46例顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血與圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究＊

鄧健平，劉 科，方 波，張清濤，熊學(xué)華

（1.重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 400010；3.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 629000）

手術(shù)后顱骨缺損在臨床中廣泛存在，顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)。臨床上?？梢婏B骨修補(bǔ)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道[1-3]，顱骨修補(bǔ)術(shù)后出血是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其往往在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，且發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命，是較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)3.25%，應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理[4]。目前已有關(guān)于預(yù)防顱骨修補(bǔ)術(shù)后出血的相關(guān)研究[5]，但大多只是提出了一些可能的危險(xiǎn)因素，而未針對(duì)其與術(shù)后出血的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究通過回顧性分析較大樣本的顱骨修補(bǔ)病例，探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血與相關(guān)的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的關(guān)系，以期尋找出對(duì)術(shù)后出血有明顯相關(guān)性的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集三家醫(yī)院神經(jīng)外科于2007～2013年進(jìn)行的顱骨修補(bǔ)病例共872例，其中男564例，女308例；年齡16～82歲，平均45.6歲。顱骨缺損范圍直徑均大于3cm。顱骨缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)738例，雙側(cè)134例。分別為額顳部、顳頂部、額顳頂部、顳枕部、顳頂枕部、頂枕部，單純額、顳、頂部等。手術(shù)時(shí)機(jī)：1～3個(gè)月213例，＞3～6個(gè)月567例，＞6個(gè)月92例。

1.2 圍術(shù)期管理與手術(shù)過程 術(shù)前使用改善血管痙攣、活血化淤類藥物者502例?；颊哂懈哐獕簞?dòng)脈硬化性腦出血、腦淀粉樣變、腦梗死基礎(chǔ)疾病者102例。合并腦積水同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)者184例。修補(bǔ)材料的選擇：普通鈦網(wǎng)240例，計(jì)算機(jī)數(shù)字化預(yù)塑形鈦網(wǎng)632例。采用顱骨修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，分離顳肌與硬腦膜將鈦網(wǎng)置于顳肌下者602例，鈦網(wǎng)直接置于顳肌外者270例。術(shù)中出現(xiàn)分破硬腦膜者82例。術(shù)中將鈦網(wǎng)下組織以細(xì)針線懸吊于鈦網(wǎng)上者790例。放皮下引流管接負(fù)壓引流球者567例。同期行腦室腹腔分流術(shù)的，選擇普通抗虹吸管者103例，選擇可調(diào)壓分流管者81例。麻醉復(fù)蘇過程中出現(xiàn)煩躁及血壓波動(dòng)者41例，術(shù)后患者依從性不夠，早期起床者109例。

1.3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)的圍術(shù)期因素 目前關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血可能的圍術(shù)期因素國(guó)內(nèi)外已有較多的討論[6]，結(jié)合本研究的病例情況目前可歸納為：A開顱術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)；B術(shù)前使用血管活性藥物；C有高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血、腦淀粉樣變、腦梗死基礎(chǔ)疾??；D同期行腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)過度引流；E明顯腦萎縮或骨窗過于塌陷；F術(shù)中懸吊問題（包含未懸吊、硬腦膜與鈦網(wǎng)的間隙過大無(wú)法懸吊或強(qiáng)行懸吊、懸吊損傷）；G術(shù)中止血不徹底（顳肌、頭皮、硬膜等處滲血）；H麻醉過淺或復(fù)蘇過程中出現(xiàn)煩躁及血壓波動(dòng)；I未放置皮下引流管且未進(jìn)行加壓包扎；J術(shù)后早期起床、坐位；K術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水及補(bǔ)液量不夠（＜2 000mL／24h），影響腦復(fù)張。病例收集時(shí)注意全面統(tǒng)計(jì)每個(gè)病例是否具備或具備幾個(gè)上述危險(xiǎn)因素。

1.4 術(shù)后顱內(nèi)出血的監(jiān)測(cè)方法 所有病例在術(shù)后72h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT以明確有無(wú)顱內(nèi)出血。對(duì)于本研究有意義的顱內(nèi)出血，要求至少具備以下1項(xiàng)指標(biāo)：（1）硬膜下、腦內(nèi)出血量大于或等于15mL，或硬膜外出血量大于或等于10mL；（2）顱內(nèi)出血有明確的占位效應(yīng)，如中線移位、腦室受壓等；（3）出血部位位于深部腦組織，如顳葉深面、Ⅲ腦室前份、腦干及環(huán)池周圍等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行多元線性回歸分析，在上述可疑的危險(xiǎn)因素中，檢驗(yàn)各危險(xiǎn)因素的顯著性水平。從而判斷其與發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的關(guān)系是否具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，挑選出對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后出血具有顯著影響意義的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血例數(shù)與各危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)頻次，見表1。對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血具有顯著影響的因素有術(shù)中懸吊問題、術(shù)中止血不徹底、同期行腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)過度引流異常，其顯著性水平分別為10.32、25.05、7.33。

表1 顱內(nèi)出血例數(shù)與各危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)頻次

3 討論

在顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見的手術(shù)并發(fā)癥中[7]，顱內(nèi)出血作為一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生原因目前已有較多學(xué)者進(jìn)行了討論，提出了一些可能的危險(xiǎn)因素，而未針對(duì)其與術(shù)后出血的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

通過本研究的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為下列危險(xiǎn)因素與顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血有明顯的相關(guān)性，應(yīng)當(dāng)予以避免。（1）關(guān)于懸吊問題：①因?yàn)轱B骨修補(bǔ)材料為異體金屬材料，術(shù)后難以在短時(shí)間內(nèi)與顱內(nèi)各解剖層次貼合緊密，有一潛在的死腔，應(yīng)當(dāng)將鈦網(wǎng)下組織（尤其是在前期已做硬膜修補(bǔ)的情況下）以絲線懸吊于修補(bǔ)材料上，如未進(jìn)行懸吊，則鈦網(wǎng)下死腔不能消除，將不可避免的出現(xiàn)滲血、滲液，如果合并腦組織塌陷明顯，則死腔更大，滲血滲液將積聚占據(jù)死腔而形成團(tuán)塊狀出血。②懸吊時(shí)應(yīng)避免損傷鈦網(wǎng)下腦組織，尤其應(yīng)當(dāng)保護(hù)皮層動(dòng)脈。③如鈦網(wǎng)下與腦膜層間歇過大，亦不宜強(qiáng)行懸吊以免過度牽拉損傷橋靜脈[5]。無(wú)論是皮層動(dòng)脈或是橋靜脈損傷，此時(shí)因鈦網(wǎng)已固定在顱骨上，處理困難，甚至可能需要在術(shù)中取開本已固定的修補(bǔ)材料進(jìn)行處理，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，如處理不妥善，術(shù)后必然出現(xiàn)相應(yīng)部位的顱內(nèi)出血。本組病例中在術(shù)后出血的46例中有多達(dá)39例具備上述因素，統(tǒng)計(jì)分析顯示具有很明顯的相關(guān)性，應(yīng)當(dāng)引起重視。（2）顱骨修補(bǔ)術(shù)為同一部位的再次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)有變化，伴隨術(shù)區(qū)有較多的新生血管，手術(shù)中的止血過程同樣不宜疏忽[5]，尤其是顳肌的緩慢滲血、頭皮及硬膜的新生小動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)妥善止血處理。（3）合并有腦積水同期行腦室腹腔分流手術(shù)的病例，應(yīng)當(dāng)盡量選擇可調(diào)壓分流管[8]，避免出現(xiàn)因過度引流而致皮層塌陷形成鈦網(wǎng)與硬膜、皮層的較大空腔導(dǎo)致積血積液或者直接牽拉損傷腦皮層血管、橋靜脈等引起術(shù)后出血[5，9]。

在本研究所統(tǒng)計(jì)的其他危險(xiǎn)因素中，修補(bǔ)時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)[10]，術(shù)前使用血管活性藥物，或者未及時(shí)停用；高血壓性腦出血、腦淀粉樣變、腦梗死等基礎(chǔ)疾病[11]；麻醉過淺或復(fù)蘇過程中的煩躁及血壓波動(dòng)；未放置皮下引流管且同時(shí)未進(jìn)行術(shù)區(qū)加壓包扎[5]；術(shù)后早期起床和坐位腦血流情況的改變[12]；術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水不夠等均有引起顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的病理基礎(chǔ)，也應(yīng)給予一定的重視。

綜合本研究的結(jié)果，上述各危險(xiǎn)因素都有可能引起顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血，但術(shù)中懸吊問題（包含未懸吊、硬腦膜與鈦網(wǎng)的間隙過大無(wú)法懸吊或強(qiáng)行懸吊、懸吊損傷）、術(shù)中止血不徹底、同期行腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)過度引流是顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的顯著影響因素。在圍術(shù)期盡量注意上述3點(diǎn)因素可以有效地減少顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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