膿毒血癥患者抗炎和促炎指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化在臨床病情評(píng)估中的意義＊

蘇明華，馮璇璘，鄧 磊，李 依，李俊英，陳友岱

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院／四川省人民醫(yī)院EICU，成都610072）

近20余年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類抗擊膿毒血癥尤其是嚴(yán)重膿毒血癥提供了有力的支持。2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”，2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”[1]，醫(yī)學(xué)界滿懷信心，然而10余年后的今天，面臨的仍然是膿毒血癥居高不下的死亡率（30%～70%）[2-3]。炎癥-抗炎癥因子平衡學(xué)說(shuō)認(rèn)為：膿毒血癥早期以致炎因子增加為主要免疫學(xué)特征，并由此產(chǎn)生不同程度的臨床炎性反應(yīng)[4]，主要致炎因子包括：白細(xì)胞介素（IL）-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-8、IL-12。伴隨機(jī)體炎性反應(yīng)的為抗炎性反應(yīng)，抗炎因子如：IL-4、IL-10、IL-13及前列腺素E2，理論上能降低機(jī)體炎性反應(yīng)，從而達(dá)到炎癥程度的自我調(diào)節(jié)和控制。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本院EICU內(nèi)收治的膿毒血癥患者診斷明確后第1、3、5、7天血清樣本中IL-1、TNF-α、IL-4、IL-10濃度，評(píng)估其在膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)價(jià)中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2011年收住本院EICU的膿毒血癥患者43例，其中男25例，女18例，平均年齡（53.5±17.9）歲；入住時(shí)合并器官功能不全的嚴(yán)重膿毒血癥患者28例，器官功能正常膿毒血癥患者15例；住院存活27例，死亡16例，根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。排除糖尿病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后或使用免疫抑制劑者。排除診斷明確后1周內(nèi)死亡患者。

1.2 膿毒血癥納入標(biāo)準(zhǔn)[5]血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或存在明確的感染部位[經(jīng)血液、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、尿、痰培養(yǎng)陽(yáng)性和（或）CT、胸片確定感染部位]；同時(shí)合并全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議對(duì)SIRS定義修正后新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎性反應(yīng)，并且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征：體溫大于38℃或小于36℃；心率大于每分鐘90次；呼吸頻率大于每分鐘20次，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mm Hg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109／L或小于4×109／L，或未成熟粒細(xì)胞大于0.10]。嚴(yán)重膿毒血癥即膿毒血癥合并1個(gè)或1個(gè)以上器官功能不全或衰竭，并且排除慢性疾病導(dǎo)致的器官功能障礙。

表1 兩組促炎、抗炎指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組促炎、抗炎指標(biāo)比較（±s）

組別 n TNF-α（ng／L）IL-1（ng／L）IL-4（ng／L）IL-10（ng／L）APACHEⅡ（分）27第1天 128.2±29.7 88.3±22.1 62.1±17.3 41.1±13.1 21.3±6.9第3天 133.1±39.2 168.9±48.7 78.9±21.3 53.6±17.4 16.1±4.7第5天 96.9±23.4 126.2±31.5 101.7±31.1 69.7±19.3 12.5±4.8第7天 63.7±19.8 69.2±19.3 75.5±19.9 45.2±13.3 11.6±4.1死亡組 16第1天 165.1±31.1 161.2±45.7 66.9±19.2 55.4±16.9 25.1±6.7第3天 178.7±46.3 228.4±58.3 121.9±36.6 101.2±27.7 27.2±7.5第5天 154.9±40.2 181.2±48.3 189.1±44.4 110.3±30.9 31.6±8.7第7天 123.1±31.5 138.2±39.1 132.3±35.4 105.5±25.存活組8 31.7±8.5

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 采集診斷明確后第1、3、5、7天清晨血清樣本，常溫靜置30min后，離心機(jī)4 000r／min離心8～10min，取上層血清樣本并在-20℃保存?zhèn)溆?。?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血常?guī)、肝腎功能和生命體征，同時(shí)動(dòng)態(tài)記錄患者入住后急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）。采用欣博盛生物科技有限公司提供ELISA試劑盒，雙抗體夾心ELISA法測(cè)定TNF-α、IL-1、IL-4、IL-10血清濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)采用±s表示，組內(nèi)比較使用單因素方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組TNF-α、IL-1均呈早期上升，病程進(jìn)展第3日達(dá)到峰值水平，之后第5、7日呈逐漸下降，在相同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)死亡組指標(biāo)均顯著高于存活組（P＜0.05）。兩組IL-4均在第5天達(dá)到峰值水平后下降，在相同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)死亡組指標(biāo)均顯著高于存活組（P＜0.05）。存活組IL-10在第5天達(dá)到峰值水平后下降；死亡組IL-10水平呈現(xiàn)逐漸升高，并維持高位，第3、5、7天IL-10血清濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存活組APACHEⅡ呈顯著下降趨勢(shì)，而死亡組則呈上升趨勢(shì)并維持高評(píng)分值；兩組第1天評(píng)分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但死亡組APACHEⅡ分值仍明顯高于存活組。見(jiàn)表1。

3 討論

膿毒血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染、大面積燒傷、休克等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情加重合并器官功能不全為嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒性休克，往往導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，臨床定義為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），是膿毒血癥患者的主要死亡原因，也是重癥醫(yī)學(xué)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

貫穿在SIRS-膿毒血癥-嚴(yán)重膿毒血癥-MODS病理生理過(guò)程中的主要臨床特征為炎性反應(yīng)。早在20世紀(jì)80年代膿毒血癥的研究已表明這種機(jī)體的炎性反應(yīng)不單一由細(xì)菌及其毒素所致，而由脂多糖等誘導(dǎo)而產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)、促炎因子的瀑布樣釋放更為關(guān)鍵[6-8]。主要促炎因子包括：TNF-α、IFN、IL-1、IL-8、IL-12、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4。TNF-α是感染及創(chuàng)傷后最早釋放并且最關(guān)鍵的促炎因子，其具有顯著的全身作用。TNF-α的核心作用是在炎性反應(yīng)中激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)IL-1、IL-6、前列腺素等的分泌，由此激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)[9]。而IL-1協(xié)同TNF-α啟動(dòng)膿毒血癥的炎性反應(yīng)，并在其發(fā)展過(guò)程中起放大作用，即所謂的免疫炎癥瀑布反應(yīng)。炎癥時(shí)細(xì)胞因子還激活PMN和巨噬細(xì)胞中的iNOS釋放NO，影響血流動(dòng)力學(xué)，參與膿毒血癥的發(fā)展過(guò)程。參與抗炎反應(yīng)的介質(zhì)主要包括：IL-4、IL-10、IL-13、IL-1rα、TGF-β等[10]。IL-4主要由肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞系統(tǒng)成熟的Th2細(xì)胞分泌。IL-4驅(qū)動(dòng)Th2細(xì)胞響應(yīng)，介導(dǎo)肥大細(xì)胞的聚集和活化，通過(guò)刺激B細(xì)胞分化為IgE分泌細(xì)胞來(lái)刺激IgE抗體的產(chǎn)生。IL-4具有顯著地抑制發(fā)炎性細(xì)胞因子表達(dá)和釋放的作用。它能夠屏蔽或者抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，包括：IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白（MIP）-1α；IL-10主要是由CD4＋Th2、單核細(xì)胞、B-細(xì)胞合成的，IL-10抑制單核／巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、粒細(xì)胞集落刺激因子、MIP-1α和MIP-2α。IL-10抑制主要組織相容性抗原Ⅱ分子在細(xì)胞表面表達(dá)B7輔助分子，以及抑制LPS識(shí)別信號(hào)分子CD14。它還抑制嗜中性粒細(xì)胞核自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子。IL-10抑制核因子κB（NF-κB）在LPS刺激以后的轉(zhuǎn)移，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子前體的mRNA的降解。除此之外，IL-10還可以衰減TNF受體在細(xì)胞表面的表達(dá)，促進(jìn)TNF受體的脫落[11]。

有學(xué)者的SIRS與代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）平衡失控理論認(rèn)為：感染與非感染因子作用局部細(xì)胞可產(chǎn)生促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)，當(dāng)這兩種介質(zhì)泛濫入血可導(dǎo)致SIRS與CARS，當(dāng)SIRS為主即炎性反應(yīng)在人體發(fā)揮主體作用時(shí)，出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡、凝血功能紊亂和多器官功能障礙[12]；當(dāng)CARS占據(jù)主導(dǎo)時(shí)，免疫功能全面抑制，對(duì)感染易患性增加；而當(dāng)CARS與SIRS并存時(shí)，如彼此間作用相互加強(qiáng)，則最終形成對(duì)機(jī)體損傷更強(qiáng)的免疫失衡現(xiàn)象，產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制，即混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，促炎介質(zhì)TNF-α、IL-1在膿毒血癥早期迅速升高并達(dá)到峰值，并且死亡組高于存活組，提示TNF-α、IL-1升高程度與患者病情嚴(yán)重度有關(guān)；臨床綜合監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、器官功能等指?biāo)計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分值，死亡組在疾病病程中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而存活組則逐漸下降?？寡捉橘|(zhì)IL-4、IL-10上升并達(dá)峰時(shí)間較促炎介質(zhì)遲滯，可能是炎癥介質(zhì)升高后機(jī)體產(chǎn)生繼發(fā)反應(yīng)，二者存在前因后果關(guān)系，與文獻(xiàn)[14-15]研究發(fā)現(xiàn)一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)死亡組IL-10在第3、5、7天3個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)均維持較高水平，且相互比較無(wú)顯著差異，提示無(wú)明顯血清濃度升降趨勢(shì)，考慮與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，持續(xù)較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度的抗炎反應(yīng)，即產(chǎn)生MARS，導(dǎo)致更強(qiáng)的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制，機(jī)體處于“免疫麻痹”狀態(tài)，并由此導(dǎo)致患者死亡，作者認(rèn)為這是死亡組與存活組患者有明顯異常之處。

炎癥-抗炎平衡在臨床工作中難以量化，理論上二者接近平衡狀態(tài)能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較小的損傷，并取得理想的臨床治療效果，但實(shí)際上機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子眾多，生物學(xué)特性復(fù)雜，很難從單個(gè)或者數(shù)個(gè)介質(zhì)水平監(jiān)測(cè)而全面評(píng)價(jià)患者炎癥-免疫功能狀態(tài)，輕易使用免疫增強(qiáng)或免疫抑制劑均可能導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。

TNF-α、IL-1、IL-4、IL-10等炎癥、抗炎指標(biāo)血清水平對(duì)病情嚴(yán)重程度有提示意義，對(duì)預(yù)后評(píng)判也有較好的臨床價(jià)值。本研究監(jiān)測(cè)臨床病例數(shù)量有限，且多為來(lái)源于院外的急危重癥患者，尚需在監(jiān)測(cè)數(shù)量、時(shí)間點(diǎn)、病員來(lái)源范圍做進(jìn)一步改良和優(yōu)化。

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