術(shù)前預(yù)康復(fù)對前交叉韌帶重建手術(shù)患者的影響

馮 靖,黃冬冬,陳偉杰,劉 剛

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament, ACL)損傷是常見的運(yùn)動損傷,ACL撕裂發(fā)病率約為1/3 000[1],目前治療前交叉韌帶斷裂最有效方法是在關(guān)節(jié)鏡輔助下行韌帶重建[2-3]。ACL損傷好發(fā)于年輕、運(yùn)動活躍人群[4-5]?；颊呤軅笠壮霈F(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,消極情緒不利于治療和術(shù)后康復(fù)。并且韌帶損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會增加患者骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的發(fā)病率,ACL重建術(shù)能夠預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7],行重建術(shù)并配合康復(fù)治療的患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高于保守治療的患者,并且10年后OA發(fā)病率較低[8],說明及時進(jìn)行ACL重建手術(shù)并積極進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)治療有利于患者的遠(yuǎn)期健康。研究表明,在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,預(yù)康復(fù)可有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛,提高生活質(zhì)量[9-10];預(yù)康復(fù)護(hù)理措施能夠有效降低手術(shù)取消率、提高患者疾病知曉率、減少術(shù)后不良反應(yīng)、提高滿意度[11-12]。早期綜合康復(fù)訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分,降低疼痛評分[13]?？梢?規(guī)范全面的術(shù)前預(yù)康復(fù)有利于患者術(shù)后康復(fù),對于提高患者滿意度有重要意義[14]。為實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)、快速康復(fù)的目標(biāo),本研究將探討術(shù)前預(yù)康復(fù)對行前交叉韌帶重建術(shù)患者的影響,為臨床工作提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組招募于2021年1月-2021年10月就診于南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,臨床診斷為前交叉韌帶斷裂擬手術(shù)治療的患者59例,其中4例伴內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷,2例拒絕簽署知情同意書,1例有半月板修補(bǔ)術(shù)病史,最終52例參與本研究并完成全部實(shí)驗(yàn),將其按照入院順序排序后根據(jù)奇偶數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組患者入院后予術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù),對照組行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,所有患者均由運(yùn)動醫(yī)學(xué)科同一位醫(yī)生行前交叉韌帶重建術(shù),術(shù)后予相同的藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床及膝關(guān)節(jié)核磁檢查診斷為前交叉韌帶斷裂,伴或不伴半月板損傷,擬手術(shù)治療;(2)年齡在18～40歲男性;(3)受傷3個月內(nèi),自愿參加本研究;(4)既往雙膝關(guān)節(jié)無外傷、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往膝關(guān)節(jié)受傷史;(2)合并多韌帶損傷或其他系統(tǒng)疾病;(3)研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)定不適合參與本研究。本研究經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方案對照組患者入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,由護(hù)士為患者行健康宣教及常規(guī)術(shù)前宣教;手術(shù)醫(yī)師告知患者手術(shù)方式、風(fēng)險等內(nèi)容并簽署知情同意書;麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行麻醉評估。觀察組在此基礎(chǔ)上由研究者給予術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)。

術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)如下:(1)疼痛認(rèn)知教育,包括:①術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)周圍疼痛,伴大腿后方疼痛,可持續(xù)1周左右;②疼痛能引起全身反應(yīng),如心率加快,血壓升高;心理上出現(xiàn)失眠、焦慮、恐懼;③為緩解疼痛,需要患者正確認(rèn)識疼痛,配合醫(yī)護(hù)人員評估疼痛程度,及時合理用藥。(2)圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練動作教學(xué):①踝泵運(yùn)動,即踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動,伸屈各5 s為1次,術(shù)后早期每天300～500次,可每天5次,每次10 min;②股四頭肌等長收縮,肌肉繃緊和放松交替為1次,每天300～500次,可分多次進(jìn)行;③直腿抬高訓(xùn)練,注意訓(xùn)練時必須保持膝關(guān)節(jié)伸直,佩戴支具保護(hù),抬高至足跟離床15 cm,保持3～5 s,每天3～5次,每次10 min。(3)宣教術(shù)后康復(fù)治療方法:①疼痛腫脹,除踝泵運(yùn)動及鎮(zhèn)痛藥外,還可采取抬高患肢、冷療、肌效貼等方法;②股四頭肌萎縮,股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直抬腿訓(xùn)練,配合神經(jīng)肌肉電刺激,每天1～2次,每次20 min;③關(guān)節(jié)活動障礙,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動,配合持續(xù)被動運(yùn)動(Continuous passive motion,CPM)屈伸膝關(guān)節(jié),每天1～2次,每次20 min。

1.3效果評價分別于入院、術(shù)前、術(shù)后采用情緒評分量表、視覺模擬評分法(Visual Analogue Score,VAS)、數(shù)字化肌肉評估系統(tǒng)MyotonPRO對兩組患者進(jìn)行評估,評估內(nèi)容包括情緒變化、疼痛情況、肌肉狀態(tài)、腿圍,于出院時進(jìn)行滿意度評價。

1.3.1 情緒評分 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)對患者進(jìn)行焦慮、抑郁情緒評分[15-16],根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn),分?jǐn)?shù)越高,相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。計算術(shù)前干預(yù)前后情緒評分差值:SAS差值=SAS前-SAS后,SDS差值=SDS前-SDS后,SAS前和SAS后代表干預(yù)前后焦慮評分,SDS前和SDS后代表抑郁評分。

1.3.2 視覺模擬評分法(VAS) 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度,分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天、第3天、第7天多次評估患者平靜休息和康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛狀況。

1.3.3 肌肉張力和硬度評估 數(shù)字化肌肉評估系統(tǒng)MyotonPRO能夠非侵入性評估肌肉生物力學(xué)特性,包括振蕩頻率、剛度、彈性、粘彈性等[17],其中振蕩頻率(Oscillation Frequency,F)反映肌張力情況;剛度(Stiffness,S)反映肌肉硬度。研究表明股內(nèi)側(cè)肌與伸膝的肌力具有呈顯著相關(guān)性,并且股內(nèi)側(cè)肌更容易發(fā)生廢用性肌萎縮[18],因此選擇股內(nèi)側(cè)肌作為評估股四頭肌狀態(tài)的目標(biāo)肌肉。標(biāo)記測量位置,分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天和第7天測量股內(nèi)側(cè)肌在放松狀態(tài)下的肌張力和肌肉硬度,測量3次取平均值以減少誤差。計算雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌同一時間點(diǎn)肌張力和肌肉硬度的患健側(cè)比值:F比=F患/F健,S比=S患/S健,F患和F健分別代表患側(cè)和健側(cè)肌張力,S患和S健代表肌肉硬度。

1.3.4 腿圍變化評估 采用軟尺對患者腿圍(the girths of leg,G)進(jìn)行測量。觸診患者髕骨,標(biāo)記髕骨正中、髕上10 cm、髕下10 cm的位置,于術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天和第7天測量3個位置的腿圍,每個位置測3次取平均值以減少誤差。計算相同位置同一時間腿圍患健側(cè)差值:G差=G患-G健。G患和G健分別代表同一位置患側(cè)和健側(cè)的腿圍。

1.3.5 滿意度調(diào)查 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對患者本次就診進(jìn)行滿意度調(diào)查。問卷中包括對宣教人員的評價、宣教內(nèi)容的知曉率、就診整體滿意度等多方面問題。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 25.0對所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所得計量資料服從正態(tài)分布的以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受試者基線資料本研究52例患者全部完成研究計劃,兩組患者的平均年齡、受傷時間、宣教前情緒評分、術(shù)前疼痛情況均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 觀察組和對照組臨床基線特征的比較

2.2情緒評分術(shù)前干預(yù)后兩組的焦慮評分均較前降低(P<0.05),抑郁評分無顯著差異(P>0.05),見表2;比較兩組的SDS差值和SAS差值可以發(fā)現(xiàn),觀察組焦慮評分下降明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),抑郁評分的下降無顯著差異(P>0.05),見表3。

表2 干預(yù)前后觀察組和對照組患者焦慮(SAS)和抑郁(SDS)評分的比較

表3 觀察組和對照組宣教后焦慮(SDS)和抑郁(SAS)評分下降程度的比較

2.3視覺模擬評分法(VAS)評分表4顯示,術(shù)后第1、2、3、7天,比較康復(fù)訓(xùn)練時兩組患者的疼痛評分,觀察組明顯低于對照組(P<0.05);休息狀態(tài)下,術(shù)后第1天觀察組的疼痛評分亦明顯低于對照組(P<0.05),但隨著術(shù)后治療,兩組的疼痛評分不再有顯著差異(P> 0.05)。

表4 不同狀態(tài)下觀察組和對照組疼痛(VAS)評分隨時間的變化趨勢

2.4肌張力、硬度和腿圍變化的評估采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組肌張力、肌肉硬度和腿圍數(shù)據(jù),結(jié)果表明觀察組和對照組在不同時間點(diǎn)肌張力、肌肉硬度患健側(cè)比值以及腿圍差值對比無顯著差異(P> 0.05);采用秩和檢驗(yàn)及配對t檢驗(yàn)比較兩組組內(nèi)腿圍隨時間的變化,與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后1～3天膝關(guān)節(jié)周圍腿圍均顯著增加(P<0.05),見表5。

表5 觀察組和對照組股內(nèi)側(cè)肌肌張力、肌肉硬度患健側(cè)比值以及腿圍差值的比較

2.5滿意度評價 對比兩組患者滿意度可以發(fā)現(xiàn),觀察組明顯高于對照組(P<0.05),見表6。

表6 觀察組與對照組滿意度的比較

3 討論

擇期手術(shù)患者術(shù)前多數(shù)存在焦慮情緒,術(shù)后大部分患者焦慮情緒逐漸恢復(fù)正常[16]。而適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能有效減輕患者焦慮,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[19]。本研究結(jié)果表明,部分患者術(shù)前即存在輕度焦慮,干預(yù)后得到改善。與對照組相比,觀察組患者焦慮狀態(tài)改善更明顯,說明術(shù)前預(yù)康復(fù)有助于改善焦慮、增加患者信心,提示臨床工作應(yīng)重視患者心理狀態(tài),不以手術(shù)結(jié)束為終點(diǎn)。

骨科患者手術(shù)后疼痛強(qiáng)度大,持續(xù)時間長[20],可能引起或加重焦慮、抑郁情緒,消極情緒又會使人對疼痛刺激感覺亢進(jìn),影響患者預(yù)后[21]。疼痛認(rèn)知教育有利于改善患者負(fù)面情緒,提高患者舒適度和滿意度[22]。本研究中,通過對患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知教育及合理使用鎮(zhèn)痛藥物,明顯改善術(shù)后疼痛,有助于術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練。

前交叉韌帶損傷及重建手術(shù)會引起膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹,通過關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致神經(jīng)肌肉抑制,進(jìn)而導(dǎo)致肌肉萎縮和無力[23-24]。本課題組前期研究表明,前交叉韌帶重建術(shù)后早期懸吊訓(xùn)練,可提高患者下肢力量的對稱性和動態(tài)平衡能力[25]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后股四頭肌肌肉狀態(tài)對比無顯著差異,且兩組肌肉狀態(tài)隨時間的變化趨勢一致,可能與隨訪時間短有關(guān)。

腿圍變化可以評價肢體的腫脹程度。創(chuàng)傷與手術(shù)后機(jī)體通過炎癥反應(yīng)釋放炎癥因子、蛋白酶影響微循環(huán)導(dǎo)致肢體腫脹,術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練時局部血運(yùn)增加且靜脈回流不暢,可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍腫脹加重。研究中發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)處術(shù)后第1天較術(shù)前明顯腫脹,約在術(shù)后第3天達(dá)到峰值后逐漸緩解。

醫(yī)務(wù)人員提供的康復(fù)治療、督促是患者康復(fù)鍛煉過程中的重要支持[26]。研究發(fā)現(xiàn),觀察組滿意度評分明顯高于對照組,可以認(rèn)為術(shù)前預(yù)康復(fù)有利于加強(qiáng)患者對康復(fù)治療的理解,促使患者積極配合。術(shù)前預(yù)康復(fù)可以在健康宣教中更好地解除相關(guān)焦慮情緒,使患者感覺被理解,促進(jìn)共同決策,有利于建立融洽的醫(yī)患關(guān)系,提高患者滿意度[27-28]。

本研究還存在一定的局限性。首先,該研究只納入了一家醫(yī)院的52名男性受試者,樣本人群較局限。且評價指標(biāo)中情緒評估、疼痛評估及滿意度評估均為主觀評分,受患者主觀因素影響大,未來可以進(jìn)行多中心大樣本的臨床試驗(yàn)完善本研究。其次,隨訪時間短,且兩組患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練方案相同,提示術(shù)前干預(yù)可能不會明顯地影響患者的術(shù)后康復(fù)情況,后續(xù)研究中應(yīng)延長隨訪時間,評估患者遠(yuǎn)期的股四頭肌狀態(tài)、肌力,并對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

4 結(jié)論

對前交叉韌帶重建手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)更有利于改善患者情緒、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者滿意度、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。