簽約服務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究
——基于10省現(xiàn)況調查

殷 濤 尹德盧 秦 坤 佘瑞芳 景 琳 黃金虎 金承剛 毛春芳 張向東 陳博文

1.首都兒科研究所 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計生委體改司 北京 100044 3.成都中醫(yī)藥大學 四川成都 611137 4.中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 北京 100020 5.北京師范大學 北京 100875 6.上海社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 上海 200000 7.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心 北京 100053

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·基層衛(wèi)生·

簽約服務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究
——基于10省現(xiàn)況調查

殷 濤1*尹德盧1秦 坤2佘瑞芳2景 琳3黃金虎4金承剛5毛春芳6張向東7陳博文1

1.首都兒科研究所 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計生委體改司 北京 100044 3.成都中醫(yī)藥大學 四川成都 611137 4.中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 北京 100020 5.北京師范大學 北京 100875 6.上海社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 上海 200000 7.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心 北京 100053

目的：探討簽約服務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高血壓患者管理效果和滿意度的影響。方法：使用項目組自行設計的調查問卷，對10省20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的簽約和未簽約高血壓患者進行現(xiàn)況調查。結果：40～50歲、公費醫(yī)療、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、簽約的調查對象自報血壓控制效果更好(P<0.05)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、“小”病就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務機構和簽約的患者對醫(yī)務人員的滿意度更高(P<0.05)。在評價簽約和血壓控制效果及滿意度之間關系的有序多分類logistic回歸方程中，校正了年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險方式、“小”病就醫(yī)首選機構等因素的影響之后，簽約是血壓控制效果的獨立影響因素，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)，同樣校正了上述因素的影響之后，簽約與滿意度呈正關聯(lián)，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。結論：簽約是社區(qū)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的獨立影響因素，簽約患者血壓控制效果和就診滿意度均高于非簽約患者。

全科醫(yī)生； 簽約服務； 管理效果； 影響因素

建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務責任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向，也是許多國家的通行做法和成功經驗。[1]簽約服務可以有效改善社區(qū)衛(wèi)生服務連續(xù)性[2]，2013年國家衛(wèi)生計生委開展的調研也認為，簽約服務是具有探索價值的管理模式[3]。

但一些基層醫(yī)務工作者和管理人員認為是否簽約并不影響醫(yī)療服務的提供[3- 4]，一些居民也認為簽約的作用不大[5]。因此，簽約對醫(yī)療服務提供方式和管理模式的影響亟需科學的定量證據(jù)。國內關于簽約服務的研究較少[6]，簽約對健康的影響效果相關實證研究更為缺乏，且研究僅局限于某個機構或者區(qū)縣，樣本量較小，數(shù)據(jù)分析多以單因素分析為主，未能發(fā)現(xiàn)簽約的獨立影響作用[7-10]。本文利用10省份全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點評估的現(xiàn)況數(shù)據(jù)，選擇社區(qū)高血壓患者作為研究對象，分析簽約在慢性病管理中的作用，為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完善高血壓和其他慢病簽約機制提供科學依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2012年2月，國務院醫(yī)改辦從10個省份遴選了改革條件較為成熟的 10個城市(北京市西城區(qū)、上海市長寧區(qū)、黑龍江省哈爾濱市、山東省青島市、安徽省蕪湖市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、河南省焦作市和陜西省寶雞市)進行全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點。[11]本研究以10省參與試點并開展了簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為調查范圍，每省隨機抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本機構，對每個樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當天服務的原發(fā)性高血壓患者進行問卷調查。每個樣本機構調查簽約和非簽約患者各50名，共計2 000名。

1.2 研究方法

采用項目組自行設計的調查問卷，問卷經過數(shù)輪專家研討會修改制定，包括：患者基本情況(性別、年齡、文化程度、醫(yī)保制度、首診機構、就診情況等)、簽約居民的知信行情況(簽約情況、醫(yī)生服務流程、病情控制情況等)和就診滿意度情況(醫(yī)生水平、態(tài)度、環(huán)境等)三部分。

病情控制情況設置成前后比較的形式，即2013年(簽約工作開始后)血壓控制情況與2012年(簽約工作開始前)相比是更好、沒變化還是更差。本研究將患者高出正常值的收縮壓和(或)舒張壓降低定義為“更好”，患者的收縮壓或舒張壓增高定義為“更差”，其他定義為“沒有變化”。

滿意度情況同樣設置成前后比較的形式，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意五個維度，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時將“非常滿意”和“滿意”合并為“滿意”，“非常不滿意”和“不滿意”合并為“不滿意”計算，單因素和多因素分析時使用高血壓患者就診時的綜合滿意度，即針對“與2012年相比，您對本機構醫(yī)務人員提供的服務總體上滿意嗎？”這一問題，回答滿意的患者占調查總人數(shù)的百分比。

調查員以全科醫(yī)生為主，統(tǒng)一培訓后，2014年8月分5組赴現(xiàn)場對調查對象進行一對一詢問填寫問卷，每組調查員4人，負責調查2省，5組同時進行。

1.3 統(tǒng)計分析

應用Epi Data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應用SAS9.2軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。多因素分析應用非條件logistic回歸模型。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共發(fā)放問卷2 000份，有效問卷1 881份，問卷有效率94.05%。調查對象平均年齡65.72±10.88歲，以女性(62.05%)、60歲以上(73.31%)、初中及以下文化程度(59.97%)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(63.05%)、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(66.45%)、簽約(53.88%)為主。對比調查對象的簽約情況，除年齡構成差異有統(tǒng)計學意義以外(P<0.05)，其他均無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 調查對象基本情況(n,%)

注：本研究中小病指社區(qū)的常見病和多發(fā)病，如感冒、發(fā)燒等。

2.2 血壓控制效果和就診滿意度

40歲以下年齡組的調查對象自報血壓控制效果最好(P<0.05)，其次為40～50歲年齡組；公費醫(yī)療、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及簽約的調查對象自報血壓控制效果為“更好”的比例分別為72.41%、63.05%、64.20%和72.36%(P<0.05)。而性別、文化程度則對血壓控制效果無顯著影響(P>0.05)。

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的調查對象對醫(yī)務人員滿意度較高(P<0.05)，認為滿意的占42.07%；“小”病就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務機構和簽約的患者的滿意度更高(P<0.05)(表2)。

2.3 簽約與血壓控制效果和患者滿意度的關聯(lián)分析

2.3.1 簽約和血壓控制效果之間的關聯(lián)分析

在評價簽約和血壓控制效果之間關系的有序多分類logistic回歸方程中，經校正年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險方式、小病就醫(yī)首選機構等因素的影響后，簽約是血壓控制效果的獨立影響因素，即簽約患者血壓控制效果更好，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)(表3)。

表2 調查對象過去一年血壓控制效果和對醫(yī)務人員的滿意度(n，%)

表3 簽約與血壓控制效果關聯(lián)的有序

注：血壓控制效果，好=2，一般=1，不好=0

2.3.2 簽約與患者對醫(yī)務人員滿意度的關聯(lián)分析

在評價簽約與患者對醫(yī)務人員滿意度之間關系的有序多分類logistic回歸方程中，經校正年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險方式、小病就醫(yī)首選機構等因素的影響后，簽約與滿意度呈正相關，即簽約患者滿意度更高，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。

表4 簽約與患者滿意度關聯(lián)的有序多分類logistic回歸分析

注：患者滿意度，滿意=2，一般=1，不滿意=0

3 討論

簽約服務其實就是健康權的委托代理[12]，通過簽約的形式，使醫(yī)患之間的關系更加牢固緊密，更有利于全科醫(yī)生對患者疾病進行連續(xù)性管理，也有利于患者主動尋求服務，從而改善疾病管理效果。全科醫(yī)生也更加有責任關注簽約患者，通過建立健康檔案和隨訪資料跟蹤患者疾病情況，可以提供個性化的建議和服務，有利于增強患者的信任和遵醫(yī)行為。[13-14]目前，除本研究的10個試點城市外，還有一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也對簽約服務有所探索，在簽約流程、就診流程和內容等方面有一定的經驗積累和成效。[6，14]但由于受到籌資渠道的限制，簽約服務內容較為單薄，基本上以免費的國家基本公共衛(wèi)生服務項目的服務包為簽約內容，這可能也會影響居民主動簽約的意愿。[15]由于工資封頂、無有效激勵機制等原因，全科醫(yī)生主動簽約的積極性和服務效果也受到影響。[5，16]應加強宣傳并提高全科醫(yī)生簽約服務積極性和主動性。宣傳活動不僅會降低博弈雙方(醫(yī)患)的信息不對稱，而且還能顯著增強居民采納激勵相容的合作策略(即簽約)。[17]

本文意在探討簽約對社區(qū)慢病的管理是否有效，高血壓是社區(qū)慢病管理的最主要人群，我國35～74歲成人患病率為27.2%，即全國約有1.3億高血壓患者[18]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范化管理高血壓患者8 000萬人[19]，所以本研究選擇高血壓人群作為研究對象。研究結果發(fā)現(xiàn)簽約對社區(qū)高血壓患者血壓控制效果和滿意度具有重要作用，提示對諸如糖尿病、COPD等慢病管理方面可能同樣有益，但仍需進一步研究。簽約服務使醫(yī)務人員工作量增加明顯[16]，在目前籌資和全科醫(yī)生人員配備不足的情況下[20]，加強對簽約服務和其他基層衛(wèi)生管理重點人群健康效果的關系研究，可以為衛(wèi)生計生主管部門制定簽約服務目標和選擇重點簽約人群提供科學參考。

本研究未對高血壓患者諸如血壓值等定量數(shù)據(jù)進行搜集，僅依據(jù)患者自身對疾病控制效果評價進行分析，有可能會產生信息偏倚，以后研究中可加以改善。

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(編輯 薛云)

Effect of sign-contract service on blood pressure control and patients satisfaction of hypertensive patients in primary health centers: Based on investigation in 10 provinces

YINTao1,YINDe-lu1,QINKun2,SHERui-fang2,JINGLin3,HUANGJin-hu4,JINCheng-gang5,MAOChun-fang6,ZHANGXiang-dong7,CHENBo-wen1

1.CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China2.NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100044,China3.ChengduUniversityofTCM,ChengduSichuan611137,China4.CommunityHealthAssociationofChina,Beijing100020,China5.BeijingNormalUniversity,Beijing100875,China6.CommunityHealthAssociationofShanghai,Shanghai200000,China7.CommunityHealthManagementCenterofBeijing,Beijing100053,China

Objective: To investigate the effects of sign-contract services on hypertension patient disease control and the satisfaction of medical staff. Methods: a face-to-face questionnaire survey was conducted among hypertension patients selected from 20 primary health centers in 10 provinces in China. Results: This paper collected 1,881 valid questionnaires, and the average age of the population was 65.72±10.88. Respondents that received sign-contract services accounted for 53.88%, and there was no difference between patients who signed the service contract and who did not in terms of demographics. In self-reporting of blood pressure controls, respondents who signed the service contract, aged 40～50 years old, enjoyed the free medical care, preferred to seek medical services from primary agencies (i.e. community health centers and township hospitals) for minor illnesses, controlled their blood pressure better (P<0.05). Respondents enjoyed the civil resident medical insurance, preferred to seek medical care from community health centers for minor illnesses and signed the service contract were more likely to be satisfied with their medical practitioner (P<0.05). After adjusting for age, gender, education level, medical insurance style, patient willingness to seek medical care for minor illnesses, signing service contracts was found to be an independent factor both associated with blood pressure self-control and attitudes towards medical service providers, with the odds ratio of 3.007 (95%CI: 2.572-3.517) and 1.814 (95%CI: 1.563-2.105) respectively. Conclusion: Contracts are correlated with blood pressure control and satisfaction toward medical practitioners, which means that patients who signed the service contract control their blood pressure better and are more satisfied with their medical deliverers.

General practitioner; Sign-contract service; Management effect; Influencing factors

世界銀行“中國經濟改革實施項目”子項目 (TCC5-A29-12)

殷濤，男(1983年—)，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生管理。E-mail：gouweicao2911@163.com

陳博文。E-mail：bowenc@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.008

2015-03-11

2015-05-08