我國基本醫(yī)療保險財政補貼制度：現(xiàn)狀、問題與對策

李亞青 黃子麗 馮嘉宏

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

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·醫(yī)療保障·

我國基本醫(yī)療保險財政補貼制度：現(xiàn)狀、問題與對策

李亞青*黃子麗 馮嘉宏

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險體系中，覆蓋近11億人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險均采取“政府補貼為主、個人繳費為輔”的籌資方式。本文對全國31個地區(qū)的醫(yī)保財政補貼制度現(xiàn)狀進行了分析，指出現(xiàn)行財政補貼政策存在缺乏長效機制、政府間責(zé)任分?jǐn)偛幻?、公平性問題突出和投入績效低下等問題，并提出了加快基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐、建立補貼標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)測算與動態(tài)調(diào)整機制、構(gòu)建合理的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制、提高財政補貼資金的績效、適當(dāng)增加個人的籌資責(zé)任等針對性的政策建議。

基本醫(yī)療保險; 財政補貼; 政府責(zé)任

短短十余年，我國建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下分別簡稱“職工醫(yī)?！?、“新農(nóng)合”和“居民醫(yī)?！?在內(nèi)的世界上最大的基本醫(yī)療保險體系，取得了舉世矚目的成就?；踞t(yī)療保險之所以得到快速推廣，主要是因為政府為其中的兩大制度——新農(nóng)合和居民醫(yī)保提供高比例財政補貼。2003年新農(nóng)合試點之初，中央和地方政府補貼標(biāo)準(zhǔn)為20元/人，個人繳費10元/人；2007年居民醫(yī)保開始試點，各級地方政府的補貼增加到40元/人，財政補貼占人均籌資的比重高達80%。近年來，財政補貼標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，財政補貼占比也始終保持在70%～80%。截至2015年，各級政府對兩大制度的補貼標(biāo)準(zhǔn)已提高至380元/人①。

新農(nóng)合和居民醫(yī)保分別覆蓋農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非就業(yè)群體。截至2014年底，兩大制度的覆蓋人口近11億，占全國總?cè)丝诘?0%。政府對兩大制度提供財政補貼，促進了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本醫(yī)療保險公平發(fā)展。現(xiàn)行制度通常是由中央定期出臺文件提出補貼的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，各級地方政府根據(jù)自身情況確定具體的補貼方案。在“先試點、再推廣”的原則指導(dǎo)下，現(xiàn)行政策帶有鮮明的“試錯式”特征，在基本醫(yī)療保險制度推行早期有其合理性，也取得了較好的效果。但是，從長遠來看，補貼制度現(xiàn)狀如何？地區(qū)之間存在哪些差異和主要問題？在實施十二年之后，有必要就這些問題進行研究和思考。近年來，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和基本醫(yī)療保險改革的推進，越來越多的學(xué)者關(guān)注這一問題并從不同的側(cè)面進行了研究，但大都是基于局部地區(qū)的分析。[1-3]本文通過對全國31個地區(qū)的醫(yī)保財政補貼制度進行全面梳理，對現(xiàn)狀和存在問題進行分析，為政府建立公平、可持續(xù)的醫(yī)保財政補貼制度提供建議。

1 基本醫(yī)療保險財政補貼現(xiàn)狀

1.1 全國總體情況

通過對全國各地城鄉(xiāng)醫(yī)保財政補貼制度的梳理，初步整理了我國醫(yī)保財政補貼制度的總體情況(表1)。可以看出，我國醫(yī)保財政補貼的人均絕對額逐年上升，2003—2005年政府每年對每位參保農(nóng)民補助20元，2014年提高至320元。從補貼占比來看，政府對兩大制度的補貼一直占據(jù)籌資的絕對主體地位。新農(nóng)合財政補貼占籌資的比重平均達70%～80%；居民醫(yī)保財政補貼占比稍低于新農(nóng)合，但是近年來占比平均也高達68.23%。2011年開始，政府補貼不再是“一刀切”式的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是區(qū)分中西部并提出指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上體現(xiàn)了地區(qū)差異。

從政府責(zé)任分?jǐn)偵峡?，全國層面對各籌資主體份額的規(guī)定并不詳細公開，通常只粗略規(guī)定中央和各級地方政府的財政補貼標(biāo)準(zhǔn)。中央與地方政府進行不同比例的分?jǐn)偅?008—2010年中央與地方政府間責(zé)任分?jǐn)偙壤秊?:1,2011年以后，中央財政補貼占比超過50%。對于地方政府所承擔(dān)的部分，由省級政府根據(jù)地區(qū)實際情況，確定省、市、縣、鎮(zhèn)各級財政的分?jǐn)傌?zé)任。

表1 2003—2014年基本醫(yī)療保險財政補貼和人均籌資情況

注：新農(nóng)合和居民醫(yī)保的人均籌資根據(jù)2003—2014年《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)以及人社部、財政部政策文件計算得出；“/”左右分別是中部和西部的補貼標(biāo)準(zhǔn)。*2015年3月5日，國務(wù)院總理李克強在作政府工作報告時表示，2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年320元提高到380元。

總體來看，考慮到地區(qū)差異，2011年以來，中央對較貧困的西部補貼更多；新農(nóng)合的政府補貼占比大于居民醫(yī)保的政府補貼占比。但是，近年來新農(nóng)合政府補貼占比有下降趨勢，居民醫(yī)保政府財政補貼占比增長不明顯。

2015年，各級財政對居民醫(yī)保的補助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例給予補助,對東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補助。[4]

1.2 地區(qū)差異分析

在中央提供的指導(dǎo)性補貼標(biāo)準(zhǔn)下，各省的補貼標(biāo)準(zhǔn)及各級地方政府的財政補貼責(zé)任分?jǐn)?，由各個省(自治區(qū)、直轄市)行使“自由裁量權(quán)”，即各地補貼方式根據(jù)各地區(qū)實際情況確定。通常的做法是，上級政府依賴行政壟斷權(quán)力，自上而下進行年度性、經(jīng)驗性的“逐級派發(fā)”，下級政府的補貼額不得低于上級“派發(fā)”標(biāo)準(zhǔn)[5]，因此，全國各地的補貼制度差異很大。有些地方是同一標(biāo)準(zhǔn)補貼，有些地方是分檔補貼，而分檔的方式又有所區(qū)別；補貼標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)人均籌資額和人均醫(yī)療支出兩個指標(biāo)確定。

1.2.1 不同地區(qū)的政府補貼水平差異

為了分析對比地區(qū)間的財政補貼水平差異，本文對全國31個地區(qū)近年的基本醫(yī)療保險財政補貼政策進行了全面梳理，考慮到篇幅限制，文中僅列出東、中、西部代表性省份的補貼制度(表2)。

對比分析發(fā)現(xiàn)，上海和北京的新農(nóng)合和居民醫(yī)保的補貼水平都遠高于其他東部省份。同時，東部省份之間以及西部省份之間的財政補貼水平差距甚遠。在西部地區(qū)，青海省的財政補貼水平較高，新疆、寧夏的補貼水平偏低，二者之間的差距正不斷縮小，特別是居民醫(yī)保的補貼水平；中部各省份之間政府補貼水平相差較小。

對于新農(nóng)合，僅個別東部省份的補貼水平高于中西部省份，如上海、北京。而大部分東部省份和中西部省份的補貼水平相當(dāng)；對于居民醫(yī)保，東部省份補貼水平大多高出中西部省份3～4倍。但中西部省份特別是西部省份，財政補貼水平有較大提高。如2013—2014年，新疆居民醫(yī)保各檔的財政補貼增長了2～16倍。

另外，從相對額(即不同省份政府補貼占比)來看，2013年，新農(nóng)合東部三省的政府補貼占比分別為80%、82.35%和83.33%，中部兩省均為82.35%，西部三省分別為82.86%、89.36%和61.08%。2014年，新農(nóng)合東部三省的政府補貼占比分別為78.67%、80%和82.93%，中部兩省均為80%，西部三省分別為85.42%、88.24%和73.65%。東、中、西部地區(qū)財政補貼基本都達到70%～80%。2013—2014年，部分東中部省份財政補貼占比下降，西部省份財政補貼占比呈上升趨勢。

表2 2013—2014年全國部分省份人均補貼水平

注：各地補貼標(biāo)準(zhǔn)由各地政府官網(wǎng)、人社部門、財政部門政策文件整理得出。上海地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費和籌資標(biāo)準(zhǔn)，“/”表示不同主體標(biāo)準(zhǔn)不同，從左到右依次表示：未成年人和在校學(xué)生/成年居民/其它居民。新疆地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費、政府補貼、籌資標(biāo)準(zhǔn)，“/”表示不同主體標(biāo)準(zhǔn)不同，從左到右依次表示：普通成年人/困難成年人/普通未成年人/困難未成年人/大學(xué)生。寧夏地區(qū)的個人繳費和政府補貼“/”表示分檔，從左到右依次表示：一檔/二檔/三檔。

1.2.2 不同地區(qū)的政府間責(zé)任分?jǐn)偛町?/p>

從全國范圍來看，無論是新農(nóng)合還是居民醫(yī)保，無論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū)，省級政府補貼都占主體地位。如2010年湖北省的省、市、縣政府分?jǐn)偙壤謩e是75%、15%和10%；2012年安徽省的省、市、縣政府分?jǐn)偙壤謩e是50%、33.33%和16.67%；2013年內(nèi)蒙古自治區(qū)的省、市、縣政府分?jǐn)偙壤謩e是46.51%、26.74%和26.74%。但在湖北東湖、廣西南寧、內(nèi)蒙古赤峰、新疆烏魯木齊等地區(qū)，縣級政府補貼負擔(dān)，其補貼比例等于或者大于市級政府。如2012年，湖北東湖的市、縣分?jǐn)偙壤謩e是23.32%和26.95%；內(nèi)蒙古赤峰市的市、縣分?jǐn)偙壤謩e是11.90%和18.10%；廣西南寧地區(qū)市、縣分?jǐn)偙壤謩e是13.04%和21.74%。

有些省份的省級或者市級政府還會根據(jù)發(fā)展程度不同做更加細致的責(zé)任劃分，在一定程度上體現(xiàn)了“橫向公平”，如海南與寧夏的省、市級補貼按地區(qū)劃分；內(nèi)蒙古的縣級補貼則以人口規(guī)模為標(biāo)準(zhǔn)，海南按經(jīng)濟發(fā)展程度劃分不同的標(biāo)準(zhǔn)。而安徽、甘肅、廣西安寧、廣東江門等地區(qū)，只是按省、市、縣三種標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，沒有更細致的劃分，忽略了地區(qū)之間的差距，可以說這是低層次的“一刀切”式的補貼。

2 現(xiàn)行財政補貼政策存在的主要問題

為迅速實現(xiàn)“制度全覆蓋”，政府對新農(nóng)合和居民醫(yī)保實行高比例補貼，帶有鮮明的“摸著石頭過河”的試錯式特征，在基本醫(yī)療保險制度推行早期有其必然性與合理性，在吸引群眾參保等方面也取得了較好的效果。近年來，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進，國家對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的關(guān)注力度越來越大，財政投入不斷增加，相關(guān)配套制度不斷完善。與此同時，現(xiàn)行補貼制度的弊端也逐步暴露出來，如財政補貼缺乏長效機制;各級政府責(zé)任分?jǐn)偛缓侠?；政府補貼地區(qū)、城鄉(xiāng)間失衡;政府投入績效低下等。這些問題的存在直接影響到醫(yī)保補貼制度的公平性和可持續(xù)性發(fā)展。

2.1 財政補貼標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整缺乏科學(xué)測算

在“先試點、再推廣”的發(fā)展路徑中，新農(nóng)合和居民醫(yī)保財政補貼標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整，通常由中央定期出臺指導(dǎo)性文件加以規(guī)定，存在明顯的短期性和政策隨意性[6]，缺乏長效機制和科學(xué)合理的測算機制。特別是近年來，為了縮小城鄉(xiāng)差距和制度差距，兩大制度的財政補貼標(biāo)準(zhǔn)頻頻向上調(diào)整。2003—2005年各級財政補貼保持20元/人，2008、2010年各調(diào)增40元，2011年大幅調(diào)增80元，2012—2014年各年調(diào)增額度又回到40元(圖1)。

由于財政補貼缺乏長效機制，也沒有可以參照的法律規(guī)范，導(dǎo)致制度調(diào)整存在隨意性和缺乏科學(xué)測算，不利于財政補貼制度的可持續(xù)性發(fā)展。

注：根據(jù)2003—2014年財政部門、人力資源和社會保障部門公布的文件整理圖1 2003—2014年新農(nóng)合和居民醫(yī)保財政補助和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況

2.2 政府間補貼責(zé)任分?jǐn)偛幻?/p>

按照現(xiàn)行政策，通常由中央政府確定當(dāng)年人均補貼和個人繳費的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，補貼責(zé)任則由中央和各級地方政府按1：1進行分?jǐn)?，但對于省級及以下各級政府如何分?jǐn)?，文件未能明確。全國層面對各主體籌資份額的規(guī)定并不詳細公開，且并未明確規(guī)定各級政府的責(zé)任分?jǐn)偙壤?，?dǎo)致各級政府責(zé)任邊界不清，籌資成本分?jǐn)偛缓侠怼Ｕg責(zé)任分?jǐn)偲毡椴扇　耙坏肚小?，沒有建立一種與下級財政支持能力相適應(yīng)的補貼制度，導(dǎo)致政府間的利益博弈和責(zé)任承擔(dān)的隨意性，威脅籌資穩(wěn)定性。

另一方面，部分地區(qū)的基層財政承擔(dān)了過重的補貼責(zé)任，如湖北東湖、廣西南寧、內(nèi)蒙古赤峰、新疆烏魯木齊等地區(qū)。以新疆烏魯木齊為例，該地區(qū)采用 “自上而下”的方法確定各級政府責(zé)任，即中央給地方劃分一個補貼額度，由各級地方政府自行確定分?jǐn)偙壤?。一般是省政府首先確定其支付額度，剩余的劃分給市政府，市財政再劃分給縣政府，以此類推。各級政府責(zé)任分?jǐn)倹]有明確的規(guī)定，政策存在一定的隨意性。以新疆烏魯木齊市新農(nóng)合籌資為例，2012年地方政府財政補貼為38.34%，省、市及以下政府補貼分別占14.62%和23.72%；2013年地方財政補貼為48.49%，省、市、縣級三級政府補貼分別占13.97%、10.41%和24.11%(表3)。

表3 烏魯木齊市新農(nóng)合財政補貼標(biāo)準(zhǔn)及占比(元/人，%)

注：數(shù)據(jù)來源于2012—2013年新疆烏魯木齊市政府文件

2.3 公平性問題突出

公平性問題，主要體現(xiàn)在財政補貼的地區(qū)失衡和城鄉(xiāng)失衡。財政補貼的地區(qū)失衡，“從富效應(yīng)”是最明顯的表現(xiàn)。有研究從中央財政補貼金額的角度提出，歷年來的人均補貼額都存在東部地區(qū)大于中部地區(qū)，中部地區(qū)又大于西部地區(qū)的情況，產(chǎn)生了“富人越富越有保障，窮人越窮越無保障”的尷尬局面。[2]本文引入“財政補貼依存度”(政府財政人均補貼和人均純收入之比)指標(biāo)，通過分析比較東、中、西地區(qū)幾個代表省份的這一指標(biāo)，來論證財政補貼地區(qū)間的失衡問題(表4)。

表4 2013年東、中、西部代表省份對財政補貼的依存度

注：(1)數(shù)據(jù)來源：《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒2013》；(2)天津市的數(shù)據(jù)實際上是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼額。該地區(qū)早在2010年就已經(jīng)將新農(nóng)合和居民醫(yī)保整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

可以看出，東部地區(qū)農(nóng)村居民人均純收入最高，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)最低。但因為財政補貼的“配套”性質(zhì)，盡管國家對西部地區(qū)的人均財政補貼高于中部地區(qū)，東部地區(qū)所獲得的人均財政補貼卻是最高的。從財政依存度指標(biāo)來看，東部地區(qū)小于中部地區(qū)，中部地區(qū)又小于西部地區(qū)?？梢姡截毨У牡貐^(qū)由于個人收入較低、醫(yī)保籌資渠道較少，財政補貼依存度越大，對財政補貼的依賴越大。然而，現(xiàn)行補貼制度并未充分考慮地區(qū)間的支付能力差異，人均財政補貼明顯出現(xiàn)向東部地區(qū)傾斜，說明財政補貼與城鄉(xiāng)居民的需求不一致，財政補貼存在地區(qū)間的失衡。

值得一提的是，即便在已劃分的東、中、西部地區(qū)內(nèi)部，各省份之間的經(jīng)濟水平差距明顯。傳統(tǒng)的“一刀切”式的定額補貼法會使財力較弱、農(nóng)業(yè)人口比重較高的地方政府承擔(dān)較重的籌資責(zé)任，有失公平性原則。

城鄉(xiāng)醫(yī)保間失衡，主要體現(xiàn)在部分地區(qū)新農(nóng)合與居民醫(yī)保間保障水平依然差距很大。近年來新農(nóng)合財政補貼占比達到70%～80%，居民醫(yī)保財政補貼占比70%左右。但是新農(nóng)合財政補貼占比有下降趨勢，居民醫(yī)保財政補貼占比幾乎變化不大。另外，據(jù)統(tǒng)計，我國城市人口利用2/3以上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而約占全國人口64%的農(nóng)村人口卻只利用了不到1/3的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[7]另外，相關(guān)研究也認(rèn)為財政在城鄉(xiāng)地區(qū)的醫(yī)療保障支出不平衡。[8]財政補貼在城鄉(xiāng)醫(yī)保間的失衡，造成醫(yī)療資源的閑置和供不應(yīng)求共存的局面，既不利于城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化，又不利于化解城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。

2.4 政府投入績效低下

盡管政府投入不斷增長，但是依然未能有效緩解“看病難，看病貴”的問題。第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，職工醫(yī)保住院實際補償比為63.2%，居民醫(yī)保實際補償比為49.3%，新農(nóng)合實際補償比最低，僅33.7%。[9]城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔(dān)還比較重。多年來，基本醫(yī)療保險過于依賴政府投入規(guī)模的擴大，而忽視績效評價和投入資源的有效配置，導(dǎo)致資金的使用效益不佳，政府補貼在無效率的高位運行[10]，各地醫(yī)療保障體系投入產(chǎn)出遠未處于最優(yōu)狀態(tài)，甚至還出現(xiàn)效率惡化的趨勢[11]。

因為醫(yī)療保險市場存在信息不對稱，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險等因素容易誘發(fā)醫(yī)療費用不合理上漲，從而對政府補貼和籌資水平提升的效果起到抵消作用。如果同時對政府投入缺乏監(jiān)管，將會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用和政府投入的“無效”。

3 政策建議

現(xiàn)行醫(yī)保財政補貼制度存在的各種問題，歸根結(jié)底源于城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)和醫(yī)保制度的“碎片化”。[12]應(yīng)在醫(yī)保制度本身得到改革完善的基礎(chǔ)上，進一步完善現(xiàn)行的補貼機制。

3.1 加快基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐

城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)帶來醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割和“碎片化”問題，無形中加大了醫(yī)保財政補貼制度的復(fù)雜性。一方面，新農(nóng)合和居民醫(yī)保兩大制度分別覆蓋城鄉(xiāng)不同群體，且分屬不同的部門管理，導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)補貼、缺乏公平等問題；另一方面，新農(nóng)合和居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次過低，目前還停留在市(縣、鎮(zhèn))級*以新農(nóng)合為例，2014年全國有2 489個縣(市、區(qū))為單位的統(tǒng)籌地區(qū)。。各統(tǒng)籌地區(qū)制度不同，保障水平差異很大，使補貼政策難以兼顧公平目標(biāo)。統(tǒng)籌層次過低，對補貼標(biāo)準(zhǔn)的確定和補貼責(zé)任的分?jǐn)傄苍斐闪瞬恍〉奶魬?zhàn)。因此，首先要加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，盡快建立起城鄉(xiāng)相對統(tǒng)一的制度框架；其次，在縮小城鄉(xiāng)制度差距的同時，逐步提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，由原來的市(縣、鎮(zhèn))級統(tǒng)籌逐步向更高級別的統(tǒng)籌過渡。

3.2 建立補貼標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)測算與動態(tài)調(diào)整機制

“摸著石頭過河”的醫(yī)保財政補貼制度已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)實狀況，財政補貼需要注重的是“頂層設(shè)計”，財政補貼需要的是制度化。一是建立財政補貼標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)測算機制，合理確定人均籌資水平。有必要在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下，將

影響人均籌資水平的主要因素，如生育率、死亡率、人口遷移率、醫(yī)療費用支出等，納入保險精算或相關(guān)定量分析框架，并立足于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的趨勢，通過設(shè)定適宜的財政補償比，確定財政補貼標(biāo)準(zhǔn)。二是構(gòu)建公平可持續(xù)的財政補貼動態(tài)調(diào)整機制，從制度上明確財政補貼標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整時機、頻率和幅度，并進行科學(xué)測算，定期公布，讓居民自發(fā)形成籌資水平的預(yù)期。這樣能提高居民對醫(yī)保制度的信心，調(diào)動其參保的積極性，又有利于基金的穩(wěn)定性。通過建立制度化、規(guī)范化及具有導(dǎo)向性的財政補貼標(biāo)準(zhǔn)確定與動態(tài)調(diào)整機制，推動醫(yī)療保險政府補貼的精算化、制度化與法制化，確保財政補貼的持續(xù)性和穩(wěn)定增長。

3.3 構(gòu)建合理的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制

政府間責(zé)任分?jǐn)偛缓侠?，?zé)任邊界不清晰是我國醫(yī)保財政補貼存在的一大問題。對此，建議立足于公平性和可持續(xù)性兩大原則，從制度上明確各級政府責(zé)任。只有將各級政府的補貼責(zé)任制度化、長效化，才能穩(wěn)定財政籌資來源和實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。中央和省級地方政府之間、各級地方政府之間的醫(yī)保財政補貼責(zé)任劃分要改變過去的“一刀切”模式。一是中央在確定中央和地方財政補貼時，要具體考慮到每個省的支付能力。根據(jù)每個省份的財政和居民人均收入、經(jīng)濟發(fā)展程度、醫(yī)療衛(wèi)生支出、農(nóng)民人口比重等指標(biāo)把省份分類，根據(jù)這些指標(biāo)建立具體的公式，能夠得出不同類別的省份對應(yīng)不同的中央補貼比例。二是每個省份在確定省、市、縣分?jǐn)偙壤龝r也要具體考慮到每個市、縣的財政支付能力和居民支付能力等，合理安排各個市、縣的分?jǐn)偙壤?。在此過程中，醫(yī)保財政補貼要適當(dāng)向新農(nóng)合和困難地區(qū)傾斜，實行財政補貼的差異化分配策略，緩解財政補貼的城鄉(xiāng)和地區(qū)失衡等問題。

3.4 提高財政補貼資金的績效

在基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋之后，未來在繼續(xù)強化“擴大投入”的同時，要更加重視“有效投入”問題。為此，需要加強績效預(yù)算管理，建立起有效的財政支持績效評價機制，及時發(fā)現(xiàn)和反饋問題，適時調(diào)整財政支持政策，促進財政投入資金的有效運用。加強基金管理，在現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)上提升醫(yī)保制度的保障效率，杜絕不必要的基金浪費或流失。為

此，應(yīng)進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制[13]，控制醫(yī)療費用的不合理增長。要改變“按服務(wù)項目付費”的付費方式，控制醫(yī)生道德風(fēng)險，以防止醫(yī)療費用的過快增長影響財政投入效果。另外，政府補貼要從制度設(shè)計等方面提高城鄉(xiāng)居民對醫(yī)保制度的滿意度。通過推進醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、即時報銷，推進與外地定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和醫(yī)療費用控制責(zé)任的合理分擔(dān)機制和激勵懲戒機制等途徑，穩(wěn)步提高參保居民待遇水平，緩解居民“看病難，看病貴”問題。

3.5 適當(dāng)增加個人的籌資責(zé)任

為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險提供高比例的財政補貼，這一舉措充分體現(xiàn)了政府對保障民生的重視，對醫(yī)保制度的快速推廣意義重大。但是，過高的補貼率弱化了個人應(yīng)承擔(dān)的籌資責(zé)任，按人頭實行定額補貼忽略了個人的經(jīng)濟承受能力差異。基本醫(yī)療保險是一種長期性的保障制度，需要從更長遠的視角來考慮可持續(xù)發(fā)展問題。我國是全球第一人口大國，截至2014年，我國60歲及以上老年人口超過2億人，占總?cè)藬?shù)比例高達15.5%[14]；慢性病老年人和空巢老年人口規(guī)模均已突破1億人大關(guān)，并且呈逐年增長趨勢[15]。在“未富先老”和快速老齡化趨勢下，政府財政在養(yǎng)老、醫(yī)療等民生領(lǐng)域正面臨巨大壓力和挑戰(zhàn)。本文對我國醫(yī)療保險財政補貼在未來相當(dāng)長一段時間的可持續(xù)性問題進行了定量評估，盡管得出了肯定的結(jié)論，但考慮到老齡化帶來的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，未來仍有必要適當(dāng)增加個人的籌資責(zé)任，并進一步強化以支付能力為依據(jù)的差別補貼原則。[16]

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[13] 三部門開展基本醫(yī)療保險付費總額控制(人社部發(fā)[2012]70號)[Z]. 2012.

[14] 國家統(tǒng)計局. 2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. (2015-02-26) [2015-05-20]. http://www.stats.gov. cn/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html

[15] 社會科學(xué)院. 我國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》藍皮書[EB/OL]. (2013-02-27) [2015-05-20]. http://www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341.jhtml

[16] 李亞青. 社會醫(yī)療保險財政補貼增長及可持續(xù)性研究——以醫(yī)保制度整合為背景[J]. 公共管理學(xué)報, 2015(1): 70-83.

(編輯 薛云)

Financial subsidies for China’s social health insurance: Current situation, problems and solutions

LIYa-qing,HUANGZi-li,FENGJia-hong

FinanceDepartment,GuangdongUniversityofFinance&Economics,GuangzhouGuangdong510320,China

Two systems which covered nearly 1.1 billion people in China’s social health insurance, namely the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) and the Urban Residents’ Health Insurance System (URHIS), have been depended mainly on government support with high percentage of premium subsidies. This paper deals with the current situation and probes into the main subsidy policy problems by making an overall analysis on the policies of 31 cross-country provinces , and in result points out four problems including the long-term mechanism shortage, indistinct responsibility between governments at different levels, the equity deficiency and the subsidies inefficiency. Finally, the paper concludes with enlightening some corresponding policies and suggestions.

Basic health insurance; Financial subsidies; Governmental responsibility

廣東大學(xué)生科技創(chuàng)新培育專項資金重點項目

李亞青，女(1975年—)，博士，講師，主要研究方向為醫(yī)療保障。E-mail:liyaqing@gdufe.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.001

2015-05-04

2015-06-10