急癥胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪研究

陶文雅，王 晨

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，并具有非常高的死亡率[1]。 大多數(shù)胃癌患者臨床表現(xiàn)呈慢性過(guò)程，但有少數(shù)患者以上消大出血、胃穿孔或急性幽門(mén)梗阻等急性并發(fā)癥起病就診，尤其是基層醫(yī)療單位，胃癌急癥就診的比例較高[2]。 有研究證實(shí)，胃癌急癥影響術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情判斷和操作，并且術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率均高于非急癥起病者[3]，但是有關(guān)急癥起病的胃癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道非常少。 因此，本研究旨在觀察急癥起病對(duì)胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為探討更合理的臨床決策提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2005 年1 月～2013 年1月至我院診治的胃癌患者共348 例，其中8 例術(shù)后死于圍手術(shù)期并發(fā)癥，22 例無(wú)法聯(lián)系排除在外，因此，納入分析者共318 例，其中男性192 例，女性126 例；年齡38～79（61.1±15.7）歲。

1.2 研究方法 本研究為回顧性隨訪研究。 通過(guò)查閱病歷獲得患者的臨床和病理學(xué)資料， 包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)形式（急癥或非急癥）、腫瘤部位、Bormann 分型、分化程度、腫瘤分期和治療方法（分為根治性手術(shù)和其他姑息性治療）。

隨訪以電話隨訪為主，輔以住院、門(mén)診隨訪。 本研究起點(diǎn)事件為入院治療， 終點(diǎn)事件為因胃癌死亡。隨訪截止日期為2013 年1 月。對(duì)于搬遷的患者利用身份證號(hào)碼通過(guò)派出所查找新地址和聯(lián)系方式；或通過(guò)聯(lián)系家屬間接找到患者；部分死亡患者經(jīng)由派出所通過(guò)身份證查找死亡居民檔案庫(kù)，確認(rèn)死亡時(shí)間及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，連續(xù)變量用±s 表示， 分類變量用絕對(duì)數(shù)和構(gòu)成比表示。 兩獨(dú)立樣本之間的比較采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，生存率計(jì)算應(yīng)用Kaplan-Meier 法，兩條生存曲線之間的比較采用log-rank 檢驗(yàn)。 所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者分組 318 例病例中，53 例 （16.7%）急癥起?。卑Y組），包括31 例幽門(mén)梗阻，2 例胃穿孔和20 例上消大出血；男性38 例，女性15 例；年齡（62.8±16.1）歲。 其余265 例（83.3%）無(wú)急癥表現(xiàn)（非急癥組）， 男性154 例， 女性111 例， 年齡 （60.8±15.5）歲。

2.2 兩組臨床病理特點(diǎn)比較 急癥組Ⅳ期患者和姑息性治療者比例高于非急癥組，余指標(biāo)無(wú)明顯差異。 見(jiàn)表1。

2.3 生存率分析

2.3.1 總體生存率比較 總生存時(shí)間為2～96 個(gè)月，中位數(shù)為20.5 個(gè)月。 8 例死于其他疾病如心肌梗死、外傷等，與胃癌無(wú)關(guān)；235 例死于胃癌復(fù)發(fā)，75例生存。Kaplan-Meier 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5年的生存率分別為62.5%、26.8%、14.8%，非急癥組分別為74.9%、38.7%、16.6%，兩條生存曲線之間具有顯著差異（χ2=4.072，P ＜0.05，圖1）。

2.3.2 調(diào)整腫瘤分期后的生存率比較 急癥組Ⅳ期患者較多， 為了排除分期不同對(duì)生存率的影響，將兩組Ⅳ期患者共81 例去除后， 再次比較兩組的生存率。 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為76.9%、40.4%、24.2%， 非急癥組分別為77.1%、44.4%、22.0%， 兩條生存曲線之間無(wú)顯著差異（χ2=0.452，P ＜0.05，圖2）。

2.3.3 調(diào)整治療方法后的生存率比較 急癥組姑息性治療方法較多，為了排除治療方法對(duì)生存率的影響，將兩組姑息性治療的患者共69 例去除后，再次比較兩組的生存率。分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為75.2%、34.2%、19.0%， 非急癥組分別為76.8%、43.7%、20.0%，兩條生存曲線之間無(wú)顯著差異（χ2=0.948，P ＜0.05，圖3）。

表1 兩組一般臨床病理特點(diǎn)比較

圖1 兩組總體生存曲線比較

圖2 調(diào)整分期后的生存曲線比較

圖3 調(diào)整治療方法后的生存曲線比較

3 討論

早期胃癌常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)， 隨著病變進(jìn)展，瘤體增大、出血，逐漸影響到胃功能或全身狀態(tài)，從而出現(xiàn)不同程度的癥狀。 因此，胃癌臨床表現(xiàn)多呈慢性過(guò)程， 但仍有部分患者以急性并發(fā)癥起病就診。 國(guó)內(nèi)有關(guān)胃癌急癥的研究多局限于手術(shù)方式和圍手術(shù)期恢復(fù)情況，并且樣本量少，或無(wú)非急癥組作為對(duì)照[4-5]，而有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究是國(guó)內(nèi)較早探討急癥起病對(duì)胃癌患者長(zhǎng)期預(yù)后影響的研究，并且樣本量較大，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)果較為準(zhǔn)確可信，對(duì)于臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義。

研究表明，胃癌的急癥表現(xiàn)與腫瘤分期較高相關(guān)[6]，本研究發(fā)現(xiàn)急癥組Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組，進(jìn)一步證實(shí)前面的觀點(diǎn)。 這從病理學(xué)的角度不難解釋，因?yàn)楫?dāng)分期較早時(shí)，腫瘤體積通常較小、浸潤(rùn)深度較淺，因此多不會(huì)導(dǎo)致幽門(mén)梗阻，也較少累及漿膜層導(dǎo)致穿孔或侵蝕大血管引起大出血。 由于腫瘤分期較晚，并且急癥起病者無(wú)足夠時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者一般情況較差，通常也會(huì)影響手術(shù)范圍，最終必然會(huì)影響手術(shù)根治情況。 在本研究中，急癥組根治手術(shù)比例較低，也進(jìn)一步闡釋了這個(gè)問(wèn)題。

本研究的重要結(jié)果是，急癥起病的胃癌患者預(yù)后較差，其生存率要低于非急癥起病者。 這雖然可能與急癥狀態(tài)下機(jī)體功能惡化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差等因素有關(guān)，但更可能的是與病理分期較高、根治性手術(shù)較少有關(guān)。 因此，為了排除病理分期的影響，本研究去除了Ⅳ期患者，使兩組之間的病理分期具有可比性，在此基礎(chǔ)上再次比較了兩組的生存率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整病理分期后，兩組生存曲線無(wú)顯著差異，提示急癥組之所以生存率較低，較高的病理分期是一關(guān)鍵因素。 由于兩組間根治術(shù)比例也存在差異，因此，調(diào)整手術(shù)方式后再次分析發(fā)現(xiàn)兩組之間的生存率也無(wú)明顯差異，這進(jìn)一步證實(shí)急癥組較低的生存率與急癥本身無(wú)關(guān)，急癥表現(xiàn)并非一個(gè)獨(dú)立的判斷胃癌預(yù)后的因素。 因此，加強(qiáng)胃癌一級(jí)預(yù)防、早期診斷和治療仍是改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。

總之，本研究證實(shí)，急癥起病的胃癌患者生存率較低， 但是急癥本身并非影響預(yù)后的獨(dú)立因素，較高的病理分期和較低的根治性手術(shù)比例是急癥胃癌患者預(yù)后不良的主要原因。

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