(yī)院被假定為醫(yī)療服務(wù)價格的接受者，所以Qai（pi）為一個定值。Qbi是公立醫(yī)院主營業(yè)務(wù)使醫(yī)療市場規(guī)模增大的一個額外量。δi表示醫(yī)療市場容量對醫(yī)院提供主營業(yè)務(wù)收入的彈性（δ1≠δ2）。因此，公立醫(yī)院在這2個主營業(yè)務(wù)中確定最優(yōu)配置x＊1和可以通過下面的數(shù)學(xué)規(guī)劃求得：

求解該規(guī)劃問題，得：

由此可見，醫(yī)院對診療業(yè)務(wù)和藥品銷售2個主營業(yè)務(wù)的偏重程度取決于兩種業(yè)務(wù)的相對邊際成本及收入彈性，也就意味著藥品收入有小幅增加，醫(yī)院在該業(yè)務(wù)上的重視程度就有較大的提高，從而使藥品在醫(yī)院的收入中所占的比重更加大，繼而促使醫(yī)院會加大藥品的銷售，間接促使醫(yī)生會加大處方的用藥量，這個研究結(jié)果與現(xiàn)實中的醫(yī)院出現(xiàn)的“大處方、過度醫(yī)療”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面是一致的，2003～2012年間藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重依次為：47.35%、46.00%、46.10%、44.80%、45.00%、47.00%、47.10%、46.60%、45.40%、44.80%。

4 啟示

公立醫(yī)院在政府投入不足的情況下，以經(jīng)濟(jì)利益最大化來運(yùn)營公立醫(yī)院就處于合理的經(jīng)營行為[1-3]，盡管與公立醫(yī)院的定位目標(biāo)相違背，但是符合組織存在的目標(biāo)。醫(yī)技人員通過非生產(chǎn)性尋利行為，不僅使公立醫(yī)院員工的收入提高，而且公立醫(yī)院也獲得更多的營業(yè)收入[4]，所以，公立醫(yī)院利益最優(yōu)化模型證明：中國今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個市場化環(huán)境之外。醫(yī)生這種人力資本在很大程度上是市場化配置，醫(yī)生已經(jīng)是按市場價格獲得報酬，公立醫(yī)院所面對的已經(jīng)是一個市場化的人力資本供求環(huán)境[6]。如果政府不允許公開、規(guī)范地按市場化方式支付價格，就無法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場化的價格。在當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，醫(yī)院縱容醫(yī)技人員的尋利行為的必然性。因此，作者提出如下幾點啟示：（1）政府設(shè)立專項財政投入，進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制。實行醫(yī)藥分家必須有政府的投入作支撐，應(yīng)建立政府對醫(yī)院的長效投入機(jī)制，政府應(yīng)投入一整套配套政策，從投入數(shù)量和投入結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化，對醫(yī)院投入進(jìn)行科學(xué)合理的規(guī)劃[2]。（2）改革醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)。適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)的價格，使醫(yī)生的價值通過直接的、正當(dāng)?shù)氖召M得以實現(xiàn)，醫(yī)生和醫(yī)院通過對患者提供合理、安全的用藥方案加收費用，用此來補(bǔ)償醫(yī)院向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本。同時，不要讓藥事服務(wù)費與銷售藥品金額相掛鉤，從體制上切斷利益鏈，規(guī)范醫(yī)生用藥行為[7-8]。（3）完善政府醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定價機(jī)制和組織體系。建立和完善藥品政府定價及市場價格監(jiān)督機(jī)制，動員社會各方面力量廣泛參與定價，同時完善藥品價格監(jiān)測辦法，及時掌握了解藥品生產(chǎn)成本、市場價格動態(tài)等信息，為政府定價提供客觀依據(jù)，對基本醫(yī)療保險用藥目錄中的藥品、預(yù)防用藥、必要的兒科用藥、壟斷經(jīng)營的特殊藥品實行政府指導(dǎo)價或政府定價，其他藥品價格由生產(chǎn)企業(yè)按國家規(guī)定的作價辦法自主定價[9]。（4）建立嚴(yán)格的醫(yī)療行業(yè)管理體系。要建立并完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控機(jī)制建設(shè)，制訂和規(guī)范診療服務(wù)條例，使得用藥、檢查、治療具有合理性，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合改革，提高服務(wù)質(zhì)量和效益[10]。

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