A型肉毒毒素肌注聯(lián)合功能訓(xùn)練治療痙攣型腦癱效果觀(guān)察

譚紅香，徐開(kāi)壽，何璐，麥堅(jiān)凝，鄭韻，李金玲(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州510260)

A型肉毒毒素肌注聯(lián)合功能訓(xùn)練治療痙攣型腦癱效果觀(guān)察

譚紅香，徐開(kāi)壽，何璐，麥堅(jiān)凝，鄭韻，李金玲(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州510260)

摘要：目的探討A型肉毒毒素(BTX-A)肌注聯(lián)合功能訓(xùn)練治療痙攣型腦癱的效果。方法痙攣性腦癱患兒100例，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組各50例。兩組均行功能訓(xùn)練，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上肌注BTX-A。分別于治療2周及3、6個(gè)月評(píng)價(jià)療效，采用修訂的Ashworth痙攣評(píng)定量表(Ashworth評(píng)分)評(píng)定痙攣程度，采用兒童改良巴氏指數(shù)量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力(ADL評(píng)分)。結(jié)果治療2周及3、6個(gè)月兩組Ashworth評(píng)分及ADL評(píng)分均較治療前改善；觀(guān)察組治療后各時(shí)點(diǎn)Ashworth評(píng)分均低于對(duì)照組，治療3、6個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 BTX-A肌注聯(lián)合功能訓(xùn)練可顯著改善痙攣型腦癱患兒痙攣程度，提高日常生活活動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞：A型肉毒毒素；痙攣型腦癱；日常生活能力

小兒腦癱60%～70%為痙攣型[1]，患兒肌張力增高導(dǎo)致姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙。A型肉毒毒素(BTX-A)通過(guò)作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛性麻痹，可快速緩解痙攣，縮短治療時(shí)間，且應(yīng)用較為安全[2]。2011年1月～2013年12月，我們采用BTX-A肌注聯(lián)合功能訓(xùn)練治療痙攣型腦癱患兒100例，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料痙攣型腦癱患兒100例，男70例，女30例，年齡6～14歲。均符合痙攣型腦癱的診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]；其中單側(cè)下肢癱瘓(偏癱)28例，雙下肢癱瘓(雙癱)72例；下肢痙攣肌群改良Ashworth量表評(píng)分Ⅱ級(jí)或以上；具備步行能力，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)為Ⅰ級(jí)57例，Ⅱ級(jí)43例。排除下肢接受過(guò)矯形外科手術(shù)者及正在使用抗痙攣藥物者。100例患兒隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組各50例，兩組一般資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均行功能訓(xùn)練，重點(diǎn)為大腿內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌的牽伸訓(xùn)練。針對(duì)不同粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙采用在Bobath法、Vojta療法等基礎(chǔ)上改進(jìn)的功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括直跪、半跪、站立架器材訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、上下臺(tái)階、蹲下站起及踏步器、平衡板、平衡木器材訓(xùn)練器材訓(xùn)練等，以及針對(duì)股四頭肌、臀大肌、脛前肌的漸進(jìn)抗阻力訓(xùn)練。每天1 h，每周5 d，連續(xù)治療6周后，指導(dǎo)家長(zhǎng)實(shí)施家庭訓(xùn)練，主要包括獨(dú)站、上下臺(tái)階和雙腿負(fù)重行走為主的肌力訓(xùn)練，同時(shí)配合牽伸痙攣肌群，2次/d，每次1 h。訓(xùn)練1周后佩戴AFO矯形器或KAFO矯形器進(jìn)行行走訓(xùn)練，連續(xù)訓(xùn)練3～6個(gè)月，在訓(xùn)練期間佩戴矯形器。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上予BTX-A肌注：在經(jīng)皮電刺激定位技術(shù)引導(dǎo)下[4]，注射位點(diǎn)為痙攣肌群的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)和亞運(yùn)動(dòng)點(diǎn)；注射劑量根據(jù)患兒體質(zhì)量、痙攣肌群體積、部位和程度而定，一次治療最大總量為10～16 U/kg，每位點(diǎn)注射最大量為10 U，注射液體0.2 mL。其中13例偏癱患兒接受注射的痙攣肌群包括大腿內(nèi)收肌2例，腘繩肌6例，小腿三頭肌13例；37例雙癱患兒注射點(diǎn)為大腿內(nèi)收肌10例,腘繩肌15例,小腿三頭肌35例。于注射后次日進(jìn)行功能訓(xùn)練，方法、內(nèi)容同對(duì)照組，要求患兒堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練并佩戴矯形器至注射后6個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)分別于治療2周、3、6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3.1痙攣程度評(píng)定采用修訂的Ashworth痙攣評(píng)定量表。0級(jí)無(wú)肌張力增加；Ⅰ級(jí)為肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)檢查之末突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)很小的阻力；Ⅰ+級(jí)為肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM檢查的后50%內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，繼續(xù)檢查時(shí)始終有較小阻力；Ⅱ級(jí)為肌張力明顯增加，通過(guò)ROM檢查的大部分時(shí)阻力均較明顯，但受累部分仍可較容易地移動(dòng)；Ⅲ級(jí)為肌張力嚴(yán)重增高，行ROM檢查有困難；Ⅳ級(jí)為僵直，受累部分不能屈伸。0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別計(jì)0、1、2、3、4、5分。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定采用兒童改良巴氏指數(shù)量表(Barthel Index)，75～100分為輕度障礙，50～74分為中度障礙，0～49分為重度障礙。

1.3.3藥物不良反應(yīng) 療程結(jié)束觀(guān)察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

治療2周、3、6個(gè)月后，兩組Ashworth評(píng)分及ADL評(píng)分均較治療前改善，觀(guān)察組各時(shí)點(diǎn)Ashworth評(píng)分低于對(duì)照組，治療3、6個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。觀(guān)察組3例注射BTX-A后出現(xiàn)發(fā)熱，8例出現(xiàn)肌肉酸痛，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。余患兒未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

組別nAshworth評(píng)分ADL評(píng)分觀(guān)察組50 治療前2.48±0.6857.40±7.58 治療2周1.40±0.73*#59.90±8.60* 治療3個(gè)月1.52±0.58*#69.10±9.02*# 治療6個(gè)月1.04±0.75*#81.10±8.16*#對(duì)照組50 治療前2.30±0.7457.50±7.84 治療2周2.16±0.79*58.80±7.18* 治療3個(gè)月2.02±0.82*63.70±7.61* 治療6個(gè)月1.40±0.90*70.50±7.30*

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與治療后同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，#P<0.05。

3討論

腦癱是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的最常見(jiàn)原因。痙攣型腦癱由于患兒肢體痙攣，常引起相關(guān)肌群過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致能量消耗增加，易于疲勞。痙攣的肌肉長(zhǎng)期過(guò)度收縮，肌肉體積、長(zhǎng)度與骨骼生長(zhǎng)不相匹配，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)軟組織攣縮和肌肉骨骼變形，嚴(yán)重影響患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力[5]。研究表明，肉毒毒素注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善痙攣型腦癱患兒的肢體攣縮，雖然會(huì)引起注射肌肉萎縮，但并不致運(yùn)動(dòng)功能受損，且由于周?chē)∪獾拇鷥斝苑蚀?，將提高其運(yùn)動(dòng)能力[6～8]。

BTX-A屬細(xì)菌外毒素，是一種大分子嗜神經(jīng)蛋白，其對(duì)運(yùn)動(dòng)終板上的細(xì)胞膜有高度親和性，注射后能迅速與局部運(yùn)動(dòng)終板的細(xì)胞膜結(jié)合，進(jìn)入胞質(zhì)，通過(guò)抑制乙酰膽堿的釋放阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮收縮偶聯(lián)，抑制肌肉收縮，引起肌肉松弛性麻痹，從而緩解肢體痙攣[9～11]。Hirsh等[12]采用BTX-A注射治療下肢痙攣型腦癱，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行能力均較對(duì)照組(采用單純功能訓(xùn)練)顯著改善，日常生活能力明顯提高[13]。

本研究?jī)山M治療后下肢肌群痙攣均有所緩解、ADL改善。觀(guān)察組治療后各時(shí)點(diǎn)肌肉痙攣改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；在A(yíng)DL方面，兩組治療2周后ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療3、6個(gè)月后觀(guān)察組高于對(duì)照組，說(shuō)明BTX-A肌注雖能有效緩解痙攣，但聯(lián)合功能訓(xùn)練更能有效提高患兒日常生活能力，效果優(yōu)于單行功能訓(xùn)練。

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(收稿日期：2014-09-01)

基金項(xiàng)目：廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技一般引導(dǎo)項(xiàng)目(20131A011067)。

中圖分類(lèi)號(hào)：R742.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0070-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.028