慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并骨軟骨損傷術后中期隨訪報告*

江 東 胡躍林 焦 晨 郭秦煒 謝 興 陳臨新 高士基

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

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·臨床論著·

慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并骨軟骨損傷術后中期隨訪報告*

江 東 胡躍林**焦 晨 郭秦煒 謝 興 陳臨新 高士基①

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

目的 探討慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術后2～4年臨床效果。 方法 2010年8月～2012年3月，38例慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并軟骨損傷患者在我所行踝關節(jié)鏡檢、軟骨修復或清理、外側副韌帶止點重建術，男20例，女18例，年齡(31.7±10.6)歲。隨訪并分析術前和術后疼痛VAS評分、AOFAS評分、Tegner評分、踝關節(jié)穩(wěn)定性及關節(jié)活動度等。 結果 隨訪時間28～45個月，(36.6±4.3)月，AOFAS評分優(yōu)27例，良8例，中3例，優(yōu)良率91.2%。與術前相比，末次隨訪時VAS評分[中位數(shù)4.0(0～7) vs. 0(0～7)，Z=-4.210，P=0.000]、AOFAS評分[74.0(30～92) vs. 95.0(52～100)，Z=-5.203，P=0.000]及Tegner評分[4.0(1～8) vs 5.0(1～8)，Z=-2.631，P=0.009]均明顯改善。術后再次扭傷11例(28.9%)。術后關節(jié)活動度受限9例(23.7%)。 結論 慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術后2～4年臨床效果良好，疼痛和關節(jié)功能明顯改善，但易出現(xiàn)關節(jié)活動度受限。

慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)； 骨軟骨損傷； 關節(jié)鏡

踝關節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，其中約85%為外側副韌帶損傷[1]。大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的保守治療可以痊愈，但有少數(shù)患者在后期仍有反復扭傷、不穩(wěn)、慢性疼痛等癥狀，需要手術治療恢復其穩(wěn)定性。手術修復或重建外踝韌帶取得了良好的療效[2～4]。然而，慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)的患者有時合并關節(jié)骨軟骨損傷[5]，術中需要通過關節(jié)鏡進行探查，清理或修復損傷軟骨，并采用不同的康復方案。本研究通過2～4年的隨訪，評估慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術后中期療效，并探討與之相關的手術、康復等問題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：踝關節(jié)受傷3個月以上且術前3個月內(nèi)未再次扭傷；有慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)癥狀(疼痛、腫脹、反復扭傷等)；雙下肢其他關節(jié)無明顯外傷和手術史；術前踝關節(jié)前抽屜試驗和(或)內(nèi)翻應力試驗陽性；MRI明確診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂，同時合并關節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷；同一術者；2010年8月～2012年3月在我所行踝關節(jié)鏡檢，軟骨清理或微骨折、外側副韌帶止點重建術。

符合納入標準的共44例，隨訪到38例。男20例，女18例。年齡14～54歲，(31.7±10.6)歲。21例第一次扭傷為運動意外傷，其他17例為走路或下樓梯時意外扭傷。14例因運動較少僅有關節(jié)腫脹疼痛，其他患者生活或運動中有踝關節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。24例術前有反復踝關節(jié)扭傷病史，其他患者術前僅有一次明顯的扭傷。受傷至手術時間4～360個月，(68±79)月。術前踝關節(jié)前抽屜試驗、內(nèi)翻應力試驗陽性。MRI診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂，合并關節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷。

1.2 手術方法

1.2.1 關節(jié)鏡手術 患者仰臥位，作常規(guī)踝關節(jié)前內(nèi)和前外入路。探查顯示距骨內(nèi)側骨軟骨損傷30例，外側骨軟骨損傷5例，內(nèi)外側均損傷2例，距骨內(nèi)側骨軟骨損傷合并脛骨面骨軟骨損傷1例。Outerbridge Ⅱ～Ⅲ度損傷13例，用刨刀清理平整。Outerbridge Ⅳ度損傷25例中，14例損傷直徑<1.2 cm且軟骨下骨未發(fā)生囊變，首先去除剝脫的軟骨或骨軟骨片，再修整骨床邊緣，之后進行微骨折處理，微骨折打孔需間隔3 mm，打孔深度3 mm；11例損傷面積較大或軟骨下骨有明顯囊變，僅修整軟骨邊緣，并清理囊變組織，不做微骨折處理。13例有脛骨或距骨骨贅增生，其中9例行骨贅切除，4例行游離體取出。

1.2.2 踝外側副韌帶修復手術 均采用外踝前下方弧行切口3～5 cm。依次切開各層，切開皮下脂肪時勿傷腓腸神經(jīng)小分支和腓淺神經(jīng)分支。充分暴露腓骨遠端及距腓前韌帶，牽開腓骨長短肌腱以暴露跟腓韌帶，分別評估距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷情況，如果外形增厚、增粗或迂曲即為損傷。用止血鉗探查其張力，如果外形尚好但張力明顯下降也視為松弛。此時做前抽屜試驗和(或)內(nèi)翻應力試驗呈陽性，用止血鉗拉緊韌帶后關節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，則可以認為韌帶質(zhì)地和強度較好，治療后可保證效果。單純距腓前韌帶損傷14例，單純跟腓韌帶損傷1例，兩者合并損傷23例。采用解剖修復外踝韌帶的方法(改良Karlson手術)[3,4]，將距腓前韌帶和跟腓韌帶殘余組織于腓骨遠端的止點處(并帶有腓骨的骨膜)從腓骨上游離，在腓骨尖前方跟腓韌帶止點處用直徑1.8 mm鉆頭鉆骨孔深5 mm，腓骨前緣距腓前韌帶止點處間隔5 mm鉆相同骨孔2個，并制作骨槽，骨孔內(nèi)均置入一枚直徑1.8 mm Mini-GⅡ帶線錨釘(強生，美國)，用錨釘自帶的縫線分別縫合跟腓韌帶斷端和距腓前韌帶斷端，在踝關節(jié)背伸外翻位打結，完成止點重建。然后重疊縫合伸肌支持帶以加固距腓前韌帶。術后用棉花墊加壓包扎，石膏前后托固定于踝關節(jié)背伸外翻位。

1.3 術后康復

石膏固定，每天活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習；術后2周開始每日拆除石膏進行踝關節(jié)持續(xù)被動活動(CPM)和踝關節(jié)最大角度練習，同時避免內(nèi)翻內(nèi)旋動作；術后3周完全拆除石膏后佩戴硬質(zhì)護踝至術后6～8周，之后拄拐部分負重行走，并增加踝關節(jié)主動活動；術后3個月完全負重，6～8個月參加劇烈運動。

1.4 觀察指標

術前和術后隨訪時進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)評分[6]、Tegner評分[7]、術后再次扭傷情況、踝關節(jié)穩(wěn)定性(再次扭傷的例數(shù))和關節(jié)活動度(range of motion，ROM)檢查等。AOFAS評分90～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74為中，50分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

隨訪28～45個月，(36.6±4.3)月，其中18例>36個月。結果見表1，與術前相比，術后疼痛明顯減輕(VAS評分明顯下降)，關節(jié)功能明顯改善(AOFAS評分明顯提高)，AOFAS評分優(yōu)27例，良8例，中3例，優(yōu)良率為91.2%。Tgener評分顯示，術后平均運動強度有所提高，術前和術后Tegner評分有顯著性差異。術后再次扭傷11例(28.9%)，其中6例發(fā)生1次，5例再扭傷≥2次。術后關節(jié)活動度受限9例(23.7%)，其中6例跖屈受限5°～10°，4例背伸受限0°～5°，5例內(nèi)翻受限0°～5°。

表1 術前及術后評分對比[n=38，中位數(shù)(最小值～最大值)]

3 討論

研究[2～4]表明，手術修復或重建外側副韌帶對矯正慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)都取得了良好的療效。其中，解剖修復具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后康復快等優(yōu)點，而且術后并發(fā)癥較少[4]。本研究中，患者術后疼痛、不穩(wěn)明顯改善，因此，對于仍有韌帶組織殘余的慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者，采用改良Karlson手術進行外側副韌帶的解剖修復是一種簡便、實用且有效的方法。

隨著磁共振和關節(jié)鏡技術的發(fā)展，人們越來越重視對軟骨損傷的診斷和處理。慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)常常合并骨軟骨損傷[5]，生物力學研究[8]表明，與健側相比，外踝韌帶損傷后的距骨軟骨峰應力明顯增加，峰應力發(fā)生的位置向前向內(nèi)側移位。這也就解釋了大多數(shù)外踝韌帶損傷的患者合并的軟骨損傷發(fā)生在距骨頂部的前內(nèi)側。本研究中絕大多數(shù)(81.6%，31例)軟骨損傷發(fā)生在距骨內(nèi)側，與Golditz等[9]的研究相似。Cha等[10]的研究表明，術前磁共振診斷慢性踝關節(jié)不穩(wěn)韌帶及軟骨損傷有很高的特異性和陽性預測值，但敏感性較低，對于有癥狀但MRI正常的患者還需要關節(jié)鏡探查，才能更加準確地判斷和處理。同時，損傷時間越長，軟骨損傷越重，還可能留下術后持續(xù)性的疼痛[9]，因此對于慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)的患者需要盡早治療。術前需要借助MRI評估軟骨及韌帶損傷情況，術中需要采用關節(jié)鏡仔細探查，根據(jù)軟骨損傷的情況進行相應的處理。

關于軟骨損傷對于慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)術后效果的影響，存在不同的觀點。有學者指出，關節(jié)內(nèi)軟骨損傷是預測手術效果的重要因素，存在軟骨損傷的患者術后AOFAS評分及評分的改善度均明顯低于無軟骨損傷的患者[11]。Choi等[12]認為，存在軟骨損傷的患者術后不滿意度會更高。然而，F(xiàn)erkel等[13]提出軟骨損傷不會影響韌帶修復的效果。Nery等[14]對38例患者行9.8年隨訪，結果提示合并Ⅳ度軟骨損傷做微骨折的患者與沒有軟骨損傷的患者相比，臨床效果沒有明顯差異。本研究的結果表明，合并軟骨損傷的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的患者術后有將近1/4出現(xiàn)了關節(jié)活動度受限。盡管患者術后2周即開始CPM活動，但由于受傷時間較長，包括軟骨損傷、游離體、骨贅等病變較多，增加手術操作和術后關節(jié)內(nèi)出血，因而導致這些患者術后更易出現(xiàn)關節(jié)粘連。這也提示我們需要更加重視術后對合并軟骨損傷的患者康復的指導和監(jiān)督，減少關節(jié)粘連的出現(xiàn)。此外，11例(28.9%)術后出現(xiàn)再次扭傷，雖然僅有5例有慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，而且再扭傷與患者肌肉力量、活動方式、本體感覺等多種因素有關，但再扭傷的比例還是偏高。這可能與患者術后的早期CPM訓練影響了韌帶修復有關。軟骨修復術后的活動和韌帶修復術后的固定本身就是康復中的一對矛盾，長期的經(jīng)驗表明，本研究采取的康復方案基本權衡了兩者術后的需要，但還要在實踐中進一步優(yōu)化方案，同時需要根據(jù)患者的損傷情況制定個性化的康復方案。

需要指出的是，本研究為回顧性研究，而且例數(shù)較少，隨訪時間較短，未來還需要進一步擴大例數(shù)，設計前瞻性隨機對照研究。

總之，采用關節(jié)鏡探查、軟骨修復或清理結合外踝韌帶解剖修復是治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)合并軟骨損傷的有效方法，患者術后2～4年臨床效果良好，關節(jié)功能明顯改善，但容易出現(xiàn)關節(jié)活動度受限，需要特別重視術前評估和術后康復。

1 毛賓堯.踝關節(jié)外側不穩(wěn)與韌帶損傷.中國醫(yī)刊,2012,47(1):8-11.

2 馬 驍，胡躍林.手術治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)106例.中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2011,5(1)：15-19.

3 孫 健，蔡鄭東，朱裕昌，等.改良Karlsson術治療踝關節(jié)外側副韌帶損傷伴慢性踝關節(jié)不穩(wěn)癥療效分析.中國運動醫(yī)學雜志，2014,33(6)：510-513.

4 焦 晨,胡躍林,郭秦煒，等.不同方法修復踝關節(jié)外側副韌帶慢性損傷的穩(wěn)定性評價.中國組織工程研究,2013,17(13):2358-2367.

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9 Golditz T,Steib S,Pfeifer K,et al.Functional ankle instability as a risk factor for osteoarthritis:using T2-mapping to analyze early cartilage degeneration in the ankle joint of young athletes.Osteoarthritis Cartilage,2014,22(10):1377-1385.

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13 Ferkel RD,Chams RN.Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long-term results.Foot Ankle Int,2007,28(1):24-31.

14 Nery C,Raduan F,Del Buono A,et al.Arthroscopic-assisted Brostr?m-Gould for chronic ankle instability:a long-term follow-up.Am J Sports Med,2011,39(11):2381-2388.

(修回日期：2015-05-03)

(責任編輯：王惠群)

Postoperative Mid-term Outcomes of Chronic Lateral Ankle Instability Combined with Osteochondral Lesions

JiangDong,HuYuelin,JiaoChen,etal.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:HuYuelin,E-mail:sportshyl@sina.com

Objective To investigate the postoperative 2-4 year clinical outcomes of the chronic lateral ankle instability combined with chondral lesions. Methods The study was performed with 38 patients with chronic lateral instability combined with chondral lesions. Those patients underwent arthroscopic cartilage repair or debridement and insertion site reconstruction of the lateral ankle ligament from August 2010 to March 2012. There were 20 males and 18 females, with a mean age of (31.7±10.6) years old. The preoperative and postoperative VAS scores, AOFAS scores, Tegner scores, ankle stability, and the range of motion (ROM) were followed up and compared. Results The follow-up duration was 28-45 (36.6±4.3) months. The median postoperative VAS scores [4.0 (0-7) vs. 0 (0-7),Z=-4.210,P=0.000], AOFAS scores [74.0 (30-92) vs. 95.0 (52-100),Z=-5.203,P=0.000], and Tegner scores [4.0 (1-8) vs. 5.0 (1-8),Z=-2.631,P=0.009] were significantly improved from the preoperative levels. The ratio of recurrence and the ROM restriction were 28.9% (11/38) and 23.7% (9/38), respectively. Conclusion The postoperative mid-term outcomes are good in patients with chronic ankle instability combined with chondral lesions, with pain relieved and the joint function improved obviously. However, the ROM restriction is common.

Chronic lateral ankle instability; Osteochondral lesion; Arthroscopy

國家自然科學基金(31200725)

R681.8

A

1009-6604(2015)08-0673-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.001

2014-12-12)

** 通訊作者，E-mail：sportshyl@sina.com

① (鄭州市骨科醫(yī)院運動創(chuàng)傷關節(jié)鏡外科，鄭州 450052)